高血压病合理用药

1、高血压的合理用药 高血压教育的内容要点 高血压的危险因素 高血压的危害 高血压的治疗 1.改变不良生活方式 2.药物治疗 3.综合干预高血压的相关危险因素和伴发疾 患 患者自我管理，自我血压监测 澄清高血压的认识误区，识别伪科学 概况1 高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3 高血压的药物治疗 4 目 录 高血压的认识误区5 心血管病死亡 率 1990201219902012年我国居民心血管病死亡率年我国居民心血管病死亡率 (1/10(1/10万万) ) 的变化趋势的变化趋势 心血管病死亡率（心血管病死亡率（ 1/10 1/10万 万） 中国卫生统计年鉴2013 心血管病死亡率 0 2 4

2、 8 115/75135/85155/95175/105 6 2X risk 4X risk 8X risk 1X risk 一项由100万名高血压病人参与的研究表明，血压每 升高20/10毫米汞柱，心脑血管危险性增加一倍。 WHO 2002年的世界健康报告中指出， 在心血管疾病所致死亡中，归因于血压控 制不理想的约占700万；大约半数岁 以上患者的心血管疾病可归因于血压控制 不理想。 高血压为什么会造成危害 血压高，动脉壁承受的负担大： 其一，动脉逐渐失去弹性而变硬变脆，最终造成血管破裂，引起出血； 其二，动脉管壁增厚，动脉粥样硬化，管腔狭窄，造成供血不足， 重者动脉阻塞，造成心肌梗死、脑梗

3、死等并发症。 动脉硬化使血压进一步升高，血压升高又加剧动脉硬化，从而陷入恶性循环。 同时，高脂血症、糖尿病，动脉硬化的进展速度加快。 高血压的危害 高血压并发症有高血压并发症有“三高三高” 概况1 高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3 高血压的药物治疗 4 目 录 高血压的认识误区5 未服抗高血压药情况下，非同日3次血压测 量，血压均为收缩压140mmHg和/或舒张压 90mmHg 。 有高血压病史，现服用降压药治疗，血压值 虽正常，也诊断为高血压。 高血压的定义 血压水平分级 分类收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg） 正常血压 120 和 80 正常高值120139 和/或 808

4、9 高血压140 和/或90 1级高血压（轻度）140159 和/或9099 2级高血压（中度）160179 和/或100109 3级高血压（重度）180 和/或110 单纯收缩期高血压140 和90 注：若收缩压和舒张压分属不同级别时，则以高的级别为准。 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能*： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作， 或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白 及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差 20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及

5、； 降压效果差，不易控制。 排除继发性高血压 *必要时高血压专科就诊 概况1 高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3 高血压的药物治疗 4 目 录 高血压的认识误区5 高血压与哪些因素有关? 高血压的治 疗 健康的生活方式是高血压防治的基 石。 合理使用降压药是血压达标的关键。 健康生活方式服用降压药物+ 二者缺一不可 合理膳食戒烟 限酒适量运动心理平衡 健康四大基石 坚持健康生活方式 1992年WHO维多利亚宣言 健康生活方式的意义 干预手段SBP下降的大概范围 减重520 mmHg/10 kg 合理膳食814 mmHg 膳食限盐28 mmHg 增加体力活动49 mmHg 限酒24 mm

6、Hg 合 理 膳 食 低盐饮食 限制总热量， 尤其是控制油脂类型和摄 入量 营养均衡 Diet and blood pressure: Applying the evidence to clinical practice American Heart 2005,5：804-813 中国高血压防治指南2010 限制盐的摄入 目标: 如果平时口味重，应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减 到原摄入量的一半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。 窍门： 蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少许盐，做菜后放盐 用调味品代替盐 口味重者应先减少1/3的食盐量，逐渐减量达标。 推荐使用高钾低钠盐（含氯化钾1/3，

7、氯化钠2/3）。 不喝剩菜汤，汤里含油、盐多；做菜和汤里少放盐、味精和酱油；早饭 尽量吃 喝粥不要加咸菜或豆腐乳。 新鲜蔬菜和水果含钾高，是最好的排钠剂，应多吃。 中国营养学会 钠盐日摄入总量 健康人6克 高血压患者3克 增加不饱和脂肪酸的摄入 每日烹调油用量小于25g(半两)。 控制烹调温度，油温不宜太高。油温越高，烹调 时间越长，不饱和脂肪酸氧化越快，营养成分流 失越多。 控制油脂类型和摄入量 营养均衡 主食每天4两（女），6两（男） 粗粮、细粮搭配 适量补充蛋白质 增加钾摄入，每天最好吃400克蔬菜，200克水果 增加钙摄入：低脂或脱脂牛奶，虾皮、小鱼干。 膳食纤维：会吸附并排泄掉肠内多

8、余的盐分、脂肪和糖类。 适量运动 注意事项：注意事项： 安静时血压未能很好控制或超过180/110 mm Hg的患者暂时禁止中度及以 上的运动。 应避免短跑、举重等短时间剧烈使用肌肉和需要屏气一蹴而就的运动，会 使血压瞬间剧烈上升，引发危险。 运动的最佳形式：有氧运动，运动的最佳形式：有氧运动， 特点：特点：强度低、有节奏、不中断、持续时间长 如步行、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、球类、健身操 适合老年人的运动 ： 散步， 太极拳，瑜伽，体操 每周每周3-53-5次次 每次大于每次大于3030分钟分钟 强度强度: :运动时的适宜心率运动时的适宜心率= 170= 170年龄年龄 超重和肥胖 体重

9、体重： BMI体重（公斤）身高2（米2）。 18.5BMI24.0为体重正常； 24.0BMI28.0为超重； BMI28.0为肥胖。 体型：体型： 腹型肥胖（内脏脂肪型肥胖）； 皮下脂肪型肥胖。 腹型肥胖：腹型肥胖： 成年男性腰围大于90厘米， 或腰臀比大于0.9； 成年女性腰围大于85厘米， 或腰臀比大于0.85， 单纯性肥胖的生理机制 能量摄取 能量消耗 控制和调节因素 遗传 食欲 吸收率 基础代谢率 性格 体力活动 饮食结构 WHO明确界定吸烟是一种疾病！ 烟草烟雾中含有超过7000种化合物，其中 有69种为已知的致癌物。 吸烟使心脏病的危险增加2-4倍。 高血压应戒酒或限酒： 60度

10、白酒25毫升（半两） 葡萄酒、黄酒100毫升 啤酒 300毫升 每日烹调油用量小于25g(半两)。 。 戒烟、限酒 如何做到好心情? 回家和孩子 玩耍 外出旅游 买一个计步器 (每天5000步); 和亲友打个长电话, 释放忧虑 看看逗笑的电视节目或听听 悠扬的音乐闭目回忆过去美 好的、温馨的情景; 购物逛街 概况1 高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3 高血压的药物治疗 4 目 录 高血压的认识误区5 BP BP BP BP 代谢综合征代谢综合征 血脂异常血脂异常 高血压高血压 LVH IMT 微量蛋白尿微量蛋白尿 轻度肾病轻度肾病 近期糖尿病近期糖尿病 MI 卒中卒中 CHF ESRD

11、 心绞痛心绞痛 TIA 跛行跛行 蛋白尿蛋白尿 中度肾病中度肾病 糖尿病糖尿病 亚临床亚临床 器官损害器官损害 危险因素危险因素 临床疾病临床疾病 心血管事件心血管事件 死亡死亡 Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113 早期降压治疗能延缓疾病进展，获益更大 在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大 指南明确指出： 降压是治疗获益的根本 降压治疗的主要获益源自降低血压本降压治疗的主要获益源自降低血压本 身身 控制血压和降低危险同样重要控制血压和降低危险同样重要 20072007年年ESC/ESHESC/ES

12、H高血压防治指南高血压防治指南 o降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南 与降压带来的保护益处相比较，降压外的 治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。 降压目标 总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病及死总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病及死 亡的总体危险。亡的总体危险。 一般高血压患者140/90mmHg； 老年（65岁）患者150/90mmHg； 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测下，逐渐实 现降压达标。 血压并非越低越好，收缩压降至110mmHg以下并不能带来更 多的获益。 血压达标的要求和时间血压达标的要求和时间 对血压达标的

13、要求：平稳达标、长期达标。 经过412周的治疗使血压达标 避免血压下降速度太快以及降得过低。 用药原则 小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使 不良反应最小。 优先应用长效制剂，尽量使用一天1次给药而有持续24小 时降压作用的长效药物，可24小时控制血压平稳，更有效 地预防心脑血管事件。 联合治疗，对二级以上的高血压或高危患者可采用不同作 用机制的降压药联合治疗。 个体化治疗，根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。 综合干预所有心血管危险因素和并存的临床疾患。 理想的降压药的标准 好的降压疗效，使血压平稳达标、尽早达标、长期达标； 除了有效降压，还要有肯定的心血管保护作用； 长效

14、制剂，24小时平稳降压，避免血压波动；且一日一次，简 化服药方案，服用方便，减少漏服错服； 副作用小，安全性、耐受性好，易于长期坚持服药。 常用的降压药物 钙拮抗剂 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) -受体阻滞剂 单片复方制剂 中国高血压防治指南2010 二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB) 适应证适应证 老年高血压 周围血管病 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 优势优势 无绝对禁忌症 CCB具有较好抗动脉硬化效果 是联合空间最广的药物 噻嗪类利尿剂 适应证适应证 心力衰竭 老年高血压 单纯收缩期高血 压 不良反应不良反应 长期

15、大剂量使用时会增 加胰岛素抵抗、有降低 胰岛素敏感性的危险 存在低血钾的风险 增加高尿酸的风险 死亡 肾小球滤过率 蛋白尿 醛固酮分泌 肾小球硬化 血管紧张素 动脉粥样硬化 血管收缩 血管过度增生 内皮功能障碍 左室肥厚 纤维化 重构 细胞凋亡 中风 高血压 MI 心力衰竭 肾功能衰竭 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮醛固酮(RAAS)(RAAS)系统：系统： 血管紧张素血管紧张素和靶器官损害和靶器官损害 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) ACEIACEI适应证适应证 心力衰竭 冠心病 左心室肥厚 左心室功能不全 颈动脉粥样硬化 非糖尿病肾病

16、 糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 代谢综合征 ARBARB适应证适应证 糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白 尿 冠心病 心力衰竭 左心室肥厚 心房颤动预防 ACEI引起的咳嗽 代谢综合征 RAAS抑制剂：ACEI 和 ARB ACEI/ARB具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用 受体阻滞剂 适应证适应证 劳力型心绞痛 心肌梗死后 快速性心律失常 慢性心力衰竭 注意事项注意事项 哮喘或高度房室传 导阻滞患者禁用 受体阻滞剂； 慢性阻塞性肺疾病、 心率60次/min者 慎用 联合用药方案 两种药物联合：两种药物联合： 钙拮抗剂和ACEI/ARB； 钙拮抗和受体阻滞剂； 钙拮抗剂和小剂量利尿剂；

17、 ACEI/ARB和小剂量利尿剂。 三种药物联合：三种药物联合： 钙拮抗剂、ACEI/ARB和利尿剂； 钙拮抗剂、ACEI/ARB和受体阻滞剂。 固定复方制剂（SPC） 传统传统SPCSPC：北京降压0号、复方降压片。 新型的新型的SPCSPC： 缬沙坦/氨氯地平、 氯沙坦/氢氯噻嗪、 厄贝沙坦/氢氯噻嗪、 缬沙坦/氢氯噻嗪、 培哚普利/吲达帕胺等。 多效多效SPCSPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸。 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参 考 确诊高血压 血压 160/100mmHg 低 危，中危患者 血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 对象： 第一步 第二

18、步 加其它降压药，如可乐定等第三步 注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药 顽固性高血压 在生活方式改善的基础上，规律服用足量3种作用 机制不同的 降压药，其中之一是利尿剂，而血 压仍不能达标，为顽固性高血压。 首先排除“假性顽固性高血压” 测血压方法不当。 药物相关原因：患者顺从性差，降压药物选择不当(剂量偏低、联合用药不够 合理)，以及在用升压的药物。 未改变不良生活方式或未控制其它危险因素。 容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入

19、、肾功能不全进展)。 伴慢性疼痛和长期焦虑等。 排除上述原因后血压仍未达标者，应建议转高血 压专科检查， 除外继发性高血压，进一步诊治。 高血压教育和患者自我管理 目前还缺乏针对高血压病因进行根本性治疗的方 法，大多数高血压患者需长期、甚至终生服用降 压药。 患者要遵医嘱，提高治疗的依从性。 药物不会使不服用它们的患者获益 C.Everett Koop,M.D. 患者需要有长期治疗的理念，要学会血压的自我管理， 定期自测血压，在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目 标血压。 家庭自测血压 家庭自测血压家庭自测血压 了解患者生活常态下的血压情况 鉴别白大衣性高血压和发现隐蔽 性高血压 改善治疗依从

20、性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计 （ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。 血压测量方法 测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱， 至少休息5 分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话； 坐位，双脚自然平放；上臂 置于桌上； 触摸肘窝肱动脉跳动处，将袖带的胶皮袋中心置于肱动脉上， 裸臂绑好袖带，袖带必须与心脏保持同一水平。袖带下缘距 肘线2-3厘米，松紧以能插入1-2指为宜。袖带型号要合适， 袖带过窄或缠得过松测的血压会偏高，袖带过宽或缠得过紧 测的血压会偏低。 初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各 测1次，早上在起床排尿后、服药前，晚上临

21、睡前，连续测 量7天，以后6天的血压平均值做为治疗的参考。对少数无法 连续测量7天者，至少连续测量3天。 每次连续测量血压23遍，每遍间隔1 min，取后两遍血压 的平均值，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而 偏高。 血压达标且稳定者每周自测1天，早晚各1次。 病例1：高血压合并代谢综合征 男，37岁，公务员，新近发现高血压。 血压146/96 mmHg，空腹血糖6.5 mmol/L，LDL-C 3.9 mmol/L，TG 2.0 mmol/L，BMI 27 Kg/m2 ，腰围 94 cm， 将军肚。 危险评估：高危 血压水平：1级 3个危险因素：肥胖、空腹血糖受损、血脂异常 治疗：

22、需要服用降压药，可选用ACEI/ARB，钙拮抗剂； 改变生活方式，控制血糖、血脂水平；运动减重； 掌握高血压、糖尿病及代谢综合征防治知识。 男，42岁，私企老板，饭局不断，肥胖，吸烟，饮酒，高血 压病史8年；有冠心病史，放过一个心脏支架，有心绞痛发作。 BP 148/92 mmHg，心率 85 次/分，BMI 28 Kg/m2 ，血胆固 醇高。 危险评估：极高危 血压水平：1级 3个危险因素：肥胖、吸烟、血脂异常 一个临床疾病：冠心病 治疗：并发冠心病的高血压患者，首先保证冠心病的治疗。 首选阻滞剂，使安静状态下心率达到5560 次/min；可加用长效 钙拮抗剂，必要时联合ACEI、ARB；

23、调脂治疗，使斑块稳定； 抗血小板治疗，防止发生血栓； 改变生活方式：戒烟、限制饮酒；改善饮食结构+锻炼减肥； 掌握高血压及冠心病的相关知识。 病例2：高血压伴冠心病 病例3：高血压伴肾脏病 女，60岁，有高血压病史、糖尿病史，夜尿多，合并肾病， 尿蛋白+。多年来头晕时就吃点降压药。口重，体力活动 少。血压 168/104 mmHg，心率67次/分，BMI 28 Kg/m2 ， 血胆固醇高，血肌酐水平正常。 危险评估：极高危 血压水平：2级 3个危险因素：肥胖、血脂异常 2个临床疾患：肾病，糖尿病 治疗： 常需联合应用降压药，首选ACEI或ARB，必要时联合钙 拮抗剂或小剂量利尿剂。 严格控制血

24、糖、血脂水平。 改变不良生活方式，限盐（3克/天）、减肥，增加体力 活动。 掌握高血压及糖尿病的相关知识。 病例4：高血压并发脑卒中 男，76岁，退休，有高血压病史25年，不按医嘱服药，血 压长期不达标。有过短暂性脑缺血发作（小中风）。血压 146/96 mmHg（服药），心率75次/分，BMI 24 Kg/m2 ， 血脂高，未控制，颈动脉超声示粥样斑块。属于很高危组。 （某冬日晨练突然眩晕，右半身麻木。) 危险评估：极高危 血压水平：1级 2个危险因素：老年男性，血脂异常 1个靶器官损害：颈动脉粥样斑块 1个临床疾患：短暂性脑缺血发作 非急性期治疗： 血压控制在140/90 mmHg以下，防

25、止再发卒中。可选 ACEI/ARB 、钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂。 调脂治疗，促使斑块消退或延缓动脉粥样硬化； 抗血小板，防止发生血栓； 掌握高血压、脑卒中相关知识。 概况1 高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3 高血压的药物治疗 4 目 录 高血压的认识误区5 头晕晕的， 估计血压高了 这么早就开始用药， 产生耐药怎么办啊？能不 吃药尽量不吃，否则吃上 药就要终生服药了！ 是药三分毒, 能不吃尽量 不吃 ,宁可先 吃保健品。 凭感觉用药，根据症状估计血压情 况 这个我说了算 降压治疗血压正常了停药 血压正常了，我的血压正常了，我的 高血压治好了，不高血压治好了，不 用吃药咯用吃药咯

26、头晕晕的， 估计血压高了 只服药、不看效 果 我已经吃了我已经吃了 很久的药了很久的药了 呀呀 吃药后要观察血吃药后要观察血 压情况，降压不压情况，降压不 理想需要调整用理想需要调整用 药的。药的。 不看医生自行购药服用 担心用药过早，长期用药产生 耐药性 能不吃药尽量不吃，否则 产生耐药性到病重时就不 管用了！ 药物有副作 用，尽量不 吃 单纯依靠药物，忽视生活方式改善 不愿服降压药，只改善生活方式 或单靠养生疗法来降压 只要吃药就 万事大吉 迷信保健品、保健仪器、天然药品降压 有 可根治高血压 是药三分毒,能 不吃尽量不吃 , 宁可先吃保健 品。 双向调节血 压的神枕 高血压患者截然不同的两种后果，你如何选择? 超重和肥胖 体重体重： BMI体重（公斤）身高2（米2）。 18.5BMI24.