宽QRS波群心动过速PPT课件

1、宽宽QRSQRS波群心动过速波群心动过速 鉴别诊断鉴别诊断 急诊科 宽宽QRSQRS心动过速的定义心动过速的定义 定义：定义：QRS宽度宽度120ms，频率，频率100bpm的心动过速的心动过速 心动过速束支阻滞形态：心动过速束支阻滞形态： lLBBB形态形态 指指QRS120ms, V1导联导联QRS终末以负终末以负 相波为主相波为主 lRBBB形态指形态指QRS120ms, V1导联导联QRS终末以负终末以负 相波为主相波为主 室内差异性传导（差传）室内差异性传导（差传） l是指室上性冲动暂时性的传导异常是指室上性冲动暂时性的传导异常 l功能性的、暂时的，不包括窦率时间歇性束支阻滞功能性的

2、、暂时的，不包括窦率时间歇性束支阻滞 宽宽QRSQRS心动过速的分类心动过速的分类 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴室上性心动过速伴 l室内差异性传导；室内差异性传导； l原有的束支阻滞；原有的束支阻滞； l经房室旁路前传经房室旁路前传 l（Kent束或束或Mahaim纤维）；纤维）； 非特异性非特异性QRS波增宽（低钾或药物波增宽（低钾或药物） 宽宽QRSQRS心动过速发生机制示意图心动过速发生机制示意图 窄窄QRS 宽宽QRS-BBB （差异性传导）（差异性传导） 宽宽QRS-预激预激 经经AP下传下传 宽宽QRS-室速室速 宽宽QRSQRS心动过速诊断的常见误区心动过速诊断的常

3、见误区 就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差 过多诊断过多诊断SVT伴差传伴差传 lAkhtar等报告等报告 医师在对宽医师在对宽QRS心动过速作心动过速作 出诊断时出诊断时VT诊断率仅为诊断率仅为32% lVT在所有宽在所有宽QRS心动过速中占心动过速中占80%以上以上 根据血流动力学情况作出臆测诊断根据血流动力学情况作出臆测诊断 病史的价值病史的价值 具有导向作用，是提供诊断线索具有导向作用，是提供诊断线索 最有价值的病史：合并最有价值的病史：合并MI、HF时高度提时高度提 示示VT lMI+宽宽QRS心动过

4、速心动过速VT的可能性大的可能性大 lMI在先，宽在先，宽QRS心动过速在后心动过速在后100%VT 病史愈长（病史愈长（3yrs)-SVT的可能性愈大，的可能性愈大， 但价值不大。但价值不大。 体检的重点体检的重点 寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征 l不规则的颈静脉不规则的颈静脉“大炮样大炮样a波波” lS1强弱不等强弱不等 l逐次心搏间的逐次心搏间的SBP不等（不等（10mmHg) 心电监测下行增加迷走神经张力的动作心电监测下行增加迷走神经张力的动作 l心动过速突然终止心动过速突然终止SVT? l降低心室率降低心室率-显露房扑显露房扑/房颤房颤 l显现显现VT的室房传导的室房传导 宽宽

5、QRSQRS心动过速的鉴别需注意心动过速的鉴别需注意 准确选择导联准确选择导联 l首先记录首先记录V1导联，如有可能则同时记录导联，如有可能则同时记录I或或V6导联导联 注意记录心动过速的起始和终止注意记录心动过速的起始和终止 注意心室波注意心室波 lQRS波的形态和图形是鉴别差传和波的形态和图形是鉴别差传和VT的重要依据的重要依据 颈动脉窦按压（颈动脉窦按压（CSM） 药物试验药物试验 VT发作时记录，显示心房率为发作时记录，显示心房率为77bpm，心室率，心室率 120bpm，VA分离分离 ECGECG的一般性分析的一般性分析 重点是寻找室房分离重点是寻找室房分离(VT时占时占6075%)

6、 l描记描记12导联心电图，特别是长条记录最易显导联心电图，特别是长条记录最易显 露露P波导联波导联(V1/下壁导联下壁导联)的心电图的心电图 l逆行逆行P波数量少于波数量少于QRS数量，数量，P：QRS1 lST-T形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离 l寻找心室夺获和室性融合波寻找心室夺获和室性融合波 l食管导联食管导联 心房和心室激动关系心房和心室激动关系 ECGECG长条记录有助于发现室房分离长条记录有助于发现室房分离 宽宽QRS心动过速出现室房分离一定是心动过速出现室房分离一定是VT VAVA呈呈2 2：1 1传导传导VTVT 室速不一定室房分离室速不一定室房分离 VAV

7、A分离的间接征象分离的间接征象ST-TST-T不规整不规整 食管导联食管导联 PEPE PEPE PEPE 食管导联显示食管导联显示VT时的室房分离时的室房分离 心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波 是诊断是诊断VT的可靠依据，仅见于的可靠依据，仅见于5%的的VT发作时，发作时， 一般见于频率较慢（一般见于频率较慢（120ms， l室性融合波：其形态介于室上性和室性之间室性融合波：其形态介于室上性和室性之间 的第三种形态，其前面可有的第三种形态，其前面可有P波，波，PR间期短，间期短， 多在多在0.100.16s，RR间期与附近的间期与附近的RR间期间期 大致相同。大致相同。 心室夺获和室

8、性融合波心室夺获和室性融合波 VT（E） 融合波（融合波（F） 夺获（夺获（C） ECGECG的一般性分析的一般性分析 心率：无价值心率：无价值 节律：价值不大，特别注意预激伴房颤节律：价值不大，特别注意预激伴房颤 QRS时限：时限：0.14s高度提示高度提示VT，但应注，但应注 意预激和原有束支阻滞意预激和原有束支阻滞 心电轴：左偏同时伴心电轴：左偏同时伴V6导联导联R/S30ms； lV1或或V2导联的导联的RS60ms; lV1或或V2导联的导联的S波降支出现切迹波降支出现切迹. lV6导联有导联有Q波，如波，如QS、Qr、qR； 牢记提示牢记提示VT诊断的诊断的V1或或V2的形态的形态

9、 l诊断诊断VT的敏感性为的敏感性为87%, 特异性为特异性为100% LBBBLBBB型宽型宽QRSQRS心动过速时提心动过速时提 示示VTVT的心电图特征的心电图特征 aVF QS LBBBLBBB型型VT VT RBBBRBBB型宽型宽QRSQRS心动过速心动过速 V1导联导联QRS主波向上主波向上 提示提示VT的心电图特征的心电图特征 l（1）QRS波呈单相（波呈单相（R）或双相波（）或双相波（qR、 RS或或QR） l（2）左兔耳征（）左兔耳征（RsR） l（3）V6导联导联rS或或QS，R/S1。 RBBBRBBB型宽型宽QRSQRS心动过速时提心动过速时提 示示VTVT的心电图特

10、征的心电图特征 aVF QS 左兔耳征左兔耳征 V1呈双向波呈双向波 尖塔型尖塔型V1（单相（单相R） -V1呈左兔耳征或双向波对于呈左兔耳征或双向波对于 VT诊断具有极高特异性诊断具有极高特异性 -单向波单向波V1+特征性特征性V6VT +V6呈呈QS型或型或R/S100ms？ 有房室分离？有房室分离？ V1.2和和V6符合符合VT图形特征？图形特征？ VT VT VT VT SVT伴差传伴差传 注：符合注：符合VT图形特征指图形特征指V1（V2）和）和 V6的的QRS波群具有倾向波群具有倾向VT诊断的表现诊断的表现 根据根据BrugadaBrugada流程图作出诊断：流程图作出诊断： 根据

11、根据BrugadaBrugada流程图作出诊断：流程图作出诊断： GriffthGriffth方法方法 在心动过速时，在心动过速时，QRS波是否符合典型的波是否符合典型的 左或右束支阻滞图形，如符合则为室上左或右束支阻滞图形，如符合则为室上 速伴差传。速伴差传。 如不符合则视如不符合则视aVF导联上导联上QRS波形态作波形态作 出鉴别：出鉴别： l如呈如呈RBBB型，型，aVF有有Q波或主波向下波或主波向下-VT l如呈如呈LBBB型，型，aVF呈呈QS或或qR型型-VT；而；而 RS型支持室上速型支持室上速 ECGECG的一般性分析的一般性分析 注意记录心动过速的发作和终止注意记录心动过速的

12、发作和终止 比较早搏与心动过速比较早搏与心动过速QRS波形态波形态 原有束支阻滞时原有束支阻滞时 心动过速的发作和终止心动过速的发作和终止 心动过速的发作：心动过速的发作： l以异位以异位P波开始，则无论其后的波开始，则无论其后的QRS波形态、时限波形态、时限 如何，均可诊断房性或交界区心动过速；如何，均可诊断房性或交界区心动过速； l以宽大畸形的以宽大畸形的QRS波开始，多为波开始，多为VT； 心动过速的终止：心动过速的终止： l刺激迷走神经能使心动过速终止，提示室上速；刺激迷走神经能使心动过速终止，提示室上速； l在心动过速终止后出现窦性心率减慢者，提示室上在心动过速终止后出现窦性心率减慢

13、者，提示室上 速；速； l心动过速发作时的第一个心动过速发作时的第一个QRS波与终止后室上性冲波与终止后室上性冲 动控制的动控制的QRS波相同为室上速。波相同为室上速。 宽宽QRSQRS波前的房性激动波前的房性激动 P波在心动过速前清晰可见，波在心动过速前清晰可见， 畸形畸形QRS波的起始向量与正常下传的心室波相同波的起始向量与正常下传的心室波相同 VTVT的起始和终止的起始和终止 早搏与心动过速早搏与心动过速QRSQRS波形态比较波形态比较 平时心电图有早搏平时心电图有早搏, 可作为辅助诊断方法。可作为辅助诊断方法。 l平时室早较多，室早的形态与心动过速形态平时室早较多，室早的形态与心动过速

14、形态 一致一致VT l平时为房早，且下传的平时为房早，且下传的QRS波也宽大畸形，波也宽大畸形， 并与心动过速形态一致并与心动过速形态一致SVT伴差传。伴差传。 比较比较QRS波群形态以波群形态以12导联心电图为准。导联心电图为准。 VTVT与经旁路前传的与经旁路前传的SVTSVT的鉴别的鉴别 Antunes提出提出3步除外经旁路前传步除外经旁路前传SVT的流程：的流程： l前提：已用前述前提：已用前述Brugada流程图排除流程图排除SVT伴伴 差传，拟诊差传，拟诊VT者者 l1. V4-V6的的QRS主波向下主波向下VT(表明心动过表明心动过 速的起源点在心尖部速的起源点在心尖部,而绝大多

15、数旁路的心而绝大多数旁路的心 室插入点在心底部室插入点在心底部) l2. V2-V6五个导联中任何一个出现五个导联中任何一个出现QR图形图形 VT l3. QRS波群多于波群多于P波波VT VT？SVT合并预合并预 激？激？ A：VT B：VT C：经旁路前传的：经旁路前传的 SVT 房颤合并预激综合征房颤合并预激综合征 特发性室速特发性室速 具有特征性心电图并且能通过具有特征性心电图并且能通过RFCA根根 治的室速，约占所以室速的治的室速，约占所以室速的10% QRS波形态有波形态有LBBB样和样和RBBB样样 根据室速起源部位和根据室速起源部位和QRS波形态分为右波形态分为右 室室IVT和

16、左室和左室IVT。 l右室右室 IVT多起源于右室流出道多起源于右室流出道(RVOT) l左室左室IVT多起源于左室间隔面多起源于左室间隔面 右室流出道的右室流出道的VTVT（RVOT-VTRVOT-VT） v LBBB形态，电轴正常或形态，电轴正常或 右偏，无电轴左偏；右偏，无电轴左偏； v II、III、aVF导联呈导联呈R波振波振 幅总和较大（幅总和较大（40mV）；）； v 在在aVL导联均呈导联均呈QS形态形态 v 不出现不出现QR形的波，但偶有形的波，但偶有 例外；例外； v V1V6R波逐渐增加波逐渐增加 左室间隔面的左室间隔面的VTVT（ILVTILVT） QRS形状是形状是R

17、BBB样样 的，伴以电轴左偏或的，伴以电轴左偏或 极度右偏；极度右偏； aVL导联呈现导联呈现R或或RS 形；形； V1V6的的S波逐渐加深波逐渐加深 通常位于左室间隔中通常位于左室间隔中 后部后部 LBBBLBBB形态的形态的IVTIVT与病理性与病理性VTVT的鉴别的鉴别 IVT MI后后VT ARVD 病例数病例数 ECG表现表现 额面额面QRS电轴电轴 左偏（左偏（-30180） 正常（正常（-30+90） 右偏（右偏（+90-180） aVL的的QRS形态形态 下壁导联下壁导联R波高度波高度 40mm 200bpm) M/56yrs DCM LVEF20% 宽宽QRSQRS心动过速鉴

18、别诊断方法心动过速鉴别诊断方法 粗略浏览粗略浏览ECG,观察有无观察有无VT的特征性图形的特征性图形 l胸前导联胸前导联QRS波是否具有同向性波是否具有同向性(正向同向性者需正向同向性者需 排除旁路前传的排除旁路前传的SVT l额面电轴是否极度右偏额面电轴是否极度右偏 l是否为起源于右室流出道或左室间隔面的是否为起源于右室流出道或左室间隔面的IVT l是否为房颤经旁路前传是否为房颤经旁路前传 仔细寻找室房分离的证据仔细寻找室房分离的证据 胸前导联有无胸前导联有无RS图形图形,并测量并测量RS间期是否间期是否 100ms 宽宽QRSQRS心动过速诊断的常见误区心动过速诊断的常见误区 就图论图，忽

19、略病史和体检就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差 过多诊断过多诊断SVT伴差传伴差传 lAkhtar等报告等报告 医师在对宽医师在对宽QRS心动过速作心动过速作 出诊断时出诊断时VT诊断率仅为诊断率仅为32% lVT在所有宽在所有宽QRS心动过速中占心动过速中占80%以上以上 根据血流动力学情况作出臆测诊断根据血流动力学情况作出臆测诊断 心房和心室激动关系心房和心室激动关系 ECGECG长条记录有助于发现室房分离长条记录有助于发现室房分离 宽宽QRS心动过速出现室房分离一定是心动过速出现室房分离一定是VT 心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波 VT（E） 融合波（融合波（F） 夺获（夺获（