急性胰腺炎患者的营养支持药学监护和分析

1、摘要目的 探讨临床药师在急性重症胰腺炎患者临床营养治 疗中的作用，促进临床营养药物的合理应用。 方法 通过 1 例急性重症胰腺炎患者的案例， 分析讨论急性重症胰腺炎患者的规范 化临床营养治疗。 结果 临床药师通过评估患者营养状态、 设计个体化的营养支持方案并进行监护和调整 , 提高了营养支持治疗 的效果， 改善了患者预后。结论 对患者的个体化临床营养治疗开展药学监护是很有必要的， 可确保营养药物得到有效、 安全的 利用，调节患者营养状态， 减少并发症及药物不良反应的发生，改善 患者预后。 关键词药学监护；重症急性胰腺炎；营养支持急性 重症胰腺炎，是临床上比较常见的一种危急重症。 发生时，患 者

2、往往伴有全身多器官功能障碍及局部并发症如坏死、 脓肿、胰瘘和 假性囊肿形成， 近年的治疗多以非手术治疗为主， 重点是脏器功能维 护、液体复苏、 纠正内稳态失调、抑制胰腺外分泌和预防胰腺坏死合 并感染，营养支持等 1 。 患者氧耗增加，合成代谢减弱，蛋白 质分解增强而出现负氮平衡，故合理的营养支持对的治疗是必需的。 本文针对 1 例急性重症胰腺炎患者的营养支持治疗过程， 结合临床药 师的工作实践，为该类患者营养支持治疗提供参考。 1 病例概 况患者马某，女， 45 岁，身高 160，体重 59，因上腹胀痛 2，加重伴 呼吸困难 6于 2015年 7月 9日收入院。 入院前 2 患者进食油腻 食物

3、后出现上腹部持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，未 见咖啡色样物质，伴肛门停止排气排便，无腹泻、血便、柏油样便， 于外院就诊，在外院行相关检查提示淀粉酶34953? - 1 T、脂肪酶57979? 1f、血常规1200X 109? 1f, 93 f、凝血象凝血酶原时间102；，凝血酶原活动度1507f,二聚体065? 1 f、血脂三 酰甘油 1234? 1f。 予以生长抑素、加贝酯及兰索拉唑抑酸 抑酶，哌拉西林他唑巴坦奥硝唑抗感染，持续胃肠减压、禁食禁饮 及补液等对症治疗。 6 前，患者突发呼吸急促、呼吸困难，无 胸闷、胸痛等，急查血气分析鼻导管吸氧 4? 1740, 23101 = 1

4、332, 295，临床药师在临床 3 1920? 1 ， 29700，考虑急性呼吸窘迫综 合征,予以气管插管及人工球囊辅助呼吸后,外院转入本院,急诊以 重症急性胰腺炎； 多器官功能障碍综合征； 高脂血症收入重症 医学科。 完善相关检查的同时,予以禁食水、胃肠减压、抑酸 抑酶,哌拉西林他唑巴坦奥硝唑抗感染、 脏器保护,血液滤过治疗。 2主要治疗经过 7月1 0日患者诉腹痛腹胀。查体双肺呼吸音粗,双肺可闻及粗湿啰音,未闻及明显哮鸣音,腹部膨隆,腹部肌张力稍 高,左上腹轻压痛及反跳痛,肝肾区叩痛,移动性浊音,双下肢 轻度水肿。 诊疗措施治疗上主要以控制感染、胃肠减压、抑酸 抑酶为主。 医嘱给予 20

5、 丙氨酰谷氨酰胺注射液 100复方氨基 酸注射液18- H 250保护肠黏膜。药师建议患者循环稳定后，尽早开始营养支持。7 月 12 日患者腹痛腹胀较前稍有减轻,无创呼吸机辅助通气, 查体同前。血脂总胆固醇 570? 1f, 536?1f。 肝功能总蛋白 56? 1；,白蛋白 27? 1；。 总 胆红素286卩? 1f,直接胆红素 128卩? 1f,钾 39? 1。 医嘱暂给予脂肪乳氨基酸 17 葡萄糖 11 注射液卡文 1440进行肠外营 养支持，临床药师建议此时患者血脂偏高， 可给予个体化三升袋营养支持。 完全依靠胃肠外提供营养的患者常规生理补钾量为 3? 1，换算为氯化钾为 56。144

6、0 卡文中含氯化钾 18，因此建议医师临时医嘱开具 3010 氯化钾 09 氯化钠 20 微量泵泵入以补足生 理补钾量。7月 13日患者诉腹痛腹胀较前稍有减轻，肛门有排气排便，无创呼吸机辅助通气，出入量接近平衡。根据患者情况及相应实验室检查结果， 临床药师建议调整方案， 暂停输注含脂肪 乳的卡文，改为经中心静脉输注三升袋肠外营养液。 方案如下 50葡萄糖注射液 500，10 葡萄糖注射液 500，复方氨基酸注射液 18750， 丙氨酰谷氨酰胺注射液 100，水溶性维生素注射液 2 支，脂溶性维生 素注射液H 10,甘油磷酸钠注射液10,多种微量元素注射液10, 10 氯化钾注射液 50，葡萄糖

7、酸钙注射液 10，硫酸镁注射液 3，胰岛素 注射液 30。持续静脉输注 18 以上,临床医师予以采纳。患者今日血钾 38? 1 ,生理补钾量全由肠外营养提供。今日输注期间患者血糖波动在73123? 1。7月15日患者腹痛腹胀较前稍有减轻,无创呼吸机辅助通气,查体同前。血脂总胆固醇550? 1 f, 346? 1 f,血钾34? 1 J。临床药师建议可考虑给予患者肠外营养增加热量, 患者轻度升高, 可尝试添加少量 脂肪乳,以补充必需氨基酸的缺乏。患者昨日血糖偏高,考虑降低葡萄糖的供能量, 增加脂肪乳供能。因此将 10葡萄糖注射液 500停掉,换用 09氯化钠注射液 250调节渗透压。 肠外方案

8、如下 30 长链脂肪乳注射液 250, 50葡萄糖注射液 500, 09 氯化钠注射液 250，复方氨基酸注射液 18750，丙氨酰谷氨酰胺注射液 100， 水溶性维生素注射液 2 支，脂溶性维生素注射液 10，甘油磷酸钠注 射液 10，多种微量元素注射液 10，10 氯化钾注射液 40，葡萄糖酸钙 注射液 10，硫酸镁注射液 3，胰岛素注射液 40。持续静脉输注18 以上，临床医师予以采纳。 患者轻度低钾，今日临时医嘱加 用 3010 氯化钾 09 氯化钠 20 微量泵泵入，因此三升袋中氯化钾减 量为40。今日输注期间患者血糖波动在 57101? 1。7月18日患者无不适主诉， 感染指标恢复

9、正常。当日为患者下鼻-胃-空肠营养管， 临床药师建议启动肠内营养治疗， 上午先给予患者 胃注糖盐水 1 00促进胃肠道蠕动， 若无明显不适，下午可鼻饲多肽型 肠内营养乳剂 200 观察患者耐受程度， 行肠内营养联合治疗， 方案 暂不变。 7月 19日患者无腹胀、腹痛、恶心等症状，精神较前 明显好转，药师建议肠内营养剂可逐渐加至500，慢速滴入，起始速度为 2050? 1，如患者无不适症状可逐渐加速， 但不宜超过 120? 1 。 逐渐减少输液量。7 月 21 日患者一般情况可，肠内营养液可达 2000，停用。转消化科继续巩固治疗。 3 病例分析与讨论 31 营养支持指征患者氧耗增加，合成代谢减

10、弱，蛋白质 分解增强而出现负氮平衡， 故合理的营养支持对的治疗是必需的 2 。 美国肠外肠内营养学会 20 1 2胰腺炎营养治疗国际共识指南指出 3 ， 对于轻中度胰腺炎患者，推荐镇痛剂、静脉补液、从开始禁食逐渐过 渡到日常饮食一般 3 4。 根据疾病严重程度和患者营养状态判 断是否需要或治疗。 轻中度胰腺炎一般无需营养支持，除非并发症出现。预期禁食时间超过57应当考虑营养支持，无需考虑疾病严重程度。患者为重症胰腺炎患者， 对患者进行 2002 营养风险筛查，其中疾病评分 3 分患者，营养需要量重度增加，营养状 态受损评分 0 分发病以来，患者体重未减低， 230? 2，年龄评分 0 分V 7

11、0岁，总分3分，存在营养风险，有营养支持的指征。32营养支持时机及方式选择对于重症急性胰腺炎的患者来说何时给予 肠外营养比较好？有回顾研究表明患者在入院后 24 内即开始肠外营 养将对预后不利， 而在全面液体复苏后再应用肠外营养则可改善预后 4 。 长期禁食又将导致肠黏膜结构和功能完整性的破坏， 因此 对于患者应尽早恢复肠道营养， 一般认为当患者血流动力学及心肺功 能稳定、肠道功能恢复后就应考虑实施肠内营养。患者入院早期循环、内环境不稳定，经过积极的补液及液体复苏后，呼吸平稳， 循环稳定，一般情况好。可考虑给予营养支持。此时患者胃肠道功能紊乱， 禁食禁饮， 早期给予全胃肠外营养符合临床治疗需

12、要，注意补充谷氨酰胺制剂。患者 7 月 12 日 536? 1，由于脂肪乳氨基酸 17 葡萄糖 11 注射液在输注期间不宜超过 3? 1，因 此不推荐使用。同时建议给予患者不含脂肪乳的三升袋营养支持，应密切观察浓度，监测肝肾功能，以便及时调整营养方案。33营养支持方案的制定该患者应激早期推荐每日非蛋白热量供给2025? ，合计 1180 1475? 1。患者血脂偏高，配三升袋暂不予脂肪乳。全合一肠外营养配方中， 5 葡萄糖注射液 500， 10葡萄糖注射液 500，约提供非蛋白热卡 1200， 85 复方氨基酸 18750，可提供 6375 氨基酸，热氮比约 1201。 同时添加常规剂量的维

13、生素、微量元素和电解质等。 同时，还可适当添加特殊营养素， 如静脉补充谷氨酰胺来增加肠道黏膜上皮细胞修复必需的能源， 以防 止肠黏膜萎缩、肠壁变薄、肠动力下降的发生 5 。 注意随访患 者血糖、血脂、肝肾功、电解质、乳酸水平等。 患者在恢复期 时可考虑增加热卡，推荐每日非蛋白热量供给 2530?。7月15 日调整肠外方案后，约提供非蛋白热卡1675，糖脂比约 151。85 复方氨基酸 18750，可提供 6375 氨基酸，热氮比约 1421。 注 意监测患者血脂水平及脂肪廓清能力， 监护肝肾功能，电解质水平等。 一旦患者胃肠道功能恢复、 腹胀减轻应尽早行， 患者时应在不同阶段 选用不同营养组分

14、的肠内营养制剂。 初期应该选用要素型氨基 酸或短肽肠内营养制剂， 以后随着时间的推移逐渐过渡到整蛋白型制 剂，并慢慢过渡为经口饮食。 对于血糖波动大、胰岛素抵抗严 重者，可选用糖尿病专用型肠内制剂如瑞代等，热量逐步增加，并最 终过渡到经口饮食达到目标热卡 6 。34 营养支持并发症的处理由于常合并糖代谢和脂质代谢障碍， 因此，动态监测血糖和血脂并 采取相应调控措施非常重要。美国肠外肠内营养学会临床指南7 高血糖症成人患者的营养支持推荐接受营养支持成年住院患者理 想的血糖目标范围是 78 10? 1。 患者外源性葡萄糖输人加 上患者本身的应激状态以及胰岛素抵抗， 容易引起输注期间的高血糖。 而输

15、注完成后也易发低血糖，可能与胰岛素容易吸附在营养袋壁上， 在输注快结束时胰岛素突然释放，浓度过高有关。因此在肠外支持方案中，无糖尿病基础的患者常常按照葡萄糖胰岛素=81给予胰岛素泵入。 因此，进行支持时必须动态监测血糖，关注患者 有无血糖异常的症状表现。 根据 2009年中华医学会重症急性 胰腺炎内科规范治疗建议 中提到重症胰腺炎患者， 肠外营养液中脂 肪乳以中长链脂肪乳为适宜，若w 17? - 1,可正常应用，高脂血症 患者在1751? 1,慎用或少用，若51? 1,禁用。脂肪乳输注时应维持w 45? - 18。实用临床营养学2008年版胰腺炎患者营养支持章节中提到，对血44? -1、输人脂

16、肪乳6后仍不能廓清的患者,应禁止输人脂肪乳 9 。肠外肠内营养操作规范 2008版对于有严重高脂血症 35? - 1 或脂代谢障碍的患者, 应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳, 使用时应充分权衡其可 能的风险与获益。重度高三酰甘油血症 45? -1 应避免使用脂肪乳10 。 因此 7 月 15 日患者 346? -1,临床药师建议 可考虑给予患者适当少量添加脂肪乳, 以补充必需氨基酸的缺乏, 同 时严密监测其血脂水平和脂肪廓清能力。4 总结在的整个病程中,如何实施合理的营养支持是个十分困难、富有挑战的课题。 原则上,目前大多数学者认为,对患者应采用阶段性营养支持方法, 即根据患者不同阶段的

17、病理生理特点、 代谢紊乱的特征及胃肠道的功 能状态,依次采取,的营养支持方法, 这已经成为人们的共识 11 。 其目的是通过合理的营养支持方法, 保证胰腺充分休息或尽可能减少 对胰腺的刺激, 并使高分解代谢所致的全身消耗对机体的打击降到最 低,积极纠正内环境的紊乱和负氮平衡, 提高机体生理储备和抗感染 能力，促进机体顺利康复，改善患者的生存率。 本文针对 1 例 患者的整个治疗过程，对的适应症、个体化给药方案的设计、输液过 程中注意事项， 转为支持时机等问题， 为临床医师提供了用药建议和 安全措施。 作者杨香瑜张耕单位武汉市第一医院药学部参考文 献 1 廖家智，王家美国急性胰腺炎临床指南诊断部

18、分 临床内科杂 志， 2007，242136-1392 何鑫，彭卫平，刘丽华，等临床药师参与 急性重症胰腺炎的药学服务实践 中南药学，2010，812932-9353 ， - ，2012，363284-2914 江帆，黎建军，吴国俊，等急性重症胰腺 炎患者早期肠内外营养支持的效果评价 临床急诊杂志， 2013， 1412578-5795 蒋朱明，江华谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的 临 床 随 机 对 照 研 究 荟 萃 分 析 中 华 医 学 杂 志 ， 2006， 86231610-16146 ，- ，2000，876695-7077 ，- ，2012， 37123-368 中华医学会消

19、化病学分会胰腺病学组重症急性胰腺炎内 科规范治疗建议 中华消化杂志， 2009， 29275-789 吴国豪实用临 床营养学 上海复旦大学出版社， 200631410 中国医师协会临床技 术操作规范 - 肠外肠内营养学分册 北京人民军医出版社， 20085511 曹晓东，王世平重症急性胰腺炎的阶段性营养支持治疗进展 护理研 究， 2006， 20232084-2085PEP 小学英语五年级下册Unit four When is Easter? 教学设计教学内容 : PEP 小学英语五年级下册 Unit four When is Easter ？ Part A: Let s spell 。教材分

20、析 :unit4 的主题是 When is Easter? 主题是东西方节日及个人的生日。主题图通过学生们在教室里谈论母亲节、中秋节和生日的情境，呈现出本单元要学习的核心词汇和句型及其语用环境，拉开了本单元学习的序幕。为学习单元A.B部分的各个板块做好准备。而Let s spell板块为我们呈现了字母组合th在单词中发/ 0 /和/ e /的规则。通过听音圈词活动，强化记忆 th 的发音规则，巩固学习 th 的音形拼写对应关系。第三部分通过选择单词写句子，帮助学生按照发音规则拼写句子。这些设计符合英语新课程标准的要求，有效的突出了英语核心素养。学情分析 :五年级学生学习英语已经有二年半的时间了

21、，对于教材的特点和结构都比较熟悉。此阶段的学生活泼好动、好奇心强、勇于尝试，具有一定的逻辑思维能力和语言表达能力，并 有很强的自尊心和求知欲，对于学习英语的兴趣已经逐渐显示出自己独特的个性。设计理念： 根据英语新课程标准的要求以及突出英语核心素养，本节课我设计以情境教学为支撑，以学生小组合作为方法，在合作学习的基础上经过老师的点拨轻松掌握th 的发音规则，并能在不同形式的练习中巩固学习 th 的音形拼写对应关系。发展学生的自主学习能力以及引导学生进行发现式的学习，观察，感知体验并自己归纳，突出以教师为引导，学生为主体的教学理 念。教学目标 :1. 学生能够掌握字母组合 th 在单词中发 /0

22、/和 / e /的规则。2. 学生能够根据 th 的发音规则读出生词。3. 学生能够按照 th 的发音规则拼读单词，并进一步提高在单线上抄写句子的能力。4. 引导学会发现、观察、体验学习的学习方法。教学重难点 :重点 ：学生能够掌握字母组合 th 在单词中发 /0 /和 /e /的规则。难点： 学生能够根据 th 的发音规则读出生词 。学习方法： 情境学习法、小组合作法。教具准备 : 多媒体教学课件、单词卡片、评价奖章等。Warm Up1 绕口令游戏。口舌之争。【设计意图】拉近师生距离，愉悦学生心情。增进对彼此的认识，以便让课堂顺利开展，同时锻炼学生的齿舌灵活能力。2. GreetingT:

23、Hello, boys and girls.Ss: Hello, teacher.二、lead-in1. 看情境图，引出三只小猪进考场的故事。学生发现这个故事中的每句话都有什么特点，小组合作读一读说说自己的发现。【设计意图】 : 通过情境图的展示，让学生在情境中发现问题，思考问题，引出课题。三、Presentation1. 出示学习目标，明确本节课的学习任务。2. 继续看情境，小组合作读句子，说说你发现了字母组合 th 有几种不同的发音，交流。The first pig is thirteen.He likes maths.The second pig is three years old.He is thin.The third pig has a birthdayon the fifth of April.3. 老师解疑，出示 th 在单词中的两种正确发音。清辅音：/ 9/舌尖放在上下齿之间，气流由舌尖间的缝隙挤出，声带不振动。浊辅音： /e /舌尖放在上下齿之间，气流由舌尖间的缝隙挤出，声带振动。教师示范，学生模仿。学生以各种形式自由练习发音，展示学习成果。【设计意图】 : 通过仔细观察发现疑问，提出疑问。带着疑问学习新授，主题突出，学生的学习中心地位明显。由教师直接给出答案，打消疑惑，直奔主题，明确th 的正确发音。