糖尿病性神经病变(刘志民南京)

1、上海长征医院上海长征医院 刘志民刘志民 国内报道的糖尿病性神经病变的发生率国内报道的糖尿病性神经病变的发生率 wang shao chung等等 wang等等 首都医院首都医院 钟等钟等 (1937) (1955) (1962) (1960) (1977) (1978) (1982) 糖尿病患者数糖尿病患者数 糖尿病性神经糖尿病性神经 病变病变(%) 周围神经病周围神经病(%) 自主神经病自主神经病(%) 347 107 922 175 1000 177 150 4.6 3.7 6.1 90 40 21.8 49.1 85 21 5.4 38.5 56 因诊断标准不同，并发神经损害率报因诊断标

2、准不同，并发神经损害率报 道不一。道不一。 若以周围神经传导速度或临床判若以周围神经传导速度或临床判 断，糖尿病性多发性神经病损害几乎可占断，糖尿病性多发性神经病损害几乎可占 糖尿病患者的糖尿病患者的47%91%。 partanen等（等（1995）2型糖尿病患者型糖尿病患者 随访随访10年，由电生理为异常评估的神经病年，由电生理为异常评估的神经病 流行率为流行率为40%。 糖尿病性周围神经病变的分类糖尿病性周围神经病变的分类 1.对称性多发性周围神经病对称性多发性周围神经病 (1)感觉性多发性神经病感觉性多发性神经病:麻木麻木 型、疼痛型、麻木型、疼痛型、麻木-疼痛型疼痛型 (2)感觉运动性

3、多发性神经病感觉运动性多发性神经病 (3)急性或亚急性运动型多发急性或亚急性运动型多发 性神经病性神经病 2.非对称性单一或多根周围非对称性单一或多根周围 神经病神经病 (1)肢体或躯干的单神经病肢体或躯干的单神经病 (2)颅神经病颅神经病 (3)神经根病神经根病(?) (4)近端运动神经病近端运动神经病(proxi- mary motor neuropathy) (5)自主神经病自主神经病 神经症状常见于神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控岁以上血糖未能很好控 制和病程较长的糖尿病人。制和病程较长的糖尿病人。 无明显性别差异。无明显性别差异。 症状的程度与血糖水平、病程长短、糖尿症状的程度

4、与血糖水平、病程长短、糖尿 病的治疗等情况不一定平行，有时发生于病的治疗等情况不一定平行，有时发生于 病史不长和治疗良好的病人或作为糖尿病病史不长和治疗良好的病人或作为糖尿病 首发症状。首发症状。 对称性多发性周围神经病最为常见。对称性多发性周围神经病最为常见。 可发生于任何类型的糖尿病。可发生于任何类型的糖尿病。 糖尿病性多发性神经病糖尿病性多发性神经病 以女性为多见，平均发病年龄为以女性为多见，平均发病年龄为58.7岁。均大岁。均大 于于30岁，糖尿病病程大于岁，糖尿病病程大于15年。年。 麻木型占麻木型占79.6%，疼痛型占，疼痛型占5.6%，麻木，麻木-疼痛疼痛 型为型为14.8%。

5、（一）糖尿病性感觉性多发性神经病（一）糖尿病性感觉性多发性神经病 糖尿病麻木型感觉性多发性神经病糖尿病麻木型感觉性多发性神经病 肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的 麻、木、蚁走感、发冷等异样感觉。麻木型主麻、木、蚁走感、发冷等异样感觉。麻木型主 要为四肢。要为四肢。 糖尿病疼痛型感觉性多发性神经病糖尿病疼痛型感觉性多发性神经病 疼痛型为下肢肢端、大腿内侧、小腹和会疼痛型为下肢肢端、大腿内侧、小腹和会 阴部自发性灼痛，手部和全身者少见，呈闪电阴部自发性灼痛，手部和全身者少见，呈闪电 样疼痛，活动后疼痛加剧，十分难以忍受，夜样疼痛，活动后疼痛加剧，十分难以忍受

6、，夜 间、抚摸等可使疼痛加重。间、抚摸等可使疼痛加重。 糖尿病麻木糖尿病麻木-疼痛型感觉性多发性神经病疼痛型感觉性多发性神经病 有手套、袜子样感觉障碍，四肢腱反射减低或有手套、袜子样感觉障碍，四肢腱反射减低或 消失，其中以髁反射最重要。下肢振动觉障碍消失，其中以髁反射最重要。下肢振动觉障碍 或消失。有感觉性共济失调，出现共济失调步或消失。有感觉性共济失调，出现共济失调步 态和态和romberg征阳性。征阳性。simoneau等（等（1994）通）通 过站立时位置的不稳定性来判断其深感觉的障过站立时位置的不稳定性来判断其深感觉的障 碍。碍。 肌肉萎缩一般不明显。肌肉萎缩一般不明显。 病程长久者四

7、肢远端常有皮肤发冷、色素沉着、病程长久者四肢远端常有皮肤发冷、色素沉着、 干燥等营养障碍。晚期严重病例有神经源性关干燥等营养障碍。晚期严重病例有神经源性关 节、缺血性坏疽和足部溃疡。节、缺血性坏疽和足部溃疡。0.3% 患者足部患者足部 溃疡和坏疽可以致死溃疡和坏疽可以致死. (二）糖尿病性感觉运动性多发性神经病二）糖尿病性感觉运动性多发性神经病 四肢远端有感觉异常（见糖尿病性感四肢远端有感觉异常（见糖尿病性感 觉性多发性神经病）、同时合并有四肢远觉性多发性神经病）、同时合并有四肢远 端的肌力减退及肌肉萎缩、腱反射消失或端的肌力减退及肌肉萎缩、腱反射消失或 明显减退、四肢远端振动觉和位置觉障碍，

8、明显减退、四肢远端振动觉和位置觉障碍， 这就成为感觉运动性多发性神经病。这就成为感觉运动性多发性神经病。 （三）急性或亚急性运动型多发性神经病（三）急性或亚急性运动型多发性神经病 本型十分罕见。以四肢远端，尤其是下本型十分罕见。以四肢远端，尤其是下 肢的急性或亚急性起病的肌无力和肌萎缩，肢的急性或亚急性起病的肌无力和肌萎缩， 也可伴有轻的感觉障碍。也可伴有轻的感觉障碍。 二二. 非对称性单一或多根周围神经病非对称性单一或多根周围神经病 区别点区别点 多发性神经病多发性神经病 单或多根周围神经病单或多根周围神经病 发病发病 类型类型 预后预后 大多起病慢大多起病慢 或隐匿或隐匿 四肢对称的感觉四

9、肢对称的感觉 和和/或运动障碍或运动障碍 差差,很难恢复很难恢复.大大 多只有不发展多只有不发展, 但也有病情恶化但也有病情恶化 大多急起大多急起 单或多根神经支配区单或多根神经支配区 内的感觉运动障碍内的感觉运动障碍 大多在大多在6月内恢复月内恢复. 组别组别 病例数病例数 ( (例例) ) 平均随访平均随访 ( (年年) ) 颅神经损害颅神经损害 ( (例例) ) 百分率百分率 (%)(%) 糖尿病组糖尿病组196119617.757.7519190.970.97* * 对照组对照组382138216.506.505 50.130.13 心脏病心脏病197819786.506.503 30

10、.150.15 胃肠病胃肠病184318436.526.522 20.100.10 (一一)糖尿病性颅神经病糖尿病性颅神经病 糖尿病性颅神经病的发病率糖尿病性颅神经病的发病率 watanase等等(1990) * *0.010.01 颅神经病的临床表现颅神经病的临床表现 多见于老年人，平均年龄多见于老年人，平均年龄60.29.0 起病急，数天即发病。起病急，数天即发病。 单根和单侧为主。单侧动眼神经多见，其次单根和单侧为主。单侧动眼神经多见，其次 是展神经（总共是展神经（总共10/19）。）。 面神经（面神经（9/19），三叉神经。），三叉神经。、 十十 分少见。多根和双侧损害少见。复发者少见

11、。分少见。多根和双侧损害少见。复发者少见。 恢复时间约为恢复时间约为16.513.1周周(252)。 伴发病高血压（伴发病高血压（7/19）、高血脂（）、高血脂（6/19）。）。 对照组高血压仅为对照组高血压仅为4/10。 常伴有多发性神经病，视网膜病或肾病。常伴有多发性神经病，视网膜病或肾病。 糖尿病性颅神经麻痹的临床分析糖尿病性颅神经麻痹的临床分析 临床临床麻痹麻痹 (9) 、+ (10) 糖尿病病程糖尿病病程10.4 5.420.6 15.8 空腹血糖空腹血糖141.4 42.8143.040.9 治疗治疗 饮食控制饮食控制40 口服药口服药37 胰岛素胰岛素23 高血压高血压52 总胆

12、固醇总胆固醇(mg/dl)219.6 31.1197.4 38.9 三酸甘油三酸甘油(mg/dl)121.6 68.4159.9 98.4 视网膜动脉硬化视网膜动脉硬化69 ecg心肌缺血心肌缺血23 x线片颅颈动脉钙化线片颅颈动脉钙化29 糖尿病性颅神经病患者常伴有糖尿病性颅神经病患者常伴有 动脉硬化和其它并发症动脉硬化和其它并发症 颅神经病颅神经病肾病、慢性神经病肾病、慢性神经病 视网膜病视网膜病(%) 动脉硬化动脉硬化 11.1(1/9)*66.7(6/9) 、+70.0(7/10)*90.0(9/10) * *p0.05p0.05 ( (二二) )肢体或干单神经病肢体或干单神经病 下肢

13、以坐骨神经及股神经多见。下肢以坐骨神经及股神经多见。 上肢以臂丛、正中神经多见。上肢以臂丛、正中神经多见。 腓神经、尺神经、同上、胸长、闭孔等均可累及。腓神经、尺神经、同上、胸长、闭孔等均可累及。 33%33%有腕管综合征、胰岛移植后有腕管综合征、胰岛移植后1.71.7年后发生年后发生(mu-(mu- ller.1993)ller.1993)。 dupuytrendupuytren病病糖尿病性多发性神经病、手关节糖尿病性多发性神经病、手关节 活动受累、屈肌腱鞘炎、腕管综合征。活动受累、屈肌腱鞘炎、腕管综合征。 （三）糖尿病性近端神经病（三）糖尿病性近端神经病 本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰

14、丛病。本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰丛病。 老年患者。老年患者。2型比型比1型多。型多。 神经症状往往早发现于糖尿病。神经症状往往早发现于糖尿病。 急性起病，亚急性地进展。急性起病，亚急性地进展。 常为急性一侧大腿部的疼痛或双侧大腿部疼痛，常为急性一侧大腿部的疼痛或双侧大腿部疼痛， 逐渐在数周内加重，出现不对称的下肢近端肌逐渐在数周内加重，出现不对称的下肢近端肌 萎缩。萎缩。 以股四头肌萎缩明显。髂腰肌、内收和外侧肌以股四头肌萎缩明显。髂腰肌、内收和外侧肌 群均可影响。群均可影响。 膝反射消失。膝反射消失。 感觉正常。感觉正常。 早期一侧下肢近端萎缩。早期一侧下肢近端萎缩。 半数以上双下肢

15、近端受累。半数以上双下肢近端受累。 也可合并上肢近端肌萎缩。也可合并上肢近端肌萎缩。 脑脊液蛋白增多。脑脊液蛋白增多。 肌电图示失神经支配。腓和股神经肌电图示失神经支配。腓和股神经 传导延迟。传导延迟。 618月后月后1/5患者完全恢复。患者完全恢复。 1/5患者可复发。患者可复发。 糖尿病性近端肌病可能是一种炎性微糖尿病性近端肌病可能是一种炎性微 血管病血管病(inflammatory microvascul- opathy)造成缺血性糖尿病性腰骶神造成缺血性糖尿病性腰骶神 经和丛的神经病变。经和丛的神经病变。 用糖类皮质激素和免疫球蛋白治疗。用糖类皮质激素和免疫球蛋白治疗。 三三. 糖尿病

16、性自主神经病糖尿病性自主神经病 几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病 可与神经病、脑病、脊髓病合并发生。可与神经病、脑病、脊髓病合并发生。 280例例2型糖尿病患者中神经病的型糖尿病患者中神经病的 症状和体症流行率症状和体症流行率 症状和体症症状和体症例数例数流行率流行率 麻木麻木13949.6 针刺痛觉和振动觉丧失针刺痛觉和振动觉丧失10738.2 感觉过敏感觉过敏176.1 腹泻腹泻9132.5 尿失禁尿失禁5620.0 男性男性ed2735.7 瞳瞳 孔：面积小、对光反应潜伏期、迟钝、孔：面积小、对光反应潜伏期、迟钝、 扩瞳药物作用缓慢。扩瞳药物作用缓

17、慢。 心血管系统：血管张不全、低血压、晕厥。心率心血管系统：血管张不全、低血压、晕厥。心率 变异大等。变异大等。 胃肠道紊乱：食管蠕动慢、腹胀、胃排空慢、胃胃肠道紊乱：食管蠕动慢、腹胀、胃排空慢、胃 张力低、便泌或腹泻。张力低、便泌或腹泻。 尿尿 路：路： 男性男性ed、神经源性膀胱、尿失禁等。、神经源性膀胱、尿失禁等。 汗腺分泌障碍：腰下部下汗、上半身多汗。汗腺分泌障碍：腰下部下汗、上半身多汗。 关节病。关节病。 诊断 神经电生理检查 亚临床神经病变 临床神经病变 诊断 拇指振动觉 位置觉 冷热觉 10g尼龙丝 腱反射 发病机制 同一发病机制同一发病机制 共同土壤学说共同土壤学说 氧氧化化应

18、激与糖尿病微血管并发症应激与糖尿病微血管并发症 973子课题子课题 大鼠尾神经神经电生理检查大鼠尾神经神经电生理检查 组别组别例数例数(n) 潜伏期潜伏期(ms)mcv(m/s) 波幅（波幅（mv） nc89.51.315.12.02.370.61 dm811.60.5 12.11.2 1.350.44 ala810.21.0 13.81.2 1.970.52 tlr89.91.2 14.41.8 2.300.78 mel810.40.9 13.81.0 2.040.57 16周后各组大鼠运动神经传导指标比较周后各组大鼠运动神经传导指标比较 注注:与正常对照组比较与正常对照组比较, p0.05

19、, p0.01; 与模型组比较与模型组比较,p0.05 组别组别例数例数(n)潜伏期潜伏期(ms)scv(m/s)波幅波幅(v） nc86.90.620.71.711.72.1 dm88.20.5 16.81.1 6.82.0 ala87.60.5 18.51.4 9.92.4 tlr87.00.7 20.21.9 11.62.6 met87.40.7 19.31.1 10.32.0 16周后各组大鼠感觉神经传导指标比较周后各组大鼠感觉神经传导指标比较 注注:与正常对照组比较与正常对照组比较, p0.05, p0.001;与模型组比较与模型组比较, p0.05, p0.001; 与小剂量比较与

20、小剂量比较, p0.05 组别组别n mda (u/ml) sod (u/ml) gsh (u/ml) t-aoc (u/ml) cat (u/ml) nc82.420.89169.5311.96293.3721.509.811.2823.270.78 dm89.991.70 52.9914.60 123.3113.12 5.250.84 13.39 1.79 ala75.590.73 101.837.41 202.2216.47 7.430.95 18.75 2.85 tlr84.580.74 99.898.40 226.2215.48 8.430.96 19.75 2.84 mel83.6

21、21.62 108.666.83 241.4018.16 9.070.94 20.51 1.48 各组大鼠坐骨神经氧化应激指标变化各组大鼠坐骨神经氧化应激指标变化 注注:与正常对照组比较与正常对照组比较, p0.05, p0.01; 与模型组比较与模型组比较,p0.05 b30519岁岁8.11.46.40.70.05 c30577岁岁8.52.05.01.20.01 各各 组组 tss 评评 分分 u 各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常 （三（三) 抗氧化剂抗氧化剂 奥力宝奥力宝 治疗对象男治疗对象男 40例女例女 35例例 年龄年龄 589岁岁 治

22、疗方案治疗方案600mg vd 1/日日15天天 tss计分治疗前计分治疗前7.91.5 治疗后治疗后 4.30.8 各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常 （三）抗氧化剂（三）抗氧化剂 依帕司他依帕司他 治疗对象男治疗对象男 35例女例女 35例例 年龄年龄 558岁岁 治疗方案治疗方案50mg po 3/日日30天天 tss计分治疗前计分治疗前8.21.3 治疗后治疗后 5.11.0 各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常 （四）抗凝及抑制血小板凝集（四）抗凝及抑制血小板凝集 银杏达莫银杏达莫 治疗对象男治疗对象男 40例女例女

23、35例例 年龄年龄608岁岁 治疗方案治疗方案6支支 vd 1/日日15天天 tss计分治疗前计分治疗前8.21.6 治疗后治疗后 5.11.7 各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常 （五）联合用药（五）联合用药a 凯时弥可保凯时弥可保 奥力宝银杏达莫奥力宝银杏达莫 奥力宝银杏达莫凯时奥力宝银杏达莫凯时 弥可保凯时，奥力宝银杏达莫弥可保凯时，奥力宝银杏达莫 （五）联合用药（五）联合用药a 1、凯时弥可保、凯时弥可保 治疗对象治疗对象 男男 40例女例女 20例例 年龄年龄567岁岁 治疗方案治疗方案 凯时凯时10 iv 1/日日 弥可保弥可保6支支 vd 1/日

24、日 15天天 tss计分计分 治疗前治疗前8.31.5 治疗后治疗后 4.10.7 (五五)联合用药联合用药a 2、奥力宝银杏达莫、奥力宝银杏达莫 治疗对象治疗对象 男男 24例女例女 20例例 年龄年龄524岁岁 治疗方案治疗方案 奥力宝奥力宝600mg vd 1/日日 银杏达莫银杏达莫6支支 vd 1/日日 15天天 tss计分计分 治疗前治疗前8.11.6 治疗后治疗后 5.11.1 （五）联合用药（五）联合用药a 3、奥力宝银杏达莫凯时、奥力宝银杏达莫凯时 治疗对象男治疗对象男 24例女例女 20例例 年龄年龄553岁岁 治疗方案治疗方案 奥力宝奥力宝 600mg vd 1/日日 银杏

25、达莫银杏达莫6支支 vd 1/日日 15天天 凯时凯时 10 iv 1/日日 tss计分治疗前计分治疗前 8.31.5 治疗后治疗后 3.10.7 （五）联合用药（五）联合用药a 4、弥可保凯时，奥力宝银杏达莫、弥可保凯时，奥力宝银杏达莫 治疗对象男治疗对象男 15例女例女 15例例 年龄年龄526岁岁 治疗方案弥可保凯时治疗方案弥可保凯时 奥力宝银杏达莫奥力宝银杏达莫15天天 tss计分治疗前计分治疗前 9.43.1 治疗治疗15天后天后 7.32.1 治疗治疗30天后天后 4.01.2 （五）联合用药（五）联合用药b 弥可保凯时弥可保凯时 iv 15天天 联合联合 a 弥可保弥可保 500g 口服口服 3/日日3个月个月 b 依帕司他依帕司他 50mg 口服口服 3/日日3个月个月 c 通心络胶囊通心络胶囊 2粒粒 口服口服 3/日日3个月个月 * 每组每组20人人(男男15例，女例，女15例例)，年龄，年龄 503岁岁 组别组别0天天15天天30天天60天天90天天 a9.33.65.62.75.52.66.02.24.71.7 b9.13.15.53.15.42.75.91.75.01.2 c9.21.75.72.85.63.15.83.15.40.9 各各 组组 tss