前期干预对骨科并存栓塞症的影响

1、前期干预对骨科并存栓塞症的影响 2009年7月2011年3月，我们参照中华医学会骨科学分会“中国 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南” 1 (简称“指南” )，对骨科 大手术患者特指人工全髋关节置换术(THR)、人工全膝关节置换术 (TKR)和髋部周围骨折手术(HFS): 1 2展开前瞻性术前静脉血栓 栓塞症(VTE)危险分度1评估，针对性落实预防性抗凝等综合性防 治措施，配合医疗改进护理方法，与 2008年1月2009年 6月行同类 手术的 613 例患者实行比较，报道如下。 11 病例资料 2009年 7月2011 年 3 月收治的骨科大手术患者 632 例为观察组;2008年 1月2009

2、年6月行同类手术的患者 613例为对 比组，并参照“指南”回忆评估对比组患者的术前 VTE危险分度。两 组临床资料比较差异无统计学意义，见表 1。 1. 2. 1护理方法对比组：按疾病诊疗护理常规3 4,以全身支 持和功能重建恢复为重点，术后围绕功能锻炼和术后感染、关节脱位、 假体松动、压疮等并发症预防展开诊疗和护理。观察组：除按疾病 诊疗护理常规3 4外，术前展开前瞻性 VTE危险分度评估，针对 性落实预防性抗凝等综合性防治措施,并配合医疗改进护理方法。 1 . 2. 2术前前瞻性VTE评估和宣教术前排查VTE危险因素，对有高 风险因素患者,均实行详细护理评估,采取合理护理措施。对创伤、 制

3、动、老龄、肥胖、既往 VTE病史、估量手术时间45min的患者，给 予静脉血栓知识宣教,让患者掌握脚踝背伸、跖屈、内旋、外旋等踝 泵运动方法和腓肠肌、股四头肌等长收缩技巧等。建议患者改善生活 方式,如戒烟、戒酒、操纵血糖及血脂等 1 。 1 . 2. 3术后VTE综合性防范肢体摆放：适度抬高患肢，不在腘窝 或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。早期功能锻炼：麻 醉复苏即开始足趾主动活动,每间隔 30min 活动 5min; 术后 6h 开始踝 泵运动，1015组/次，23次/d;腓肠肌、股四头肌等长收缩，肌群 收缩保持10s/次，10次/组，45组/d;鼓舞患者勤翻身，多做深呼吸 及咳嗽动

4、作；病情同意情况下早期下床活动。物理干预：弹力绑带包 扎; 在功能锻炼间隔期内，患者家属配合对患肢肌肉实行挤压，每次挤 压持续1min，1次/2h，每次10min 5;手术次日开始，足底动静脉 泵30min/次，2次/d。预防性抗凝：术后1224h或手术次日拔引 流管后，按医嘱皮下注射常规剂量低分子量肝素或口服利伐沙班10mg， qd。监测凝血酶原时间、血常规，观察有无出血倾向。适度补液： 鼓舞患者多饮水，每日饮水量需1500ml，对不愿饮水的患者适当增 加静脉输液量，保证每日尿量 1500 2000ml。 1 . 3统计学处理应用CS13.0软件实行统计学分析，计量资料采纳t 检验，计数资料

5、米纳x 2检验。 2 结果 观察组深静脉血栓形成(DVT)发生率明显低于对比组；观察组无肺动脉 血栓栓塞症(PTE)发生，对比组发生PTE2例，其中1例无DVT前兆。 两组VTE总发生率比较差异有统计学意义(P V 0.01)，见表2。 术后VTE发生率与患者术前VTE危险分度成正相关，即术前静脉血栓 栓塞症危险分度越高术后VTE发生率越高(P V 0.05)，见表3。 3 体会 3 . 1前瞻性干预的临床意义骨科大手术围手术期 DVT形成的高发期是 术后24h内，术后VTE是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医 院内非预期死亡的重要原因1。本研究显示患者术前 VTE危险分度 越高术后VTE

6、发生率越高，与文献1-2描述一致。预防VTE应尽 早实行，且应针对患者个体因素采取综合性防范。对比组诊疗期间尚 没有一部完全明确的科学的防范骨科大手术 VTE诊疗规范，基本是执 行经验性诊疗和护理，术前评估和宣教以治疗常规和功能恢复为主， 虽然术后以功能恢复为主要目的的锻炼对防范 VTE起到部分作用，但 不能有效操纵VTE发生率。观察组是参照“指南”，在既往诊疗和护 理常规的基础上实行拓展，术前执行科学全面的前瞻性 VTE危险分度 评估，结合病例实际灵活应用展开教育干预，落实基本预防措施 ; 术后 通过合理的体位摆放、麻醉复苏即开始早期功能锻炼、预防性抗凝、 适度补液及应用弹力绑带、足底动静脉

7、泵等综合性防范措施，有效改 善患者术后存有的静脉血流停滞缓慢及血液高凝状态。通过综合防范， 观察组患者静脉血栓栓塞症总发生率，明显低于对比组。可见前瞻性 干预具有科学性，对防治骨科大手术静脉血栓栓塞症具有积极作用。 3 . 2防范VTE应注意个体差异本研究结果显示，术后 VTE发生率与患 者术前VTE危险分度正相关，即使采取了各种防范措施，骨科大手术 患者VTE风险仍旧存有，与患者个体差异、原有基础疾病、严峻外伤 史、年老耐受力差等因素有一定相关性。邵松等 6突破常规，使用 周期性充气加压系统预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓，取得中意 效果。结合文献及对比组的护理教训，作者体会，诊疗护理过程中

8、对 高度和极高度VTE危险患者尤其应高度警惕，应增强以下几点护理观 察和应对。 3 . 2. 1细观察早诊断下肢DVT典型表现为小腿疼痛不适、水肿、静 脉扩张和Homar征阳性，但实际上有典型表现的不足 1/3，若下肢有创 伤则会掩盖血栓的表现 7。严密观察肢体肿胀水准、肤色、感觉、 浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。对难以推断的肢体肿胀， 可用皮尺测量患肢不同平面的周径，双侧下肢同一部位周径之差1cm 则有临床意义 8。 3 . 2. 2增强DVT患者护理对比组1例术后DVT形成患者继发PTE 应重视该类患者的护理。准确给药 ; 绝对卧床，抬高患肢，高于肺平面 2030cm;禁止患肢按摩，禁止血栓形成的肢体实行静脉输液；注意保 暖；保持大便通畅，幸免用力排便，以防血栓脱落。当DVT患者出现胸 痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要警惕 PTE。 3 . 2. 3警惕无前兆PTE对比组1例临床PTE无 DVT前兆，文献报道 约70%|诊为PTE的患者，存有无症状性下肢 DVT9,所以对骨科 大手术患者观察始终不可松懈。简易呼吸皮囊、气管插管等应急状态 备用,以备急需 ; 重视患者主诉,当患者出现恶心、腹部不适等非特异 表现,应高