某船舶工程有限公司“5.15”火灾事故

1、某船舶工程有限公司“5.15”火灾事故 2010年5月15日9时30分左右，舟山市某船舶工程有限公司在建7000dwt二类化学品船中部压载舱内发生火灾,造成正在舱内进行作业的王某某父子死亡。一、事故基本情况 事故发生单位：舟山市某船舶工程有限公司。事故发生时间：2010年5月15日9时30分左右。事故发生地点：舟山市某船舶工程有限公司在建7000吨化学船中部压载舱内。事故类别：火灾。事故伤亡情况：死亡2人。死者：王某某，男，48岁。王某某，男，17岁。湖北省嘉鱼县人，俩人系父子关系。直接经济损失：约100万元。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过。由舟山市某船舶工程有限公司在建的7

2、000dwt二类化学品船，于2009年4月21日开始建造，该船长103.9米，宽16米，型深8.8米，设计吨位7000吨。2010年5月15日上午7时左右，在该船施工的某船舶工程服务队装配班组长沈某某，安排王某某父子去该船压载舱（通过直梯下去的三甲板底舱），对该舱壁进行气割作业。7时多，该船安全主管田某某来到该舱室进行安全检查时，发现父子俩正在说话，并在做气割（动火）作业前的准备，就提醒他俩注意安全，然后就离开了。8时左右，沈某某下到该舱室检查时发现王某某正在进行气割，其儿子在旁边看着。此时现场只有两根气管（气割用的氧气和乙炔气管）。9时30分左右，沈某某从别处检查返回，看见进入该舱的直梯口冒

3、着浓烟（此时又多了根蓝色的气管通入舱内）。(二)事故救援情况。事故发生后，某船舶工程服务队负责人严某某和舟山市某船舶工程有限公司安保部有关人员先后赶到事发现场，立即组织人员施救并拨打了120急救电话。在工友们的全力救助下，王某某父子被先后从事发舱室内救出（当时俩人赤身裸体，身上的衣物被烧光）。王某某父子俩经医院抢救无效死亡。三、事故发生原因经有关专家现场勘验检查，分析判断后认为：2010年5月15日上午，王某某父子被安排去在7000dwt二类化学品船压载舱（通过直梯下去的四甲板底舱），对该舱壁进行气割作业。至9时左右，由于舱内狭小，空气混浊、缺氧。王某某父子回到舱外甲板上休息，并将接有黑色较粗

4、橡胶管的蓝色气管一头误插上氧气包，错把氧气当空气，通入该舱室内进行通风换气，造成舱内富氧（氧气含量超过空气中的含氧量）。9时30分左右，王某某父子进入该舱室内，遇到火源，造成舱内可燃物充分燃烧所致。综上所述，造成此次事故的原因：（一）直接原因。王某某父子错把氧气当空气，接入压载舱内通风，使舱内形成富氧，遇到火源，引燃身上衣物，造成烧伤致死。（二）间接原因。1.舟山市某船舶工程有限公司工业气体管道气包接口存在安全隐患。氧气和空气气包接口口径相同，所使用的气管插头可以插在任一气包接口上，造成误插（本应插入空气包接口，却插入氧气包接口）。从而造成舱内富氧，遇火源引燃可燃物，形成火灾。2.安全教育落实

5、不到位，规章制度执行不严格，舱室内明火作业未进行动火作业审批，未在明火作业区域设置警告标志，动火作业未执行双人监护制，未进行有效的通风换气。3.某船舶工程服务队安排不具备气割特种作业资格的人员进行特种作业，安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人从事安全生产管理。四、事故责任认定和责任者处理建议（一）王某某父子无特种作业资格证书进行特种作业，作业过程中错把氧气当空气，接入压载舱内通风，使舱内形成富氧，遇到火源，引燃身上衣物，造成烧伤致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于他俩已死亡，不再追究其责任。（二）某船舶工程服务队负责人，安排不具备特种作业资格的人员进行特种作业

6、；安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人从事安全生产管理；对长期在舱内有限空间动火作业不进行审批存在的安全隐患，没有及时采取措施予以消除。其行为违反了安全生产法的有关规定，对事故的发生负有主要责任，同时涉嫌违反了刑法第一百三十四条及刑法修正案（六）第一条第一款的规定，由司法机关依法追究其刑事责任。（三）舟山市某船舶工程有限公司安全教育不落实，事发后提供不出相关人员接受过安全生产教育培训的有关材料；长期执行船舶修造明火作业规章制度不严格，造成明火作业前未经动火作业审批就擅自动火作业；未在明火作业区域设置警告标志；狭小舱室内动火作业未执行双人监护制，未进行有效的通风

7、换气；工业气体管道接口存在明显缺陷。违反了安全生产法和浙江省船舶修造企业安全生产基本要求（db33/6302007）和浙江省有限空间作业安全技术规程（db33/7072008）的有关规定，对事故的发生负有主要责任。由安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。（四）舟山市某船舶工程有限公司在建7000dwt二类化学品船安全员，事发前已知王某某父子未经动火作业审批，在有限空间内即将进行动火作业，而没有采取措施予以制止。违反了安全生产违法行为行政处罚办法的有关规定，对事故的发生负有主要责任。由安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。（五）舟山市某船舶工程有限公司法定代表人，没有对本单位安全生产工作

8、进行经常性督促、检查，致使本公司长期执行船舶修造明火作业规章制度不严格；未能消除工业气体管道接口存在明显缺陷等生产安全事故隐患。违反了安全生产法的有关规定，对事故的发生负有领导责任。由安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。（六）某船舶工程服务队装配工班组长，未经动火作业审批，就安排王某某父子进入有限空间动火作业。违反了安全生产违法行为行政处罚办法的有关规定，对事故的发生负有主要责任。由安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。五、事故教训：近几年来，船舶修造企业密闭舱室作业发生的火灾、爆燃事故在我市时有发生，这起事故是一起非常典型的由工人违章拉接氧气管、船舶修造企业工业气体气包安全管理不到

9、位引发的生产安全事故，教训十分深刻。（一）由于密闭舱室、容器、管道等作业空间狭小，通风不良，空气混浊、缺氧。现场作业工人往往会故意或误插氧气包，把氧气当空气通入舱室内进行通风换气，造成舱内富氧（氧气含量超过空气中的含氧量）。遇到火源，极易造成舱内可燃物充分燃烧致使火灾事故发生。（二）船舶修造企业工业气体气包接口不规范、安全管理不落实是导致事故发生的另外一个重要原因，该公司对工业气体气包接头不规范、长期在舱内有限空间动火作业不进行审批存在的这些安全隐患，没有及时采取措施予以消除。（三）企业主要负责人或其他生产指挥人员，违法安排、指令不具备特种作业资格的人员进行特种作业，安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人从事安全生产管理，其行为既违反了安全生产法的有关规定，同时也涉嫌违反了刑法第一百三十四条及刑法修正案（六）第一条第一款的规定，理应承担刑事责任。六、安全防范措施（一）舟山市某船舶工程有限公司要认真吸取事故教训，狠抓安全生产教育工作的落实，教育从业人员严格执行安全生产的有关法律、法规和规章制度，不断增强他们的安全意识和自我保护的能力；认真仔细查找设备设施等方面存在的事故隐患，