深静脉血栓与肺栓塞诊治进展

1、深静脉血栓与肺栓塞 诊治进展 肺栓塞数63万/年 存活1小时 56.3万（89%） 死于1小时内 6.7万（11%） 未诊断 40万（71%） 诊断并治疗 16.3万（29%） 存活 28万（70%） 死亡 12万（30%） 存活15万 （92%） 死亡 1.3万（8%） (Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975) 致死性PE VTE 漏误诊率高: 所有致死性PE病例在死亡前 得到诊断的不足一半 20% 80% 约80% DVT无临床表现 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 1212 1414 1616 1818 0 01010

2、20203030404050506060707080809090 急 性 PE 累 计 病 死 率 距离诊断的时间 明确诊断的PE病死率:3个月17%，75%PE死亡发生于首次住院 Goldhaber SZ et al Lancet 1999;353:1386-1389 流行病学 PTE-DVT是临床常见病 第3位最常见的血管疾病 实际上等于卒中的发生率 西方国家，单纯DVT年发生率高达145/100,000 PE伴或不伴DVT年发生率高达 69/100,000 流行病学 在我国 安贞医院：3 5例/年 40-60例/年 协和医院：例年例年 朝阳医院：例年例年 香港：DVT2.7万，PTE1.

3、3/万 可疑PE首先须进行临床可能性评估 PE临床可能性评估： 临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸 膜炎样疼痛、咯血时： a.是否缺乏可解释上述临床表现的其它诊断 （根据体征、胸片、心电图等检查） b.是否存在高度危险因素 PE临床低度可能性：neither PE临床中度可能性：a or b PE临床高度可能性：a and b 简单而有效的判断PEPE临床可能性的方法，并且有可重复性 DVT临床可能性预测 恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）3.0 分 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 大手术或卧床大于天或周内 1.0分 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 腓肠肌、腘窝

4、、大腿肿胀 1.0分 病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分 患侧下肢凹陷性水肿 1.0分 无浅表静脉曲张 1.0分 有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级： 低度可能性2 分 PTE临床可能性预测 有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛） 3.0分 心率次分 1.5分 制动（卧床天）或周前行手术 1.5 分 咯血 1.5分 恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 1.0分 诊断PTE与其它疾病相比，可能性相同或更大 3.0 分 预测可能性分级： 低度可能性2.0分；中度可能性2.0-6.0分； 高度可能性6.0 分 D-dimer具有

5、重要的排除诊断价值 应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。 PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影 像学检查的需要。 正常D-dimerD-dimer 定性红细胞凝集实验 ELISA 乳胶实验 ELISA 乳胶实验 临床低度可能性 临床中度可能性 采用临床预测模式联合D-dimer结果: Bate 等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明， 临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴 性预测值99.6%. Wells 等对930例疑诊PTE的急诊患者研究表 明，PTE临床低度可能性联合正常血浆D- dimer阴性预测值99.5%. 超声心动图 可疑大面积PE首选检查，应在

6、1h内完成。 确诊PTE：显示右心、肺动脉主干、左右肺动 脉近端附壁血栓。 支持PTE诊断：右心房、右心室增大、室间隔 运动异常、肺动脉高压、卵圆孔开放等。 鉴别诊断：急性心包填塞、急性心肌梗死、主 动脉夹层等。 超声心动图 食道UCG可发现经胸UCG不能发现的70主肺 动脉和左、右肺动脉血栓 适用于接受呼吸机治疗、手术中、不能左侧卧 位或可疑因PTE引起心跳骤停者。 下肢超声检查 DVT首选检查，一般可明确诊断。 对亚临床DVT： 一次下肢超声检查阴性不能排除DVT 应在57天后复查 核素肺扫描(V/Q显像) 敏感性高，特异性低，不同观察者之间结果的 不一致率高。 PIOPED研究显示V/Q

7、显像仅能在少数患者中 确诊或排除PE。 假阳性：既往心肺疾病史 假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞 非诊断性结果或结果于临床可能性不一致时， 需进一步的影像学检查。 核素肺扫描(V/Q显像) 首选V/Q显像主要用于： 同期立位胸片检查结果正常， 既往无心肺疾病史 无PE病史 V/Q扫描结果正常=排除PE V/Q扫描结果低度可能临床低度可能排除PE V/Q扫描结果高度可能临床高度可能PE PTE 通气/灌注扫描 高度可能 肺动脉造影 含金量？ 对亚段肺栓塞观察者结果的不一致率达三分之 一。 PTE动物实验显示，其敏感性和阳性预计值仅 为8788 具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、 严重的并发症

8、 主要用于： 无创检查不能确诊的可疑PTE 为介入、手术治疗提供血流动力学资料 PA CTPA是非大面积PE的首选检查 优点： 属形态学检查：可显示PTE直接、间接征象。 不同观察者间诊断一致性好，可达85。 有助于诊断和鉴别诊断 有助于PTE严重性评估 诊断亚段PTE敏感性增高 安全性好，特别是有严重肺动脉高压的重症患者、老年 和儿童患者 操作快捷，可急诊检查 敏感性、特异性高 清晰显示栓子 CTPA与肺动脉造影的对照研究 CTPA与肺动脉造影比较： 灵敏度为93.8% 特异性为83.3% 诊断急性PTE的符合率为89.3% 阳性预计值为88.2% 阴性预计值为90.9% 完全型充盈缺损 鞍

9、状血栓 轨道征 段及亚段肺栓塞 LA7+8 段及亚段肺栓塞 LA9+10 有利于与肺血管病、 胸肺疾病鉴别 男，46岁，胸闷憋气、咳嗽2年 女，30岁，痰中带血、咳嗽7个月 lCT定量PE阻塞程度指数 lCT测量评价右心功能 CT定量PE阻塞程度指数 双肺按20个肺段计算，即上肺个段，右中叶 或左舌叶个段，下肺个段 以段动脉为单位，段动脉阻塞记分 阻塞系数：部分阻塞系数为，完全阻塞系数 为 病人的最大阻塞指数为40 病人血管阻塞百分比（阻塞的部位的值阻 塞系数）40100% CT定量PE阻塞程度指数 与肺动脉造影的阻塞指数比较：两 者相关性好(r=0.867)，且观察者间 的一致性好(r=0.

10、944) 与超声心动图比较，阻塞指数以40%为临界值， 大于临界值的病人90%在超声心动图上显示右 心室扩张 CT定量PE阻塞程度指数 相关的研究表明： 在严重PE组， CT定量PE指数为54%， 明显高于非严重组(24%) PE指数60%为界，低于该界值的病例 52/53例(98%)存活，高于该界值的病例5/6 例死亡(83%) 右心室功能不全的CT测量指标及方法 右室舒张期短轴的最大横径（RVMMA）； 左室舒张期短轴最大横径（LVMMA）； 主肺动脉（PA）直径，升主动脉（AO ）直径； 室间隔位置（正常突向右室，当室间隔平直或 突向左室记为异常）； 下腔静脉造影剂反流情况； 计算RV:

11、LV短轴横径的比值和PA:AO比值 协和医院放射科研究显示： 右室劳损组无劳损组t值或z值P值 肺动脉阻塞指数 （） 46.9 19.3425.31 19.582.4290.024 RVMMA(cm)4.9 0.793.51 0.594.70.000 LVMMA(cm)3.34 0.994.07 0.63-2.2140.046 RV:LV比值1.56 0.450.88 0.18-3.0420.002 主肺动脉直径(cm)3.31 0.412.67 0.363.7690.01 PA:AO比值1.03 0.260.75 0.13-2.5430.011 室间隔平直或突 向左心室(%) 57.14(4

12、/7)6.25(1/16)0.017 造影剂下腔静脉 反流（） 28.57(3/7)18.76(3/16)0.621 CTV优点 是CTPA的继续，可提高VTE的诊断率 有利于与非DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病 的鉴别诊断； 不同观察者间诊断一致性好。 放射剂量增大 扫描时间延长 CTV与下肢静脉超声比较 可同时了解盆腔和下腔静脉的血栓形成 下肢腘静脉DVT： 敏感性97% 特异性100% 阳性预测值100%,阴性预测值99% CTV CTV 男，15岁，发热、左下肢肿1周 下腔静脉、髂外静脉 、髂内静脉血栓 VTE DVTPTE Leg ischemia Post-thrombotic s

13、yndrome Recurrent thromboemlism shock Non-resolution recurrence mortality Pulmonary hypertension 现代溶栓治疗特点： 放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案，改用 中等剂量或或大剂量、高浓度较短时间内静脉 药物滴入，使溶栓效果明显增加，出血发生率 降低。 只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数 患者进行V/Q显像或CTPA检查，避免了溶栓 治疗后穿刺部位血肿。 对血压正常UCG提示右心室负荷增加的急性 PTE 也可溶栓治疗。 一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。 PTE溶栓治疗的适应证 大面积PTE

14、伴血流动力学不稳定. 血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的PTE, 多主张溶栓治疗. PTE伴严重呼吸衰竭伴顽固低氧血症可能是溶 栓治疗的指证. 溶栓治疗的禁忌症 绝对禁忌证： （1 1）近期活动性胃肠道大出血；（2 2）两个月内的脑血管 意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；（3 3）活动性颅内病 变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。 相对禁忌证： （1 1）未控制的重症高血压（SBPSBP180mmHg180mmHg，DBPDBP 110mmHg110mmHg）；（2 2）近期（1010天内）外科大手术、严重创 伤、穿刺、器官活检或分娩；胃肠道出血、心肺复苏； （3 3） 两个月内的缺血性脑卒中；（

15、4 4） 一个月内的神 经外科或眼科手术； （5 5） 高龄70岁；潜在的或已存 在出血性疾病者； 溶栓最佳时间窗 溶栓越早越好，一天内好转率为86%86%，6-146-14天 为69%69%，每延迟一天疗效评分下降0.8%.0.8%. 投药时间窗为发病1414天内，症状2 2周以上溶栓 也有一定疗效。 具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持 续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50100mg持续静滴2h。 溶栓结

16、束后的监测：出血，APTT，再通情况 溶栓治疗有效的主要指标 症状减轻，特别是呼吸困难好转 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽 动脉血气分析，PaOPaO2 2 上升 超声心动图和/ /或心电图显示右心室扩张的表 现减轻，肺动脉压下降 V/QV/Q显像，CTPACTPA和下肢深静脉等检查原血栓明 显溶解。为避免再栓塞，溶栓后应继以序贯抗 凝治疗。 溶栓治疗并发症 平均出血发生率5-7%5-7%，致死性出血发生率为1%1%。 发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、 头痛。过敏反应可见于用SKSK者。 特殊情况下的溶栓治疗 肺栓塞二次溶栓问题 首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织 新出

17、现较大面积PTEPTE，或溶栓效果不满意，PTEPTE 发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶 栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药， 但SKSK例外。 对发病时间较长的PTEPTE如一次溶栓治疗无效无 需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引 起出血的危险。 咯血患者的溶栓治疗 多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可 具备以下条件可考虑溶栓治疗： 大面积PTE 伴血流动力学改变 原有心肺疾病的 次大面积PTE 伴右心功能不全者 无其他溶栓禁忌症 或潜在出血性疾病者 右心血栓的溶栓治疗 右心血栓发生率达 溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3% 多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法

18、 心脏停博患者的溶栓治疗 在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量 r-tPA。 r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定 其他疗法，仅43%的患者有较好效果 DVTDVT溶栓治疗 不推荐常规应用静脉溶栓 大范围腘静脉或股静脉DVTDVT溶栓可减少致命性 PTEPTE发生、DVTDVT加重和复发以及PTSPTS的发生 发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好 DVT溶栓治疗 周围静脉给药法 局部导管直接溶栓法：疗效更好 473例（UK）DVT显效（50%血栓溶解） 率占83%，血栓完全溶解者达31%，1年静脉基 本通畅者达60%。 抗凝治疗 -VTE的基本治疗 抗凝治疗的意义 降低急性PTE

19、病死率 减少严重出血并发症 降低PTE复发率 医疗费用较低 临床常用抗凝药 普通肝素 低分子肝素 华法令 新型抗凝药物：fondaparinux ximelagatran dabigatran razaxaban 新型抗凝药 优点： 作用于凝血系单个酶某个部位，有高度选择性； 非动物源性，无携带病原危险； 可口服或皮下给药，无需检测； 疗效、安全性更优化； 肝素LMWH 作用立即1h 最大作用2分钟34h 半衰期1.5h(1-6h) 8-12h T 1/2 APTT15h 鱼精蛋白中和1005060 抗凝药物 结论：肝素与LMWH相比能很快充分抗凝 对心肺功能不好、血流动力学不稳定PE可用肝素

20、 肥胖（120kg)和肾功能衰竭PE也建议使用肝素 对即将手术或腰穿的PE患者不建议用LMWH 抗凝治疗 中度或高度临床可能性的可疑PE患者，在影像 学检查前即应给予肝素抗凝治疗。 普通肝素用于：作为初始负荷剂量 大面积肺栓塞的治疗 需要快速扭转病情时 推荐使用LMWH：疗效、安全性等同普通肝素， 使用却更方便 VTE明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用 目标INR应在2.03.0 之间，一旦达到，可停 用肝素。 抗凝治疗 口服抗凝药物的标准疗程： 对存在暂时危险因素的患者使用46周 特发性PE首次发作使用3个月，其它情况至 少6个月 特殊情况下的抗凝治疗 肿瘤： 与其它患者比较VTE复发率高3

21、倍，抗凝 治疗出血危险性高6倍 抗凝疗程？ 充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑： a.使INR值在3.33.5之间 b.选用长效的LMWH c.放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定） 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy DVT 抗凝治疗 Recommendation: 建议DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动 DVT发作后2年内,建议使用弹力加压袜,踝部压 力达到30-40mmHg 短暂危险因素首次发生DVT,推荐VKA治疗3个 月,优于短期治疗 首次发生的特发DVT,推荐VKA治疗至少6个月 到12个月 7th ACCP

22、 Consensus Conference on Antithrombotic therapy Recommendation: 建议调整VKA剂量使整个治疗期间INR维持于 靶目标2.5 接受无期限抗凝治疗患者,应定期评价继续治疗 带来的风险/获益 PE的其它疗法: 肺动脉血栓切除术 大多数PE患者,不推荐使用. 适用:某些不能耐受溶栓治疗病情严重的患者, 或病 情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 介入治疗 大多数PE 患者,不推荐使用 适用:某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病 情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 下腔静脉滤器(IVC) IVC预防PE,现在观点没有早先积极.

23、 随机试验显示； IVC没有降低短期和长期死亡率 PE复发率无降低,DVT更常见 2年时IVC组DVT复发率较高 对大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规适用 IVC.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE 患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者. 如必要可放置临时IVC. DVT-PTE的预防 VTE risk factors Age 40 ICU Prior VTE Obesity CHF Ischemic stroke Chronic lung disease Serious infection Malignancy Respiratory failure Thrombophila Inflam

24、matory bowel disease Central venous catheter Varicose veins Collagen vascular disease Risk factor assessment Restricted mobility plus 1VTE risk factor? Prophylaxis indicated Exclusion criteria LMWH QD or LDUH TID Daily reassessment Risk factors develop? Mechanical measures Exclusion criteria Active

25、bleeding Hypersensitivity to heparion Uncontrolled HTN Renal insufficiency Coagulopathy HIT Spinal tap within 24 hours Recent intraocular surgery Recent intracranial surgery yes no yes no 预防与未预防VTE的结果对比 未预防（%） 预防（%） 危险因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 髋部骨折

26、25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1 腹部或盆腔 癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1 冠脉搭桥术 5-7 0.5 1 0.1 内科制动病 人年龄40岁 5 0.5 1 0.1 临床对DVT预防不足 其主要原因 DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床 表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不 被患者和临床医生所注意 许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并 发症。 DVT的预防措施 从干预三大危险因素入手，主要包括： 1、一般措施 2、机械方法 3、药物预防 一般措施： 长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常 活动下肢，或离开坐位走动，减

27、轻下肢血液淤 滞，促进回流。 手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉内膜； 卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、 腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼 吸及咳嗽动作，尽早下床活动。 机械方法 医用分级长筒弹力袜(elastic stocking ES) 活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌 间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic compression IPC） 药物预防 小剂量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH） 调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH） 低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 华法令 右旋糖酐 小剂量肝素（LDUHLDUH） 5000IU5000IU，q8hq8h或q12hq12h，手术病人术 前2 2小时开始给药，用至病人能下床活 动。 适用于DVTDVT中危的普通外科病人和内 科病人，可降低50%-70%VTE50%-70%VTE危险， 但对DVTDVT高危患者如髋部骨折及髋关节 置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及 严重创伤患者不是非常有效。 无须实验室监