腹腔镜胆囊切除手术临床路径

1、腹腔镜胆囊切除手术临床路径 一、腹腔镜胆囊切除手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性单纯性胆囊炎（发病48小时内）合并胆囊结石、胆囊息肉合并胆囊结石。 行腹腔镜胆囊切除术 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（上册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。 1.病史：急性胆囊炎主要表现为进油腻晚餐后右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐；慢性胆囊炎症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病近似。 2.体征：腹部

2、检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。 3.影像学检查：上腹部B超可见胆囊肿大、壁厚、内有强回声伴后方声影。腹部CT示胆囊肿大、壁厚、内有高密度影。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（上册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。 1.胆囊炎诊断明确。 慢性胆囊炎反复发作。2. 3.急性胆囊炎腹痛剧烈伴发热，需急诊手术。 （四）标准住院日为5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性单纯性胆囊炎（发病48小时内）合并胆囊结石、胆囊息肉合并胆囊结石。 2.如患有其他疾

3、病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.不合并胆总管炎伴发胆总管结石。 （六）术前准备1天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、血电解质、血糖； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； （6）上腹部B超、上腹部CT。 2.根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）； （2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要查上腹部MRI. 3.有相关疾病者必要时请相应科室(内科、麻醉科)会诊。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照抗菌药物临

4、床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。 2 （八）手术日为入院第2天。 1.麻醉方式：全麻气管插管。 2.手术方式：腹腔镜下胆囊切除术，如果术中遇有复杂情况（胆囊三角解剖困难）或意外情况（术中损伤胆囊动脉出血较多）则中转开腹胆囊切除术。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复3天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、肝功能。 2.术后处理： （1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行； （2）术后镇痛：根据患者耐受情况，一般不用； （3）酌情应用维生素、保肝药物和止血药物； （4）术后康复：术后第一天进流食及下床活动。 （十）出院标准。 1

5、.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无液化坏死。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：伤口感染、胆总管损伤、胆漏、胆汁性腹膜炎等造成住院日延长和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖 3 尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 4 腹腔镜胆囊切除术临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性单纯性胆囊炎（发病48小时内）合并胆囊结石、胆囊息肉合并胆囊结石。行腹腔

6、镜胆囊切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日5天 时住院住院天（手术日住院天（术后天询问病史及体格检全麻气管插管下行腹腔上级医师查房注意完成病历书后病情变胆囊切除开化验单及相关检查单，根据化验和相关检完成病历书术者完成手术记结果，对患者的手术风险进行评上级医师查房与术前评注意引流完成术后病主必要时请相关科室会上级医师查注意观察体根据病史、体检、平片CT/MR等，行术诊注意病情变嘱患者下床活讨论，确定手术方工注意引流完成术前准备与术前评完成术前小结、上级医师查房记录等病历书向患者及家属交代病情签署手术知情同意书、自费用品

7、协议书、输术后注意事同意向患者及家属交待病情及围手术期注意事长期医嘱长期医嘱长期医外科护理常麻醉后护理常全麻后护理常二级护胆囊切除术护理常胆囊切除术后护理常饮患者既往基础用一级护二级护临时医嘱明日饮进流血常规、尿常规、大便常留置尿伤口引流记凝血功抗生留置胃感染性疾病筛肝肾功能、电解质、血临时医嘱抗生重胸片、心电通保肝药CT/MRI超腹医拔除胃临时医嘱肺功能、超声心动（根据患者情况选择请相关科室会拔除尿心电血压、血氧监术前医嘱：常规准备明日在全麻气管插吸补液（根据情下补腹腔镜胆囊切除术前禁食其他特殊医抗生素皮配一次性导尿备入院宣教：介绍病房环境、设施和设定时观察患者病情变观察患者情入院护理评术后心理与生活护术后心理与生活护主观察患者病情变指导患者术后下床护心理和生活护工备皮等术前准提醒患者明晨禁水、禁 有，原因有，原因 有，原因病1.1.1.变2.2.2.记护 签名 医师 5 签名 6 天住院第天 5住院第4 时间 2天） （术后第3天）（术后第进行手术及 上级医师查房 上级医师查房，主 确定有无手术完成常规病历书伤口评估发症和切口愈合不良情况注意观察体明确是否出注意病情变完成出院记录、病案首页注意伤口情出院证明书向患者交代出院后的注返院复诊的时间事项如发生紧急情况时的地点理患者办理出院手续，出