脑出血病例讨论（干货分享）

1、脑出血病例讨论 病例汇报 XXX，男，84岁，于2017年8月29日11:48因“言语不能、右侧肢体活动不灵3天”来院就诊， 门诊以“脑出血”收住院。 既往有脑梗塞病史，遗留右上肢无力，高血压病史。 体检：T：37，P：55次/分，R：16次/分，BP：184/99mmHg。神志清，查体不合作，失语， 双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，左侧肢体可见自主活动， 右侧肢体无自主活动，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。 头CT：左基底节区出血。 初步诊断：脑出血（左基底节区出血）；高血压病；脑梗塞后遗症。 请输入标题请输入标题 22020-12-08 病例汇报 入院后给予一级

2、护理，低盐低脂饮食，留陪人，给予持续吸氧通畅，流量3升/分，持续心 电监护示：窦性心律，持续血氧、脉搏、呼吸、血压监测，告知家属吸氧、心电监护的注 意事项。患者出血量较大，家属拒绝手术，遵医嘱给予降颅压、营养神经、脑保护、保护 胃黏膜、补液等对症治疗。给予患者评压疮风险因素10分，跌倒45分，血栓5分，患者 病情危重，由XXX医生通知病危。使用气垫床，给予床档保护，建立翻身卡。 9.4 患者症状较前好转，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力0级，家属感其状态好转，要求 出院。 32020-12-08 脑出血 脑出血：指原发性非外伤性脑实质内出血，也称为自发性脑出血，占脑血管病的20%30%。 急性期

3、病病死率为30%40%，是病死率最高的脑卒中类型。 42020-12-08 病因病因 高血压合并细、小动脉硬化（最常见） 脑动脉粥样硬化 颅内动脉瘤和动静脉畸形 脑动脉炎 血液病（再障、白血病、血友病等） 脑梗死后出血 脑底异常血管网病 抗凝、溶栓治疗等 52020-12-08 烟雾病：是以脑血管造影发现双侧颈内动脉虹 吸部、及大脑前、中动脉起始部严重狭窄或闭 塞，颅底软脑膜、穿通动脉等小血管代偿性增 生形成脑底异常血管网为特征的一种慢性脑血 管闭塞性疾病。 62020-12-08 发病机制 高血压脑出血的发病部位以基底节多见， 是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉 呈直角发出，在原有血管病变

4、的基础上， 承受压力较高的血流冲击，易导致血管破 裂出血，又称为出血动脉。 72020-12-08 临床表现 壳核出血 约占脑出血50%-60%，系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。病人常出现病灶对侧偏瘫、偏身 感觉障碍和同向性偏盲（“三偏征”），双眼球不能向病灶对侧同向凝视；优势半球损害 可有失语。 出血量小者（30ml）可有意识障碍，引起脑疝甚至 死亡。 82020-12-08 实验室检查及其他检查 1.头颅CT 是确诊脑出血的首选方法。 2.头颅MRI：对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT，比CT更易发现脑 血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。 3.脑脊液 脑脊液压力增高，血液破

5、入脑室者脑脊液呈血性。 4.DSA 可显示脑血管的位置、形态及分布等，易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形及烟雾病等 脑出血的病因。 5.其他检查 包括血常规、血生化、凝血功能、心电图等。 92020-12-08 治疗要点 1.一般治疗 卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位， 鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡等。 2.脱水降颅压 脑出血后48h脑水肿达到高峰，维持3-5天后逐渐降低，可维持2-3周或更长。 如20%甘露醇、呋塞米等。 3.调控血压 脑出血急性期一般不予应用降压药。但血压过高时，可增加再出血的风险应及 时控制血压。当血压200/110mmHg时，应采取降压治

6、疗，使血压维持在略高于发病前水平 或180/105mm Hg左右。收缩压在180200mmHg或舒张压在100110mmHg，暂不用降压药物。 102020-12-08 4.止血和凝血治疗 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效。常用 氨甲环酸等。应激性溃疡导致消化道出血时可用西咪替丁、奥美拉唑等。 5.外科治疗 开颅血肿清除、脑室穿刺引流等手术治疗。 6.亚低温疗法 7.康复治疗 112020-12-08 护理诊断 首优： 潜在并发症：脑疝 与脑出血量较大有关。 中优： 有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。 皮肤完整性受损 与绝对卧床有关。 次优： 潜在并发

7、症：上消化道出血 潜在并发症：再出血 122020-12-08 潜在并发症：脑疝 1.密切观察瞳孔、意识、生命体征等病情变化。如病人突然出现剧烈头痛、喷射性呕吐、 烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等 脑疝的先兆表现，应立即通知医生。 2.配合抢救：立即为病人吸氧并建立静脉通路，遵医嘱快速静滴甘露醇或静脉注射呋塞米。 注意甘露醇的致肾衰作用，观察尿量和尿液颜色，定期复查电解质。备好气切包、颅穿包、 抢救药品等。 132020-12-08 有受伤的危险 1.休息与安全 绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30，减轻脑水肿。躁动病人加保护 性床档，必要时用

8、保护性约束。过度烦躁不安病人可遵医嘱给予镇静药。 2.生活护理：给予高蛋白、高维生素、清淡易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，补充 足够的水分。 3将瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体 挛缩畸形。 4.病情观察。 142020-12-08 皮肤完整性受损 1.指导患者摄入充足的营养，保持患者身体基本需要。 2.使用气垫床，建立翻身卡。每两小时给予患者翻身一次，定期给予患者皮肤按摩。 3.保持床铺平整、清洁，保持皮肤干燥。 4.动作轻柔，避免拖拉拽等动作。 5.指导患者主动及被动功能锻炼。如足背伸屈活动及股四头肌等长收缩等。 152020-12-08 潜在并发症：上消化道出血 1.病情监测 观察患者有无恶心、上腹部头痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体 征。 2.心理护理 告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道出血是急性脑血管病的常见 并发症，系病变导致下丘脑功能紊乱，引起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二指肠粘膜出血 性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。安慰患者，消除其紧张情绪。 3.用药护理 遵医嘱应用雷尼替丁、奥美拉唑等。观察药效及不良反应。 162020-12-08 潜在并发症：再出血 1.活动与休息 绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30，告知患者及家属绝对卧床的重 要性，避免搬动和过早下床休息。 2.避免诱因 避免剧烈咳嗽