甲状腺功能亢进（精选干货）

1、甲状腺功能亢进 2020-12-242 定定 义义 简称甲亢，是甲状腺腺体本身甲状腺激素合成、分泌过多，引起简称甲亢，是甲状腺腺体本身甲状腺激素合成、分泌过多，引起 以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的 一种临床综合征。甲状腺毒症：血液循环中甲状腺激素过多。一种临床综合征。甲状腺毒症：血液循环中甲状腺激素过多。 典型表现为典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼 征征。 2020-12-243 下丘脑 TRH（促甲状腺激素释放激素）- + 垂体 TSH （促

2、甲状腺激素）- + 甲状腺 T4 rT3 T3 下丘脑垂体甲状腺轴下丘脑垂体甲状腺轴 2020-12-244 甲状腺毒症的甲状腺毒症的病因病因分类分类 六大类六大类 甲状腺性甲状腺性 垂体性垂体性 伴瘤伴瘤综合征和综合征和/ /或或HCGHCG相关相关性性 卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿 医源性医源性 暂时性暂时性：亚急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲慢性淋巴细胞性甲 状腺炎状腺炎 2020-12-245 2020-12-246 2020-12-247 甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢 自身免疫病自身免疫病 Graves病病 高代谢高代谢 征候群征候群 甲状腺甲状腺 肿大肿大 胫前粘液胫前粘液

3、性水肿性水肿 浸润性浸润性 突眼突眼 其它自身其它自身 免疫病免疫病 2020-12-248 具具 有有TSH样的作用样的作用 自身免疫：自身免疫： （1）体液免疫方面）体液免疫方面 TSH受体抗体受体抗体/TRAb (TSH-recepter antibodies) 2020-12-249 2020-12-2410 GD是以是以遗传易感性遗传易感性为背景，在为背景，在感染、感染、 精神创伤精神创伤等应激因素作用下，由于等应激因素作用下，由于 抑制性抑制性T淋巴细胞淋巴细胞(Ts)功能缺陷功能缺陷,减减 弱了对弱了对Th细胞的抑制，所导致的一细胞的抑制，所导致的一 种种器官特异性自身免疫性病器

4、官特异性自身免疫性病。 2020-12-2411 临床表现临床表现 甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 甲状腺肿大甲状腺肿大 眼征眼征 2020-12-2412 TH分泌过多分泌过多 征群征群 高代谢征候群高代谢征候群 全身各系统症状全身各系统症状 2020-12-2413 甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 高代谢症候群高代谢症候群： （1 1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热 （2 2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高 （3 3）脂

5、肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低 （4 4）蛋白质分解增强：体重下降）蛋白质分解增强：体重下降 精神、神经系统精神、神经系统： 兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震 颤、颤、伸舌时见细震颤、伸舌时见细震颤、腱反射亢进腱反射亢进 2020-12-2414 2020-12-2415 （五）肌肉骨骼系统：（五）肌肉骨骼系统： 1 1、甲亢性肌病：、甲亢性肌病： 急性肌病急性肌病: : 起病急，吞咽困难、呼吸困难、直至起病急，吞咽困难、呼吸困难、直至

6、呼吸瘫痪呼吸瘫痪 慢性肌病：慢性肌病：起病慢，近端肌群、肩、髋部肌群，起病慢，近端肌群、肩、髋部肌群， 肌无力及肌萎缩，新斯的明无效。肌无力及肌萎缩，新斯的明无效。 周期性瘫痪：周期性瘫痪：常见于亚洲、青年男性常见于亚洲、青年男性GDGD，发作时，发作时 血钾血钾 （由于（由于K K 进入胞内） 进入胞内） 2 2、骨质疏松、骨质疏松 3 3、指端粗厚、指端粗厚(graves(graves肢端病肢端病) )。 为一种增生性骨膜下骨炎为一种增生性骨膜下骨炎 2020-12-2416 （六）生殖系统：（六）生殖系统：女性月经减少或闭经，男性常女性月经减少或闭经，男性常 有阳萎，乳腺增生。有阳萎，乳

7、腺增生。 （七）造血系统：（七）造血系统：外周血淋巴细胞外周血淋巴细胞 ，WBCWBC总数总数 偏低。偏低。 2020-12-2417 甲状腺肿大甲状腺肿大 特点：特点：弥漫性、对称性弥漫性、对称性 肿大，质软、无压痛、肿大，质软、无压痛、 随吞咽上下移动、可触随吞咽上下移动、可触 及震颤、闻及血管杂音。及震颤、闻及血管杂音。 极少数甲状腺位于胸骨极少数甲状腺位于胸骨 后纵隔内。后纵隔内。 10 弥漫性甲状腺肿 2020-12-2418 甲状腺肿大甲状腺肿大 弥漫性、对称性肿大弥漫性、对称性肿大 随吞咽活动随吞咽活动 左右叶、上下极左右叶、上下极 扪及震颤，闻及杂音扪及震颤，闻及杂音 肿大程度

8、与病情肿大程度与病情 不平行不平行 2020-12-2419 三、眼征：即突眼三、眼征：即突眼 1 1、非浸润性突眼（又称良性、单纯性突眼）：占大多、非浸润性突眼（又称良性、单纯性突眼）：占大多 数数9595。眼征包括。眼征包括 （1 1）上睑挛缩）上睑挛缩 （2 2）上睑迟滞（）上睑迟滞（von Graefervon Graefer征）征） （3 3）瞬目减少（）瞬目减少（StellwagStellwag征）征） （4 4）双眼向上看时，）双眼向上看时， 前额皮肤不能皱起（前额皮肤不能皱起（JoffroyJoffroy征）征） （5 5）辐辏不良（）辐辏不良（MobiusMobius征）征）

9、 （6 6）一般突眼度）一般突眼度18mm 18mm 其产生主要因交感其产生主要因交感N N兴奋使眼外肌和提上睑肌张兴奋使眼外肌和提上睑肌张 力增高所致。眶内组织改变不大，经治疗后常自行恢力增高所致。眶内组织改变不大，经治疗后常自行恢 复，预后良好。复，预后良好。 2020-12-2420 2020-12-2421 单纯性（良性）突眼单纯性（良性）突眼 2020-12-2422 单纯性突眼 甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩 2020-12-2423 浸润性突眼浸润性突眼 眼球高度突出，活动受限，不对称眼球高度突出，活动受限，不对称 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，眼睑肿胀不能闭合，严重者

10、眼球固定， 畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎角膜外露、溃疡或全眼球炎失明失明 2020-12-2424 浸润性突眼 眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀 2020-12-2425 单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别 单纯性单纯性 / 良性良性浸润性浸润性 / 恶性恶性 症状症状无无 异物感、畏光、流泪异物感、畏光、流泪 结膜充血水肿结膜充血水肿 突眼度突眼度 对称性对称性 发病机理发病机理 18mm18mm明显突出可致眼睑闭合不全明显突出可致眼睑闭合不全 左右对称左右对称左右

11、突眼度不等（左右突眼度不等（3mm） 交感神经兴奋交感神经兴奋自身免疫自身免疫 2020-12-2426 特殊类型的临床表现特殊类型的临床表现 1 1、甲亢危象、甲亢危象 属于本病的严重表现，病死率高。属于本病的严重表现，病死率高。 2 2、甲亢心脏病、甲亢心脏病 3 3、淡漠型甲亢、淡漠型甲亢 4 4、T3T3型甲亢型甲亢 5 5、妊娠期甲亢、妊娠期甲亢 6 6、甲状腺功能正常的、甲状腺功能正常的GRAVESGRAVES眼病眼病 2020-12-2427 特殊临床表现特殊临床表现 甲状腺危象：甲状腺危象： 发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱诱 因

12、：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清实验室检查：外周血白细胞及血清T3T3明显增加，或有肝肾功能异常明显增加，或有肝肾功能异常 甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 2020-12-2428 特殊临床表现特殊临床表现 淡漠型甲状腺功能亢进症淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病

13、隐袭，症状不多见于老年人，起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊治，易发生典型，长期不能及时诊治，易发生 甲状腺危象。甲状腺危象。 妊娠期甲状腺功能亢进妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 2020-12-2429 特殊临床表现特殊临床表现 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见于属自身免疫性病变。多见于 胫骨前下胫骨前下1/31/3部位，皮损对称，部位，皮损对称， 皮肤增厚、变粗，伴突起不平皮肤增厚、变粗，伴突起不平 斑块，感觉过敏斑块，感觉过敏 或减退，痒或减退，痒 感，后期呈橘皮样或树皮样。感，后期呈橘皮样或树皮样。 2020-1

14、2-2430 胫前黏液性水肿(例1) 2020-12-2431 胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿(例例2) 2020-12-2432 胫前黏液性水肿(例 3) 见于Graves病 病因不明 好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部 局部皮肤增厚，突出表面，高 低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹 2020-12-2433 化验检查化验检查 2020-12-2434 甲亢的化验检查甲亢的化验检查 1 1、TT3TT3、TT4TT4、FT3FT3、FT4FT4 2 2、TSHTSH：诊断甲亢最主要的指标。：诊断甲亢最主要的指标。 3 3、甲状腺摄碘率：甲亢时、甲状

15、腺摄碘率：甲亢时3 3小时、小时、2424小时明显升高，高峰提前小时明显升高，高峰提前 4 4、T3T3抑制试验抑制试验 5 5、TRHTRH兴奋试验兴奋试验 6 6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。 2020-12-2435 99.95%T4 99.5%T3 -TBG、ALB. TT4、TT3 FT4、FT3 妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎 雄激素、低蛋白、强的松雄激素、低蛋白、强的松 2020-12-2436 甲状腺自身抗体检查甲状腺自身抗体检查 TSAbTSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的是判断病情活动、是

16、否复发及治疗后停药的 重要指标重要指标。 甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAbTGAb）甲状腺微粒体抗体）甲状腺微粒体抗体 （TMAbTMAb）：）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展若长期持续阳性且滴度较高，有进展 为为自身免疫性甲减自身免疫性甲减的可能，的可能， 50%90%50%90%的的GDGD患者阳患者阳 性，但滴度较低。性，但滴度较低。 2020-12-2437 TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L) 时间时间 306090120min 正常 甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、 30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在 30min可达高峰

17、，常比基础值升高2倍（较注射前 约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后， 血清TSH水平恢复至基础水平。 2020-12-2438 131I摄取率 24小时小时 3小时小时 吸碘率吸碘率(%) 正常正常 甲亢甲亢 2020-12-2439 测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口 服服131 131I I Na l74Na l74185kBq185kBq（2 25uCi5uCi）后）后3 3、2424小小 时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲 数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘数，与标准源比

18、较，求出相对百分比（吸碘 率）。率）。 甲状腺吸甲状腺吸131 131I I率：正常值为 率：正常值为3 3小时小时5%5%25%25%，2424小小 时为时为15154545，高峰在，高峰在2424小时出现。小时出现。 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131 131 速度加快，部分患者速度加快，部分患者 高峰可前移至高峰可前移至3 3小时。此小时。此 方法诊断甲亢的符合率可达方法诊断甲亢的符合率可达9090，但没有观察，但没有观察 疗效的意义。疗效的意义。 2020-12-2440 T3T3抑制试验抑制试验 口服甲状腺素片口服甲状腺素片60mg,tid60

19、mg,tid14d14d或或T3 T3 2020 g,tidg,tid6d6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，前后分别测定一次甲状腺吸碘率， 计算抑制率。计算抑制率。 抑制率（）抑制率（）= =（第一次（第一次24h24h摄摄131 131I I率 率- -第第 二次二次24h24h摄摄131 131I I率） 率）/ /第一次第一次24h24h摄摄131 131I I率 率100%100% 2020-12-2441 影像学检查影像学检查 2020-12-2442 影像学影像学 2020-12-2443 甲状腺摄甲状腺摄131碘率碘率 甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描(ECT) 服碘后服碘后3h25

20、%，24h45% 且高峰前移且高峰前移 摄锝参数摄锝参数10 易受含碘食物、药物影响易受含碘食物、药物影响 肾病综合征肾病综合征 应激、吸收不良应激、吸收不良 受影响因素少受影响因素少 短期内可重复短期内可重复 不用于寻找甲状腺癌不用于寻找甲状腺癌 功能功能图象图象 功能功能 鉴别甲状腺鉴别甲状腺 结节结节 鉴别甲状腺肿、鉴别甲状腺肿、 甲状腺炎、碘甲亢甲状腺炎、碘甲亢 2020-12-2444 诊断流程 甲状腺毒症：血清血清FT4FT4、FT3FT3升高，升高，TSHTSH下降下降 甲亢的诊断：甲亢的诊断：1 1）高代谢症状和体征；）高代谢症状和体征；2 2）甲状腺肿大；）甲状腺肿大；3 3

21、）血清）血清 FT4FT4、FT3FT3升高，升高，TSHTSH下降下降 GD的诊断：1）甲亢的诊断成立；2）甲状腺弥漫性肿大；3）眼 球突出及其他浸润性眼征；4）胫前粘液性水肿；5）TRAb、TSAb、 TPOAb阳性。1、2为诊断必备诊断，3、4、5为辅助诊断 2020-12-2445 诊诊 断断 功能诊断功能诊断 “甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢” 病因诊断病因诊断 “自身免疫病自身免疫病” T3、T4TSH TSH TSAb 浸润性突眼浸润性突眼 胫前粘液胫前粘液 性水肿性水肿 TH分泌过分泌过 多征候群、甲状腺肿大多征候群、甲状腺肿大 Graves病病 2020-12-2446 诊诊 断断

22、 病史病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过 度劳累等诱因度劳累等诱因 临床表现临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管 杂音和眼征杂音和眼征 实验室检查实验室检查 血清血清FT4FT4、FT3FT3升高，升高，TSHTSH下降，下降，TRAbTRAb阳性。阳性。 2020-12-2447 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿 2 2、神经官能症、神经官能症 3 3、其他、其他 以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与

23、肠炎鉴别、单 侧突眼者应与肿瘤鉴别。侧突眼者应与肿瘤鉴别。 2020-12-2448 甲亢病因鉴别甲亢病因鉴别 甲状腺甲状腺ECT 摄摄99mTc参数参数 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 “热结节热结节” 毒性腺瘤毒性腺瘤 多结节性毒多结节性毒 性甲状腺肿性甲状腺肿 2020-12-2449 治治 疗疗 一般治疗一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。避免含碘丰富食物。 甲亢治疗甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物抗甲状腺药物及辅助药物 放射性放射性131 131I I 手术治疗手术治疗 2020-12-2450 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 常用药物：常用

24、药：常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（MTUMTU），丙硫氧嘧啶（），丙硫氧嘧啶（PTUPTU） 甲硫咪唑（他巴唑甲硫咪唑（他巴唑 MMMM），卡比马唑（甲亢平），卡比马唑（甲亢平 CMZCMZ） 作用机制：作用机制： 2020-12-2451 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 适应证：适应证： (1) (1) 病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；病情轻，甲状腺轻、中度肿大者； (2) 20(2) 20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者； (3) (3) 术前准备；术前准备； (4) (4) 术后复发而不

25、宜用术后复发而不宜用131 131I I治疗者； 治疗者； (5) (5) 放射性放射性131 131I I治疗前后的辅助治疗。 治疗前后的辅助治疗。 剂量和疗程剂量和疗程 ： 长期治疗初期长期治疗初期PTUPTU 300 300450mg450mgd d，或，或MMMM 30 3040mg40mgd d，分，分2 23 3次口服，次口服， 每每4 4周复查甲功，至周复查甲功，至症状缓解即可减量症状缓解即可减量，约约2 24 4周减量一次周减量一次。 PTUPTU每次减每次减 5050 100mg100mg，MMMM每次减每次减 5 510mg10mg，直到症状完全消直到症状完全消 失失；体征

26、明显好转再减至最小维持体征明显好转再减至最小维持 量量，PTUPTU为为5050100mg100mgd d，MMMM为为5 510mg10mgd d，维持维持1.51.5年，年，每每2 2月复查甲功；月复查甲功； 治疗期间不主张伍用左甲状腺素。治疗期间不主张伍用左甲状腺素。 甲亢缓解定义：停药甲亢缓解定义：停药1 1年，血清年，血清TSHTSH和甲状腺激素正常。和甲状腺激素正常。 ATDATD治疗复发率治疗复发率50%50%，75%75%在停药在停药3 3个月内复发。个月内复发。 2020-12-2452 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 2020-12-2453 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物

27、治疗 停药指标：一般认为停药指标：一般认为ATDATD维持治疗维持治疗1818个月可以停药个月可以停药 甲亢治愈指标甲亢治愈指标: :甲状腺肿消失、甲状腺肿消失、 TSAbTSAb转阴性。转阴性。 2020-12-2454 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 其它药物其它药物 复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改 善心血管症状、善心血管症状、 抑制抑制T4T4转转 化为化为T3T3 2020-12-2455 放射性放射性131 131I I治疗 治疗 作用机理：作用机理： 破坏甲状腺滤泡上皮

28、而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成 适应证：适应证： 2020-12-2456 放射性放射性131 131I I治疗 治疗 禁忌症：禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女；妊娠、哺乳期妇女； 年龄在年龄在2020岁以下者；岁以下者； 有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者； 白细胞在白细胞在 3 103 109 9/L/L以下或中性粒细胞低于以下或中性粒细胞低于1.5 101.5 109 9 /L /L 者；者； 严重浸润性突眼症；严重浸润性突眼症； 甲状腺危象；甲状腺危象； 以往曾用大剂量碘而甲状腺不能摄

29、碘者。以往曾用大剂量碘而甲状腺不能摄碘者。 2020-12-2457 手术治疗手术治疗 适应症：适应症： （1 1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药 （2 2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官 （3 3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢）胸骨后甲状腺肿伴甲亢 （4 4）结节性甲状腺肿伴甲亢）结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌症：禁忌症： （1 1）较重或较快的浸润性突眼）较重或较快的浸润性突眼 （2 2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术 （3 3）妊娠中晚期）妊娠中晚期 （4 4）手术后复发）手术后复发 2020-12-2458 甲状腺危象的防治甲状腺危象的防治 防治感染和充分的术前准备是防治危象发防治感染和充分的术前准备是防治危象发 生的关键。一旦发生则急需抢救生的关键。一旦发生则急需抢救 2020-12-2459 血血TH水平明显水平明显 机体对机体对TH耐受性耐受性 儿茶酚胺反应性儿茶酚胺反应性 应激应激 严重严重 疾病疾病 甲亢甲亢 未治未治 过度过度 挤压挤压 发发 病病 机机 理理 甲状腺危象甲状腺危象 2020-12-2460 危象前期危象前期 甲亢危象甲亢危象 140bpm