椎间盘介入演示

1、浅谈椎间盘突出的介入治疗 椎间盘突出是引起颈椎及腰腿痛的 最常见原因之一，是一种严重影响 工作、生活能力的常见病、多发病。 临床上常表现为腰痛、下肢疼痛、 麻木，严重者可表现为行走无力甚 至瘫痪。 临床治疗方法较多，传统有保守治疗、手术治 疗。前者包括针灸、推拿、牵引、封闭、理疗 等方法；后者通过切除椎板减压或摘除髓核来 完成。七十年代兴起的各种介入放射治疗技术 为椎间盘突出的安全、有效治疗开创了广阔的 前景。 常用的介入方法有经皮穿刺椎间盘切吸术、髓 核化学溶解术、经皮穿刺激光椎间盘汽化、减 压术等。介入法治疗椎间盘突出具有创 伤小、 疗效显著、并发症少、手术后恢复时间短等优 点，临床应用日

2、趋广泛,使相当数量需手术治 疗的患者免除手术之苦。 一经皮穿刺椎间盘切吸术 经皮穿刺椎间盘切吸术是利用切割器对髓核 进行手动或自动切割、抽吸，从而降低椎间盘 内的压力，达到治疗椎间盘突出的目的。此技 术最早由 i j i k a t a 1 9 7 5 年 介 绍 了 手 动 切 割 (percutaneous lumb disk,PLD)，1985年 Onik等又将此技术改进为自动抽吸术(APLD)。 方法与步骤 经皮穿刺椎间盘定位成功后，沿穿刺针芯由 细到粗顺序依次旋入扩张管，退出扩张器经套 管插入环锯并轻轻挤压纤维环，无神经刺激症 状，便可转动环锯切割纤维环，退出环锯，用 髓核钳，由浅至

3、深咬除髓核组织。此切割过程 可手动操作、现多采用自动切吸。 Onik在1991年复习了关于经皮刺椎间盘自动 切割、抽吸术的报道,共3865例成功率为为 7080%；1997年Bernd报道了182例APLD 术者，满意率为75%，且认为年龄小于40岁者 为好；Teng综合了十家医院的1525例术者， 成功率为83%。 PLD疗效评价 椎间盘膨出者好于椎间盘突出者，椎间盘突出 者好于椎间盘脱出者，椎间盘游离者疗效最差。 由于该技术获得较满意的疗效，在临床上应用 相当广泛。但仍有13%的患者术后可出现这 样或那样的并发症，如椎间盘炎、神经根损伤、 腰大肌血肿等, Teng报道的1525例患者中，9

4、 例出现椎间盘炎，本组296例仅92年有1例出 现轻度椎间盘炎，经抗炎、理疗后痊愈。 作者本人于19924199911采用PLD和 APLLD 先X 先后共治疗272例共296个突 出椎间盘 项 目 间盘数 痊 愈 好 转 无 效 椎间盘膨出 157 85(54.1) 70(44.6) 2(1.3)157 85(54.1) 70(44.6) 2(1.3) 椎间盘突出 116 92(79.3116 92(79.3） 18(15.5) 6(5.2)18(15.5) 6(5.2) 椎间盘脱出 18 3(16.7) 8(44.4) 7(38.9)18 3(16.7) 8(44.4) 7(38.9) 椎

5、间盘游离 5 0 0 5(100.0)5 0 0 5(100.0) 共 计296 180(60.8) 96(32.4) 20(6.8)296 180(60.8) 96(32.4) 20(6.8) 髓核化学溶解法 髓核化学溶解疗法是通过经皮 穿刺技术，将木瓜凝乳蛋白酶注 入到椎间盘髓核内溶解髓核，以 降低椎间盘内的压力从而达到治 疗椎间盘突出的目的。 髓核化学溶解疗法是最早由Smith于1964年报 道、木瓜凝乳蛋白酶是一种蛋白分解酶，带正 电荷，髓核组织是一种蛋白多糖水复合体， 其中的粘多糖成份带负电荷两者相互作用，木 瓜凝乳蛋白酶即将髓核组织中的粘多糖成份裂 解、水成份释放，髓核溶解、萎缩。

6、 髓核化学溶解疗法对退变明显而蛋白多糖水 复合体含量较少的椎间盘突出疗效不显著。此 技术主要适于保守治疗无效的椎间盘突出，对 其中伴椎管狭窄。侧隐窝狭窄、明显退变的椎 间盘突出患者无效，对木瓜凝乳蛋白酶过敏者 及孕妇禁用该方法。 方法与步骤 术前可用地塞米松5mg溶于50%葡萄糖60ml 内静脉推注以预防过敏反应，患者取侧位卧于 C型臂X线机床上，腰部下方可加棉垫以使患侧 椎间隙尽量拉开，在X线透视下定位病变腰椎 间盘平面，取距后正中线812cm的外侧为穿 刺点。 局部皮肤及皮下组织用5ml利多因进行麻醉， 穿刺针沿4560的 角缓缓穿入，准确地通过 “安全三角区”进入椎间盘内、避免对神经、

7、大血管损伤，可在X线下正、侧位透视确认针 尖位置正确与否。当穿刺过程中患者出现下肢 放射性疼痛，应即时退出穿刺针重新穿刺。 穿刺成功后、通过穿刺针注入木瓜凝乳蛋白酶 12ml，每毫升含2000U，注入时间应在3min 以上，注入完毕后留置穿刺针56min。整个 过程需密切注意病人过敏反应，一旦出现、立 即经穿现刺针稀释抽吸注入的木凝乳蛋白酶， 同时静脉注射1:1000的肾上腺素0.050. ml。术后可抗炎、预防过敏23天 国外有学者报道髓核化学 溶解疗法的成功率 达70%，有23%的患者出现药物过敏、椎间 盘炎、继发性椎 管狭窄等并发症，可采取抗 敏，抗炎等方法防治。本人曾采用此法治疗6 例

8、患者均因副作用较多、且疗效不佳而回头采 用APLD技术。 三、经皮穿刺激光椎间盘减压术 经皮穿刺激光椎间盘减压(percutaneous laser disk decompression PLDD)是利用经 皮穿刺技术通过激光对髓核组织的汽化、切割、 凝固，减少髓核组织，降低椎间盘内压力，使 突出椎间盘张力下降、回缩，达到治疗椎间盘 突出的目的。 此技术最早由Choy 1984年提出，并在1987 年进行了可行性研究。1988年Choy等首次进 行报道。PLDD与髓核化学溶解疗法和经皮穿 刺椎间盘切割术比较，具有创伤更小、操作简 便、安全有效等特点。 特别是近年来问世的半导体激光优于以往的 C

9、O 激光，CO 激光在在10640nm波长处可被 水强烈吸收，从而具备很好的汽化切割效果， 但无凝固作用；Nd:YAG激光虽具有良好的凝 固效果，但汽化切割效果欠佳；半导体激光不 仅具备良好的凝固、汽化切割功能，而且其透 射深度可达4 6nm、造成周围组织的损伤甚 微，几乎无并发症发生。 PLDD主要适于具有明显放射性 下肢痛的腰椎间盘突出患者，保 守治疗6周无游离，纤维环钙化 明显及椎管、侧隐窝狭窄者疗效 不佳。 PLDD的穿 刺方法同髓核 化学溶解法，在电 视监视下经皮穿刺将18G 15cm穿刺针插入需 治疗的椎间盘内，正、侧位透视确认后退出针 芯，将400nm光导纤维经穿刺针插入椎间盘内

10、 髓核部，光导纤维超出穿刺顶端0.5cm为宜。 末端输出功率15W每次脉冲时间1s，间隔时间 35s，每只椎间需激光能量12001500J。 术后抗炎12天即可。国外学者报道PLDD的成 功率为72.876.5%。 四，其它介入疗法 对椎间盘突出的介入治疗，除以上三种较为常 用的方法外，其它技术也有报道。1998年 Derme通过向经皮穿刺椎间盘内注入 2030mg/ml的 氧和臭氧混合物12ml，间隔3、 15、30天各重复一次，每次注射后均需观察 随访3个月以上，据报道临床满意率达68%。 近年来国内外有多位学者报道经皮穿刺内镜下 行髓核摘除术，甚至可将突出到椎管内脱出、 游离的间盘组织进

11、行切除，从而解除其对硬膜、 神经根的压迫，结果显示91%获得了满意效果， 此术适于椎间盘脱出、游离者。 近年来国内有学者报道由腹部穿刺行5L/1S髓 核APLD术取得了较好的疗效，此外、国外有 学者报道了在开放式MRI引导、监视下进行的 PLDD术，认为借助椎间盘内信号的变化，更 易于直接观察PLDD术的全过程。 五，椎间盘的介入治疗前景及展望 椎间盘突出的治疗，首先应采用保守治疗， 保守治疗效果不佳 ，可采用创伤较小的治疗 方法。六十年代兴起的介入疗法正顺应了这一 趋势，故很快为广大医生和患者所接受，经过 多年的发展，介入治疗在方法技术等方面有了 长足的进步，临床方面出积累了丰富的经验。 目前普遍认为髓核 化学溶解疗法有着较高的 并发症与较低的远期效果，故临床应用受到限 制；经皮穿刺椎间盘切割术较髓核化学溶解法