工程建设质量事故快报表单

1、工程建设质量事故快报表单填报单位（盖章）：填报日期：年 月曰事故基本信息序号*事故发生时间*天气气候*事故发生地点福建省厦门市*发生地域类型计划单列市*发生区域类型*事故发生部位*事故类型一、事故简要经过：事故简要经过 原因初步分析二、事故原因初步分析：工程概况*工程名称*工程类别*工程专业工程规模 （平方米/延米）工程造价（万兀）*结构类型*形象进度*工程性质投资主体本工程第 几次事故承包形式开工日期计划竣工日期基本建设程序履行情况立项 用地许可证 规划许可证 召标投标施工图审查施工许可证质量监督 安全监督负责该工程质量安全生产监管单位*建设单位名称资质证书编号资质等级*勘察单位名称资质证书

2、编号资质等级*设计单位名称资质证书编号资质等级*监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监姓名及联系电 话注册证书编号资质等级施工总承包单位联系人：职务：联系电话：)*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号 :项目经理姓名级别安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地省市专业施工分包单位联系人：职务：联系电话：)*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全生产考核合格证编号项目经理姓名级别安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地省市劳务承包联系人：职务：联系

3、电话：)*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生 产许可证编号法定代表人安全生产考核合格证编号项目经理姓名级别安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地:省市事故人员伤亡情况*死亡人员数量（人）*重伤人员数量（人）总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况经济损失情况初步估计的 直接经济损 失（万元）备注：力的项目为第一次快 报必填项。工程建设质量事故快报上报表单填写说明1、序号：系统 根据已定 规则自动生成。2、事故发 生时间：24小时制，填写至分钟。3、天气

4、气候：填写事故发生当天的天气情况，如阴、晴、雨、雪、雾、 风。4、事故发 生地点：填写至事故 发生的具体地点，省（自治区、直辖市） 、 市（地区、州、盟）、县（市、区、镇）、乡（镇、街道）。5、发生地域 类型：直辖市（计划单列市）及省会城市、地级城市、县级 城市（含县城关镇）、村镇 （指村庄和集镇），用以了解事故发生地域的城市 或乡村类别。6、发生区域 类型：各类园区（高校园区、工业科技园区、经济 开发区）、 非园区，用以了解 发生事故的区域是否在各 类园区。7、事故类 型：按事故发生的第一 诱因填写。8、事故简 要经过及原因初步分析：要求能够叙述清楚事故 发生过程、 事故 发生后采取的措施及

5、事故控制情况，并初步分析事故 发生的主要原 因。9、工程名称：填写施工合同上的工程名称。10、工程类别：既有工程、在建工程、拆除工程。11、工程专业：房屋建筑工程、市政基础设施工程、其他工程。12工程规模：按工程的实际 情况或按施工合同中的建筑面 积或延米填写13工程造价：根据施工合同中的合同价款或 实际造价填写。14结构类型：混砖结构、混凝土结构、钢结构、其他。 15形象进度：施工准备、基础施工、主体结构、装饰装修、竣工。 16工程性质：住宅、公共建筑、厂房、其他，本项 主要指的是房屋建 筑工程。17投资主体：政府投资、企业投资（包括开发商投资、企事业单 位投 资自建房）、个人投资。18本工

6、程第几次事故：按本工程自开工以来，实际发生的事故起数 及事故 级别分别填写。19承包形式：总承包、专业分包、劳务分包。20开工日期：按实际开工日填写。21基本建设程序履行情况：基建建设程序包括立项、用地许 可证、规 划许可证、招标、投标、施工图审查、施工许 可证、质量监督、安全监 督， 按实际履行情况填 报。22负责该工程质量安全生 产监管单位：填写具体负责监 督管理该项 工程质量安全生 产工作的政府管理部 门或者监督管理机构。23建设单位名称、资质证书编 号和 资质等级：填写开发建设该工程 的有关单位名称，有房地产开发资质的填写资质证书编 号和资质等级。24勘察、设计监 理单位名称、资质证书

7、编 号和资质 等级：按建设行政 主管部门颁发 的资质证书上的名称、资质证书编 号和资质等级填写。25监理总监姓名和注册 证书编号：按人事部和建设部共同颁发的资 格证书上的姓名和 编号填写；如无上述资格证，可如实填写颁发证书 的单 位、证书名称和本人 编号。26施工总承包单位名称：按营业执照上的全称填写。27施工总承包单位资质等级：特级、总承包一 级、总承包二级、总 承 包三级。28施工总承包单位企业性质：国有（控股）业企、集体（控股）企业、其 他股份制企 业、民营 企业、其他。29施工总承包单位的资质证书编号：按建设行政主管部 门颁发的资 质证书编号填写。30施工总承包单位安全生产许可证编号：

8、按建设行政主管部 门颁发 的安全生 产许可证填写。31施工总承包单位法定代表人：按工商部 门颁发 的营业执 照上的法 定代表人的姓名填写。32项目经理姓名：按建设主管部门颁发的项目经理证书上的姓名填 写33施工总承包单位专职安全人 员姓名：按建设主管部门“三类人员” 考核合格 证上姓名填写。34、总承包单位的法定代表人、项 目经理和专职安全生 产监管人员的 安全生 产考核合格 证书编 号：按各级建设 行政主管部 门颁发 的三 类人员考 核合格 证编号填写。35施工总承包 单位本年度第几次事故：指本企 业在本年度共 发生事 故的起数按事故类别如：特别重大事故1、2、3、4起；重大事故1、2、3、

9、4起；较大事故1、2、3起；一般事故1、2、3起填写。36、施工总承包单位注册地：按工商部门颁发的营业执照上的注册地 填写至省、市。37 、专业施工分包单位和劳务承包单位的各项内容参照施工 总承包 单位的要求填报。38、事故人员伤 亡情况中，死亡人 员数量：按本次事故实际死亡人数 填写，受伤人员在30天内死亡的，按死亡事故 统计。施工人员人数：按死亡人员中属于企 业的施工人 员的人数填写；非施工人 员人数：与该项工程施工没有关系的其他人 员或虽有关系但 不是本企 业聘任的人 员。39事故人员伤亡情况中，重伤人员数量：按这次事故造成的 实际 重 伤人数填写，其他要求参照 41 条。40施工伤亡人员情况中：1）伤亡人 员工种：管理人员（包括项目经理、技术员、施工员、质量、 安全人 员及其他管理人 员等）、木工、瓦工、架子工、钢筋工、混凝土工、抹 灰工、机械工、电工、电焊工、管工、钳工、油漆工、防水工、通风工、吊 装工、搬运工、力工、勤杂工等。2）伤亡人 员用工形式：正式工、合同工、临时工。3）伤亡人员文化程度：小学及小学以下、初高中（中专 ）大专及大专以-7-4）伤亡人