脑梗死病例分享（经典实用）

1、病例分享病例分享 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 p 一般情况：一般情况：XXXXXX，男，66岁，汉族，无职业 B203163 p 入院时间：入院时间：2016年9月25日 p 主主 诉：诉：右侧肢体无力伴言语不能22小时。 p 现现 病病 史：史：患者于2016年9月24日中午12:40分躺在床上休 息时突然出现右侧肢体无力，当时右上下肢完全不能活动 ，伴不能言语，但能听懂家人谈话。无头痛、头晕、恶心 、呕吐；无视物成双、意识不清。家人将患者急送至我院 急诊科，于14:02分行颅脑CT检查示：左顶叶低密度软化 灶，余未见异常。查血常规、生化常规、凝血全套均 脑梗死病例分享 病情介绍病情介

2、绍 无明显异常。请我科会诊后考虑超早期脑梗死，发病在3 小时内，有静脉溶栓适应症。于15:38分开始给予阿替普 酶60mg静脉溶栓治疗。溶栓治疗15分钟后患者言语恢复正 常，右上肢可上抬但不能过肩，右下肢仍不能活动， 16:48分溶栓结束。患者右上肢可抬高过肩，右下肢无力 无好转。遂以“急性脑梗死”收住我科。发病以来，患者 精神、饮食、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 p 既既 往往 史：史：高血压病史20余年，未规律服用降压药及监测 血压。2014年患者出现突发右侧肢体无力，就诊西安交通 大学附属第二人民医院，诊断“急性脑梗死（左侧）”（ 具体部位不详

3、），经治疗后右侧肢体肌力恢复正常，未遗 留后遗症。否认冠心病、糖尿病病史。否认中毒、手术、 外伤史。 p 个个 人人 史史：无特殊。 p 家家 族族 史史：父母已故，母亲生前有高血压及脑梗死病史， 患者一哥、一姐均患高血压病。 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 p 入院查体：入院查体：T 36.2，P 80次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。心肺腹无阳性体征。 p 神经系统：神经系统：意识清楚，言语流利，查体合作。时间、地点 、人物定向力正常，计算力、记忆力正常。双瞳孔等大等 圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动到位。 双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称。双侧软腭上抬对称有

4、力 ，悬雍垂居中，咽反射正常。伸舌居中。左上、下肢肌力 5级，右上肢肌力3+级，右下肢肌力1级，右上下肢肌张力 减低。左侧共济检查正常。全身深、浅感觉正常。四肢腱 反射正常。右侧Babinski征及Chaddock征阳性，左侧 Babinski征及Chaddock征阴性。 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 p 辅助检查：辅助检查： （2016-9-242016-9-24）血常规、肝肾功及电解质、凝血全套、血气血常规、肝肾功及电解质、凝血全套、血气 分析分析均未见异常。 （2016-9-262016-9-26）尿常规尿常规正常。 （2016-9-262016-9-26）血脂全套：血脂全套：甘油三

5、酯2.08mmol/L 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 静脉溶栓前颅脑静脉溶栓前颅脑CTCT（发病（发病1 1小时小时2222分）分） 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 静脉溶栓后颅脑静脉溶栓后颅脑CTCT（发病（发病2929小时）小时） 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 颅脑颅脑MRIMRI（发病（发病2929小时）小时） 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 颅脑颅脑MRAMRA L L 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 R R L L 颈动脉颈动脉CTACTA 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 颈动脉颈动脉CTACTA 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 颈动脉颈动脉CTACTA 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 颅内颅内CTACTA 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 p 入院诊断入院诊断 1、急性脑梗死（左侧额叶、顶叶） 2、陈旧性脑梗死（左顶叶） 3、高血压病（3级，很高危） 4、高甘油三酯血症 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 p 治疗方案：治疗方案：给予阿司匹林0.1g QD PO、硫酸氢氯吡格雷 75mg QD PO、瑞舒伐他汀钙片20mg QN PO，依达拉奉、丁 苯酞、丹参多酚酸盐静滴等治疗。 脑梗死病例分享 病情介绍病情介绍 p 治疗效果：治疗效果：患者目前右侧肢体无力较前好转。神经系统查 体：神清，语利，颅神经（-），右上肢肌力3+级，右下 肢肌力