江苏省新版病历书写

1、新版病历书写规范 修编要点与解读 logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system 旧版：

2、旧版：5.5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录， 并注明时间；对病情稳定的患者至少并注明时间；对病情稳定的患者至少3 3天记录一次病程记录；对病情稳定天记录一次病程记录；对病情稳定 的慢性病的慢性病 或恢复期患者至少或恢复期患者至少5 5天记录一次。天记录一次。 logo company system 旧版：旧版： 4.4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地 进行检查，进行检查， 作必要修改和补充并签字。作必要修改和补充并签字。 logo compan

3、y system 旧版：旧版： 4.4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地 进行检查，进行检查， 作必要修改和补充并签字。作必要修改和补充并签字。 logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company

4、system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system 交（接）班交（接）班记录记录 logo company system 交（接）班交（接）班记录记录 logo company system 交（接）班交（接）班记录记录 logo company system 交（接）班交（接）班记录记录 logo company system 交（接）班交（接）班记录记

5、录 logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system logo company system 交（接）班交（接）班记录记录 logo company system 交（接）班交（接）班记录记录 logo company system logo company system 术后病程记录术后病程记录 logo company system logo company sy

6、stem 术后病程记录及麻醉访视记术后病程记录及麻醉访视记 录录 logo company system 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 logo company system 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 logo company system 出院记录出院记录 logo company system 死亡记录死亡记录 logo company system 死亡记录死亡记录 logo company system 死亡记录死亡记录 logo company system 知情同意书知情同意书 logo company system 知情同意书知情同意书 logo company sy

7、stem 知情同意书知情同意书 logo company system 知情同意书知情同意书 logo company system logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第一节第一节 病历排列次序病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序（调整）（一）住院期间病历排列次序（调整） （二）转科后病历排列次序（未变）（二）转科后病历排列次序（未变） （三）出院（死亡）后病案排列次序（调整）（三）出院（死亡）后病案排列次序（调整） 病案目录内容表病案目录内容表-内容和次序内容和次序( (调整调整) ) logo company system 第八章第八章 病历管理病

8、历管理 第一节第一节 病历排列次序病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序（一）住院期间病历排列次序 新增：新增： 术前讨论记录术前讨论记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 授权委托书授权委托书 委托双方有效身份证明复印件委托双方有效身份证明复印件 - -麻醉知情麻醉知情同意书同意书 麻醉术前（后）访视记录麻醉术前（后）访视记录 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第一节第一节 病历排列次序病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序（一）住院期间病历排列次序 新增：新增： - - 患者知情同意、沟通记录患者知情同意、沟通记录 - - 疑难病例讨论记录疑难病例

9、讨论记录 - 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 - 病危（重）通知书病危（重）通知书 - - 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 - - 辅助检查报告单类辅助检查报告单类 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第一节第一节 病历排列次序病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序（一）住院期间病历排列次序 修改：修改： 1、原原“手术护理记录单手术护理记录单”改为改为“手术手术清点清点记录记录” 2 2、原、原“一般护理记录单一般护理记录单”及及“危重症护理记录危重症护理记录 单单” 合并改为合并改为“病危（病重）患者护理记录单病危（病重）患者护理记录单” 3

10、3、各类各类“同意书同意书”改为改为“知情知情同意书同意书” 4 4、取消了取消了“麻醉前小结麻醉前小结” 5 5、原、原“会诊记录单会诊记录单”改为改为“会诊记录会诊记录” logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 新增新增: : 1 1、（就诊者）称谓、（就诊者）称谓 2 2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码 3 3、检验、检查报告单等资料归档时间、检验、检查报告单等资料归档时间 4 4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理、医疗机构医务部门负责病历的质量管理 5 5、医疗机构

11、及其医务人员禁止以医疗、教学、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、 研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 修改：修改： 1 1、门（急诊）病历的保管门（急诊）病历的保管 2 2、住院病历回收时间住院病历回收时间 3 3、医疗机构应当严格病历管理，医疗机构应当严格病历管理，任何人不任何人不 得随意涂改病历。得随意涂改病历。 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 新增：新增：

12、1 1、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料 2 2、病历复印或复制的内容、病历复印或复制的内容 3 3、病历的复印或复制具体要求、病历的复印或复制具体要求 4 4、病历的封存与启封、病历的封存与启封 5 5、病历的查阅、借阅管理规定、病历的查阅、借阅管理规定 6 6、病历的保存等、病历的保存等 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 受理查阅、复印或复制病历要求受理查阅、复印或复制病历要求 新增：新增： 1 1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，、受理申请时，应当要求申

13、请人提供有关证明材料，并并 对申请材料的形式进行审核。对申请材料的形式进行审核。 2 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医 疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险 审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料 要求的，经办人员提供相关材料后，要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要医疗机构可根据需要 提供患者部分或全部病历。提供患者部分或全部病历。 logo company system 第八章第八章 病历

14、管理病历管理 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 病历复印或复制的内容病历复印或复制的内容 新增：新增： 病危（病重）患者护理记录病危（病重）患者护理记录 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书等特殊检查（治疗）知情同意书等 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （一）门诊质量评定标准（一）门诊质量评定标准 新增：新增： 1、一般项目、一般项目-身份证号等项身份证号等项 2 2、初诊病历书写、初诊病历书写-应有应有就诊时间、科别就诊时间、科别 3 3、急诊病历书写、急诊病历书写-要求

15、要求具体到分钟具体到分钟 4 4、急诊留观记录、急诊留观记录-需重点记录患者观察期间的病情变需重点记录患者观察期间的病情变 化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5 5、主诉：主要症状、主诉：主要症状（或体征）（或体征）及持续时间时间及持续时间时间 6 6、会诊：三次不确诊请上级医师或、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊专科会诊 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增下列重度缺陷：新增下列重度缺陷： 缺入院

16、记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 缺出院（死亡）记录缺出院（死亡）记录 缺手术安全核查记录缺手术安全核查记录 缺麻醉记录缺麻醉记录 修改重度缺陷修改重度缺陷 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全或条形码粘贴不全 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增： 1 1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重

17、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重 要记录未按时限完成，每项扣要记录未按时限完成，每项扣5 5分。分。 其他各项记录未按规定时限完成，每项扣其他各项记录未按规定时限完成，每项扣2 2分。分。 2 2、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊 疗经过及结果描述不清，每项扣疗经过及结果描述不清，每项扣2 2分。分。 3 3、主诉与现病史不相关，不相符，扣主诉与现病史不相关，不相符，扣5 5分。分。 4 4、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣2 2分。分。 5 5、出

18、院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2 2分。分。 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增： 6 6、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3 3分。分。 7 7、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编 码员签字，每项扣码员签字，每项扣2 2分。分。 8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治个人史、婚育史

19、、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治 “四史四史”相关内容，每项扣相关内容，每项扣1 1分。分。 9 9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5 5分。分。 1010、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2 2 分。分。 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增： 1111、上级医师审签病历不及时或漏签名，、上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病

20、历或缺电子病历 打印的纸质病历手工签名，每次扣打印的纸质病历手工签名，每次扣2 2分。分。 1212、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每 项扣项扣5 5分。分。 1313、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项 扣扣2 2分。分。 1414、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估 记录记录 扣扣3 3分。分。 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院

21、病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增： 1515、输血记录、输血记录-不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、 输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，扣输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，扣5 5分。分。 1616、已输血病例中缺输血前、已输血病例中缺输血前9 9项检查报告单或化验结果，项检查报告单或化验结果， 扣扣5 5分。分。 1717、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整，、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整， 每项扣每项扣3 3分。分。 1818、缺住院缺住院3030天

22、以上病例大查房记录、评价分析记录，天以上病例大查房记录、评价分析记录， 每次扣每次扣3 3分。分。 1919、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣2 2分。分。 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增： 2020、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2 2分。分。 2121、缺有创诊疗操作记录，每项扣、缺有创诊疗操作记录，每项扣5 5分。分。 2222

23、、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等） 记录不完整、不规范记录不完整、不规范, ,每项扣每项扣3 3分。分。 2323、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣2 2分。分。 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增： 2424、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与报告单内容不一致；医嘱开、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与

24、报告单内容不一致；医嘱开 立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣2 2分。分。 2525、同级医疗机构检验、检查结果互认执行情况记录不规范，、同级医疗机构检验、检查结果互认执行情况记录不规范， 每项扣每项扣2 2 分。分。 2626、临床路径执行情况记录不规范，、临床路径执行情况记录不规范， 每项扣每项扣2 2分。分。 2727、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣2 2分。分。 2828、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2 2分。分。 lo

25、go company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增： 29 29、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不 完整、不规范，每项扣完整、不规范，每项扣5 5分。分。 30 30、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合, , 扣扣2 2分。分。 3131、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破

26、损、排序有误、缺页、化 验单张贴错误、验单张贴错误、打印模糊或不完整打印模糊或不完整等），每项扣等），每项扣2 2分。分。 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 修改：修改： 1、原原“病历楣拦不完整病历楣拦不完整”扣扣1 1分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、 填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1 1分。分。 2 2、原、原“主诉与现病史不能紧密结合主诉与现病史不能紧密结合”扣

27、扣5 5分，改为分，改为”主诉记录不完整主诉记录不完整 ， 不能导致第一诊断不能导致第一诊断”扣扣5 5分。分。 3 3、原、原“缺重要的阴性状记录缺重要的阴性状记录”扣扣2 2分，改为分，改为“缺与鉴别诊断有关的阳性缺与鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料或阴性资料” ” 扣扣2 2分。分。 4 4、原、原“缺主要诊断相关内容缺主要诊断相关内容”扣扣2 2分，改为分，改为“缺与主要诊断相关内容缺与主要诊断相关内容 （包括重要的脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过（包括重要的脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过 敏史等）敏史等）”每项扣每项扣1 1分。分。 logo comp

28、any system 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 修改：修改： 5 5、专科情况、专科情况-改为改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录 或记录有缺陷或记录有缺陷”扣扣2 2分。分。 6 6、首次病程录、首次病程录-改为改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别 诊断）扣诊断）扣1010分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3 3分。分。 7 7、教学查房记录、教学

29、查房记录医学院校附属医院相关病历的教学查房记录医学院校附属医院相关病历的教学查房记录可以另页。可以另页。 8 8、主治医师、主治医师( (或上级医师或上级医师) )首次查房记录首次查房记录-未在未在4848小时内完成，无重点小时内完成，无重点 检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。 logo company system 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 修改：修改： 9 9、 疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发 言，每项扣言，每项扣3 3分。分。 1010、原、原“缺术后三天内上级医师查看病人的记录缺术后三天内上级医师查看病人的记录”扣扣3 3分，改为分，改为“缺术后缺术后 连续连续3 3天病程记录或术后天病程记录或术后3 3天内无上级医师查房记录天内无上级医师查房记录”每项扣每项扣3 3分。分。 11、原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿书志愿书”等不规范格等不规