中医外科病历范文

1、中医外科病历范文入 院 记 录姓名 :性别 : 男年龄 :岁民族 : 汉族婚姻状况 : 已婚职业 : 无入院时间 :2013年 7 月 25 日 8 时 16 分记录时间 :2013年 7 月 25 日 8 时 16 分发病节气 : 大暑病史陈述者 : 患者本人出生地 : 主诉 :脓血便伴里急后重感半年现病史 :患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频 , 伴里急后重感 , 自觉肛门下坠 ,大便 57 次 /日 ,偶伴腹胀、腹痛 ,未予正规治疗 ,今为求较好诊治 ,故来我院就诊 ,门诊以“直肠占位 ( 性质待查 ) ” 收入院。入院症见 : 患者神志清 , 精神、食纳差 , 贫血貌 , 大便带脓

2、血 , 伴有里急后重感 , 便形较细 , 无明显体重减轻 , 小便调。既往史 :否认高血压、冠心病病史 ,糖尿病史 1 年 ,否认肝炎、结核等传染病史 ,预防接种史不详 ,1986 年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术 , 有输血史 ( 具体不详 ), 否认中毒史 ,否认药物及食物过敏史。个人史 :生于原籍 ,久居本地 ,生活居住环境良好 ,工作环境良好。否认毒物 ,传染病接触史。吸烟 ,1包 /天,少量饮酒。否认冶游史 ,无地方性疾病史及职业病史。婚育史 :28 岁结婚 ,婚后育有 1 子,配偶及子女体健。家族史 :否认家族遗传病史及家族中类似病史。望、闻、切诊 :望神 :神志清楚 ,精神

3、良好 ,表情正常。望色 :正常面容 ,色泽红润。望形 :发育正常 ,营养一般 ,体型中等。望态 :体位正常 ,姿势自然 ,步态正常。声音 :语言清晰。语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。舌象 :舌红 ,苔黄腻。脉象 :脉弦滑。体格检查T:36、4P:76 次/分R:18 次/分BP:130/70 mmHg发育正常 ,营养欠佳 ,体型中等 ,精神差 ,贫血貌。查体合作 ,对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点 ,全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅大小正常。 眼睑无浮肿 ,结膜无充血 ,巩膜无黄染 ,双侧瞳孔正大等圆 ,对光反射存在 ,耳鼻无异常分泌物。颈部对称

4、 ,颈软无抵抗 ,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动 ,气管居中 ,甲状腺无肿大。口唇无紫绀 ,咽部不红 ,无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形 ,双侧呼吸动度一致 ,触觉语颤均等 ,叩清音 ,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间 ,双肺呼吸音清晰 ,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起 ,心率 76 次/分,律齐 ,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡 ,苔薄白 ,脉细数。专科检查 :腹平坦 ,上腹部可见一长约 12cm 手术疤痕 ,未见胃肠型与蠕动波 ,无腹壁静脉曲张。 全腹软 ,无压痛、反跳痛、肌紧张 ,肝脾肋下未触及 ,莫菲氏征阴性 ,叩鼓音 ,无移动性浊音 ,双肾无叩击痛 ,肠鸣音活跃。生理反射正常,病

5、理反射未引出。直肠指诊:距肛缘 3cm 直肠肿物 ,可触及肿物下缘 ,累及肠腔约 3/4 周,质硬 ,上界未触及 ,指套染有暗红色血迹。辅助检查 : 待回报初步诊断 :中医外科病历范文中医诊断 :锁肛痔气血两虚西医诊断 :1、直肠占位 (性质待查 )2、糖尿病3、胃大切术后住院医师 :主治医师:首次病程记录2013 年7 月25 日8:16患者 ,男性, 岁。主因“脓血便伴里急后重感半年”于2013 年7 月25 日8:16以“直肠占位 ( 性质待查 ) ”收入院。病例特点 :患者半年前因饮食不节出现便脓血 ,便意频 , 伴里急后重感 , 自觉肛门下坠 ,大便 57 次/日,偶伴腹胀、腹痛 ,

6、未予正规治疗 ,今为求较好诊治 ,故来我院就诊 ,门诊以“直肠占位 ( 性质待查 ) ”收入院。入院症见 : 患者神志清 , 精神、食纳差 , 贫血貌 , 大便带脓血 , 伴有里急后重感 , 便形较细 , 无明显体重减轻 , 小便调。舌质淡 ,苔薄白 ,脉细数。辨病辨证依据 :患者中年男性 , 主因“脓血便伴里急后重感半年” 入院。查 :舌质红 , 苔黄腻 , 脉弦滑。四诊合参 , 当属祖国医学“锁肛痔”范畴 , 证属湿热下注 ,患者过食辛辣之物 , 脾胃损伤 , 湿热内生 , 下注大肠 , 而发本病。病在大肠为实证。类证鉴别 :湿热下注 : 湿邪易于热邪相搏结 , 致肛门部气血纵横 , 经络

7、交错而生痔。湿热下注大肠 , 肠道气机不利 , 经络阻滞 , 故肛内肿物外脱。舌红 , 苔黄腻 , 脉弦滑。风伤肠络 : “纯下清血者 , 风也” , 风邪可以引起下血。风邪多挟热 , 血不循经而下溢 , 风又善行而数变 , 故风邪引起的便血 , 其色泽较为鲜红 , 下血暴急呈喷射状。 风性善行而数变 , 故肛门瘙痒。风为阳邪 , 故见舌红苔薄白 , 脉浮数。气滞血瘀 : 气滞则血瘀肠络 , 导致肛门肿物脱出 , 甚至嵌顿 , 肛管紧缩、坠胀疼痛。气机失畅 , 无力统摄 , 则血失统摄而不行其道 , 出现便血 , 血栓形成。瘀血为有形之邪 , 属实证 , 故见舌质暗红 , 苔白或黄 , 气机郁

8、滞 , 故见脉细涩。脾虚气陷 : 脾胃功能失常、妇人生育过多 , 小儿久泻久痢、老人气血衰退、某些慢性疾病等 , 皆能致中气不足 , 脾虚气陷 , 无力统摄而致内痔脱出不纳。 气虚无力统血 , 易致下血加重 , 故见便血色鲜或淡 , 或面色少华。头昏神疲 , 少气懒言 , 纳少便溏 , 舌淡胖、边有齿痕 , 舌苔薄白 , 脉弱 , 均为脾虚气陷 , 气血两虚之征。西医诊断依据 :1、患者中年男性 , 脓血便伴里急后重感半年中医外科病历范文2、大便次数增多 ,5-7 次/ 日, 伴粘液脓血 ,腹痛 , 无肛门疼痛 , 无明显体重减轻。3、专科检查 : 直肠指诊 :距肛缘 3cm 直肠肿物 ,可触

9、及肿物下缘 ,质硬 ,上界未触及 ,指套染有暗红色血迹。鉴别诊断 :1、肛乳头肥大 : 脱出物常就是单个、 呈鼓垂状 , 无出血 , 局部检查可见肛内齿线处乳头状肿物突起 , 大小不一 , 有的有蒂 , 表面呈黄白色 , 为上皮覆盖 , 质较硬。2、直肠息肉 : 慢性无痛性便血 , 多附于粪块表面或混有粘液 , 局部检查直肠粘膜有息肉样肿物隆起 , 带蒂或呈乳头状 , 可脱出肛门外 , 多见于儿童。3、直肠粘膜脱垂 : 脱出的直肠粘膜有环状沟 , 呈柱状或呈螺旋状 , 层层叠叠 , 表面光滑柔软 , 粘膜下无曲张的静脉从 , 常伴有较多的粘液溢出 , 可回纳 , 无便血 , 多见于小儿 , 老年人 。初步诊断