冠心病合并高血压疑难病例讨论

1、精品文档2014 年 4 月护理疑难病例讨论（冠心病合并高血压、糖尿病）姓名 :xxx性别：女年龄： 68 岁住院号： 13070295时间： 2014 年 4 月 29 日 7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人： xxx责任护士xxx 进行病情介绍：今天我们对一例“冠心病合并高血压、糖尿病”的患者进行护理病例讨论，患者xxx ，女，68 岁，因 反复上腹胀5 年，心累 3 月，加重10 天 入院，其病史特点如下：1、老年女性，慢性起病，病程长。2、 5 年前，患者无诱因出现上腹胀，与饮食无关，平卧时明显，坐位时减轻，无晕厥及黑蒙，无喘息、咯血，无胸闷、潮热、盗汗

2、，无意识障碍及运动障碍等。3 月前，患者上述症状再发，心累明显，伴双下肢水肿，到双路镇卫生院以慢性胃炎 治疗后无好转。10 天前患者心累加重，夜间不能平卧。3、既往史： 2 年前于我院诊断为 高血压 ，最高血压 160/98mmHg, 口服药治疗。 1 年前于我院诊断为 2 型糖尿病 ，口服药治疗。4、查体： T36.5 ， P96 次 /分， R20 次 /分， BP149/87mmHg ，一般可，巩膜无黄染，无颈静脉怒张， 肝颈静脉反流征阴性。 胸廓无畸形， 双侧呼吸动度一致， 语颤无增强， 叩诊呈浊音，双肺呼吸音稍低，闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1.5c

3、m 处，叩诊心界不大，心率96 次 /分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无腹壁静脉曲张，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5 次 /分。双下肢轻度水肿。5、辅助检查：心电图：窦性心律，怀疑前间壁心肌梗塞，ST-T 异常。心肌酶谱：正常。血脂： TG 2.06mmol/L ， CH 5.56mmol/L ， HDL1.69mmol/L， LDL3.22mmol/L 。随机血糖：18.3mmol/L.初步诊断： 1、冠状动脉硬化性心脏病， 1.1 全心衰， 1.1.1 双侧胸腔积液， 1.2 心功能级；2、高血压病 2 级

4、极高危； 3、2 型糖尿病。诊断依据： 1、冠状动脉硬化性心脏病，1.1 全心衰， 1.1.1 心功能级，1.2 双侧胸腔积液；依据：患者老年女性，慢性起病，病程长，以反复上腹胀 5 年，心累 3 月为主，伴双下肢水肿。查体： T36.5 ， P96 次/ 分， R20 次 / 分， BP149/87mmHg ，一般可，巩膜无黄染，无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，叩诊呈浊音，双肺呼吸音稍低，闻及少许湿罗音。心前区无隆起， 心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内 1.5cm 处，叩诊心界不大，心率 96 次 /分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

5、。腹平坦，软，无腹壁静脉曲张，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 4-5 次 /分。双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，怀疑前间壁心肌梗塞， ST-T 异常。心肌酶谱：正常。诊断明确。2、高血压病 2 级 极高危：既往史明确，最高血压 160/98mmHg, 有冠心病、糖尿病等多个危险因素。3、 2 型糖尿病：既往史明确。随机血糖：18.3mmol/L 。鉴别诊断：高血压心脏病：有高血压病病史，心脏彩超可见室间隔或左心室室壁增厚。.精品文档诊疗计划：内科护理常规，二级护理，低脂低盐糖尿病饮食，改善心脏供血，利尿对症。现根据患者病情开展讨论：主管

6、护师xxx 发言： 患者全天尿少、 双下肢水肿明显，有水钠潴留现象，因此加重了双侧胸腔积液导致的胸痛和呼吸困难、胸闷、气短等症状， 另外患者还合并有糖尿病，尿少可导致酮酸大量潴留在体内，所以我们应准确记录患者的尿量，加强巡视病房， 发现患者有胸痛症状时及时汇报给医生，发现患者有呼吸困难、 气短表现时可以抬高患者床头或让患者坐与床旁，双腿下垂，以减轻心脏容量负荷，缓解呼吸困难症状。护士 xxx 发言：患者心功能三级，住院期间应该安排在相对安静、舒适的房间内， 勤观察病情变化，劝阻患者离院，防止突发疾病发生。积极对症治疗，可予持续低流量吸氧，限制活动量，以不感到心累为宜， 指导患者饮食， 限制每天

7、钠盐的摄入（每天 1g 左右），多吃蔬菜，养成定时排便、排尿的习惯，保持大小便通畅。护士 xxx 发言：患者血糖经常在 20mmol/l 以上，我们应知道病人合理饮食，限制淀粉、糖分、脂肪的摄入，少吃多餐。定期监测血糖，指导患者正确使用胰岛素治疗。由于高血糖有利于某些细菌生长，我们在护理操作时应严格执行无菌操作技术，嘱患者尽量少去人多的公共场所，指导病人用中性肥皂和温热水洗澡，避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。护士 xxx 发言：该患者平时血压控制得比较好， 常规指导患者定期监测血压， 定时口服降压药，消除紧张、焦虑情绪，积极改善失眠症状，适当控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇食物。多食含维生

8、素、蛋白质的食物，适当控制食量和总热量，以清淡、无刺激的食物为宜。护士 xxx 发言：患者入院时应主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感。住院期间应加强与病例人沟通， 鼓励病人说出焦虑的感受， 并对病人表示理解。 告知病人因精神紧张、情绪激动、饱食、焦虑不安等不良心理状态，均可诱发和加重病情，指导病人摆脱焦虑情绪的方法：增加健身运动；音乐疗法；病情许可，适当地户外活动；培养有益的兴趣与爱好。 耐心向病人解释病情， 使病人认识到自己的病情目前虽不能根治， 但坚持治疗一样可以正常生活、工作、学习。出院时应指导患者合理运动，教会患者自己注射胰岛素及检测血糖的方法， 根据血糖计算和调整胰

9、岛素的剂量。 指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。有疲乏软弱、四肢无力、食欲不振、极度口渴、多饮、多尿、恶心呕吐、腹痛等症状出现时应及时就医。院外还应注意食物摄取均衡，多吃水果、蔬菜，以供给丰富维他命和保持排便通畅。减少动物性脂肪、海鲜类、动物内脏及过多蛋黄的摄取，尽量避免过咸、过油的食物， 餐馆口味较重宜注意调整用量。按医师指示服药，绝对不要任意停药或自行增加药量。服药时需坐着或躺着，且服药前半小时尽量少运动，以免发生姿势性低血压、低血糖。xxx 护士长姐发言：该患者的病情比较复杂，也很具有我们科室的代表性，大家一定要有高度的责任心和高度的警惕性， 还要有一定的预见性， 针对大家的讨论我们对该病人要完善如.精品文档下的工作： 1.患者病情活动期