右美托咪定在儿科应用现状

1、 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) 哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科 右美托咪定在儿科的应用现状 耿英杰耿英杰 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) 药理特性药理特性 v右美托咪定右美托咪定( (dexmedetomidinedexmedetomidi

2、ne，dex)dex)是美托咪定是美托咪定 的右旋异构体的右旋异构体, ,为咪唑类衍生物为咪唑类衍生物, ,是一种高选择性是一种高选择性 2 2肾上腺素能受体激动肾上腺素能受体激动 v dexdex是一种高效、高特异性的是一种高效、高特异性的 2 2受体激动剂受体激动剂, ,其其 与与 2 2、 1 1受体的结合比例为受体的结合比例为16201620：1 1，为可乐定，为可乐定 的的8 8倍倍( (可乐定为可乐定为220220：1)1) 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical

3、 university, hmu) 主要药代动力学参数主要药代动力学参数 v 与白蛋白结合率为与白蛋白结合率为93%93%，绝大部在肝脏生物转化无活性代，绝大部在肝脏生物转化无活性代 谢物，极少部分未转化的经肾脏和消化道排出谢物，极少部分未转化的经肾脏和消化道排出 vt t1/2 1/2 12min 12min vt t1/2 1/2 2 hr 2 hr v 时量相关半衰期（时量相关半衰期（csht, tcsht, t1/2cs 1/2cs） ） 随着输注时间延长而明显延长随着输注时间延长而明显延长 持续输注持续输注10 min10 min，t t1/2cs 1/2cs: 4 min : 4

4、min 持续输注持续输注8 hr8 hr，t t1/2cs 1/2cs: 250 min : 250 min 提示：长时间输注后清除变得缓慢提示：长时间输注后清除变得缓慢 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) 主要药效动力学指标主要药效动力学指标 v起效时间：起效时间：10 10 15 min15 min v作用高峰：作用高峰：25 25 30 min 30 min v起效比较缓慢起效比较缓慢 输注过程不宜频繁更换输注浓度输注过程不宜频繁更

5、换输注浓度 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) 2 受体激动剂的药理作用受体激动剂的药理作用 v中枢神经系统中枢神经系统 镇静镇静 抗焦虑抗焦虑 镇痛镇痛 v呼吸系统呼吸系统 减少通气量减少通气量 扩张支气管扩张支气管 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) v 心血管系统心血管系统 血

6、管收缩（外周血管收缩（外周 2b 2b ） ） 血管扩张（中枢血管扩张（中枢 2a 2a ） ） 心动过缓心动过缓 v 泌尿系统泌尿系统 利尿利尿 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素 抗利尿激素抗利尿激素 心房利钠肽心房利钠肽 2 受体激动剂的药理作用受体激动剂的药理作用 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) v内分泌系统内分泌系统 去甲肾上腺素释放减少去甲肾上腺素释放减少 胰岛素释放减少胰岛素释放减少 皮质醇释放减少皮质醇释放减少 生长激

7、素释放增加生长激素释放增加 v胃肠道胃肠道 唾液腺分泌减少唾液腺分泌减少 肠道运动减弱肠道运动减弱 2 受体激动剂的药理作用受体激动剂的药理作用 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) 与拟与拟gabagaba药物的差别药物的差别 vdexdex 作用于脑干（蓝斑）作用于脑干（蓝斑） 自然非动眼睡眠自然非动眼睡眠 唤醒系统功能依然存在唤醒系统功能依然存在 v拟拟gabagaba药物药物 作用于下丘脑作用于下丘脑 非自然睡眠非自然睡眠 木直中绳

8、木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) dexdex术前应用术前应用 v 右美托咪定作为术前用药已被广泛应用于小儿科，它具有抗焦虑和镇右美托咪定作为术前用药已被广泛应用于小儿科，它具有抗焦虑和镇 痛，可以使麻醉诱导期间血流动力学稳定痛，可以使麻醉诱导期间血流动力学稳定 v 常用的用药途径及生物利用度常用的用药途径及生物利用度 口胃口胃 1616 鼻内（鼻内（inin）6565 口腔粘膜口腔粘膜 8282 肌注肌注 104104 br j clin p

9、harmacol 2003;56:6913 eur j clin pharmacol 2011:67;82531 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) v 当通过口胃给药当通过口胃给药2.62.6g/kgg/kg，8080的儿童在的儿童在20 20 3030分钟，分钟， 达到满意镇静水平达到满意镇静水平 paediatrpaediatr anaesthanaesth 2005;15:932 8 2005;15:932 8 v 经口腔粘膜术前

10、经口腔粘膜术前4545分给药分给药1g/kg1g/kg，可以提供有效的镇静和，可以提供有效的镇静和 避免父母分离所产生的焦虑，与咪唑安定（避免父母分离所产生的焦虑，与咪唑安定（0.5mg/kg0.5mg/kg）术）术 前前3030分钟用药，效果相似分钟用药，效果相似 v 经鼻腔用药经鼻腔用药1g/kg1g/kg，50506 60 0的儿童在的儿童在6060分钟之内分钟之内达到满达到满 意镇静水平意镇静水平 paediatrpaediatr an- an-aesthaesth 2007;17:66774 2007;17:66774 v 大剂量口腔粘膜用药大剂量口腔粘膜用药2 23 3g/kgg/

11、kg，可产生更深的镇静水平，可产生更深的镇静水平， 与咪唑安定（与咪唑安定（0.7mg/kg0.7mg/kg）术前）术前3030分钟用药，效果相似分钟用药，效果相似 j j anesthanesth 2010;24:49 53 2010;24:49 53 dexdex术前应用术前应用 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) dexdex在气道相关手术中应用在气道相关手术中应用 v dexdex与其他镇静药相比的主要优点是对儿童呼吸无影响与其他

12、镇静药相比的主要优点是对儿童呼吸无影响 v dexdex处理困难气道一个较好的麻醉药，既能保持良好的自主呼吸，又能处理困难气道一个较好的麻醉药，既能保持良好的自主呼吸，又能 给予镇静、镇痛、抑制强烈的应激反应，留给麻醉医师更多的时间和给予镇静、镇痛、抑制强烈的应激反应，留给麻醉医师更多的时间和 空间完成困难气道的气管插管空间完成困难气道的气管插管 dexdex可用于儿童困难气道，使用纤支镜操作可用于儿童困难气道，使用纤支镜操作 dexdex还可以用于儿童阻塞性睡眠呼吸暂停还可以用于儿童阻塞性睡眠呼吸暂停 负荷剂量负荷剂量2 2g/kgg/kg，维持量，维持量2 2g/kg/hg/kg/h v

13、dexdex还可以用于气管异物取出术，并可以保留自主呼吸，需复合利多卡还可以用于气管异物取出术，并可以保留自主呼吸，需复合利多卡 因局部麻醉及间断吸入七氟烷因局部麻醉及间断吸入七氟烷 负荷剂量负荷剂量4 4g/kgg/kg，维持量，维持量3 3g/kg/hg/kg/h pediatric pediatric anesthesianesthesi 1155- 564 1155- 564 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) dexdex在功能

14、神经外科手术中应用在功能神经外科手术中应用 v dexdex保留体感及运动诱发电位，可以在儿童需要神经电生理监测保留体感及运动诱发电位，可以在儿童需要神经电生理监测 的脊柱侧弯手术中应用的脊柱侧弯手术中应用 surgsurg neurolneurol, 2005, 63(2): 114-117., 2005, 63(2): 114-117. v dexdex可以用于开颅术中唤醒手术（或清醒开颅手术）：有助于开可以用于开颅术中唤醒手术（或清醒开颅手术）：有助于开 颅手术期间的镇静、镇痛以及功能试验的进行，术中患者呼吸、颅手术期间的镇静、镇痛以及功能试验的进行，术中患者呼吸、 血流动力学平稳血流动

15、力学平稳 所有患者诱导麻醉后予所有患者诱导麻醉后予dexdex负荷剂量负荷剂量0.25 0.25 0.50.5g/kg,g/kg,维维 持剂量为持剂量为0.20.2g/kg/hg/kg/h，唤醒期间停用七氟烷麻醉，术中，唤醒期间停用七氟烷麻醉，术中 唤醒期间唤醒期间dexdex维持剂量的波动范围为维持剂量的波动范围为0.1 0.1 0.4 0.4g/kg/hg/kg/h j j clinclin neurophysiolneurophysiol 2008;25:56 61 2008;25:56 61 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical

16、 university, hmu)(harbin medical university, hmu) dexdex与椎管内麻醉与椎管内麻醉 vdexdex可以用于小儿骶管麻醉，也可以用于小儿硬膜可以用于小儿骶管麻醉，也可以用于小儿硬膜 外麻醉，均可以延长局麻醉药的镇痛时间，减少外麻醉，均可以延长局麻醉药的镇痛时间，减少 小儿术后躁动小儿术后躁动 骶管麻醉：常用的剂量多为骶管麻醉：常用的剂量多为1 1g/kgg/kg 有研究硬膜外复合有研究硬膜外复合2 2 g/kg dex g/kg dex ，术后镇痛的强度和时，术后镇痛的强度和时 间与复合间与复合2 2 g/kgg/kg可乐定效果相似可乐定效果

17、相似 acta anaesthesiol scand 2009;53:251 6acta anaesthesiol scand 2009;53:251 6 v小儿小儿dexdex的神经毒性研究较少，建议小儿椎管内谨的神经毒性研究较少，建议小儿椎管内谨 慎应用慎应用 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) dexdex与术后躁动与术后躁动 v dexdex用于抑制小儿七氟醚麻醉术后躁动及小儿腭咽扁桃用于抑制小儿七氟醚麻醉术后躁动及小儿腭咽扁桃

18、体切除术后躁动方面的研究较多体切除术后躁动方面的研究较多 v 在手术结束前在手术结束前3030分钟静脉输注，时间分钟静脉输注，时间1010分钟分钟 control dex 0.5g/kg dex 1g/kg 47%17%4.8% anesth analg 2004;98:60 3 paediatr anaesth 2006;16:748 53 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) dexdex在影像学等辅助检查中应用在影像学等辅助检查中应用

19、 v 患儿进行影像学检查患儿进行影像学检查(ct(ct、mrimri、脑电图检查、脑电图检查) )时需进行时需进行 镇静镇静 v 负荷剂量负荷剂量2 2g/kg(g/kg(静脉滴注时间静脉滴注时间 10 min) 10 min)，维持剂量，维持剂量1 1 g/kg/hg/kg/h，未达到充分镇静者追加，未达到充分镇静者追加2 2g/kgg/kg负荷剂量负荷剂量, , 然后再继续维持输注然后再继续维持输注 与镇静前相比与镇静前相比, ,镇静时患儿的心率和平均动脉压均下降镇静时患儿的心率和平均动脉压均下降15%,15%, 动脉血压在心率下降动脉血压在心率下降2 23 min3 min后也有下降的趋

20、势后也有下降的趋势, ,但未发生但未发生 血流动力学紊乱。呼吸频率和呼气末二氧化碳分压无明显血流动力学紊乱。呼吸频率和呼气末二氧化碳分压无明显 变化变化, ,均无需辅助供氧均无需辅助供氧 anesth analg 2009;109:74553 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) dexdex在影像学等辅助检查中应用在影像学等辅助检查中应用 v 在脑电图检查中的镇静效果更有独特的优点，因为在脑电图检查中的镇静效果更有独特的优点，因为dexd

21、ex 镇静产生的是自然非动眼睡眠镇静产生的是自然非动眼睡眠 dexdex镇静镇静( (负荷剂量负荷剂量2 2 g/kg g/kg，维持剂量，维持剂量1 1 g/kg/hg/kg/h) )时获时获 得的脑电图与患儿自然睡眠时的脑电图进行比较，得的脑电图与患儿自然睡眠时的脑电图进行比较，dexdex镇镇 静睡眠类似于自然睡眠中的静睡眠类似于自然睡眠中的相睡眠相睡眠, ,波形中波形中 、波波 活动较自然睡眠时略增多活动较自然睡眠时略增多 paediatr anaesth, 2009, 19(12): 1175-1183 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin

22、medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) dexdex与体温调节与体温调节 vdexdex通过减少血管收缩，抑制寒战产热，影响小儿通过减少血管收缩，抑制寒战产热，影响小儿 体温调节体温调节 vdexdex可显著抑制小儿术后寒颤可显著抑制小儿术后寒颤 在一项前瞻性研究中，在一项前瞻性研究中，2424个儿童，年龄个儿童，年龄7 7岁，全身岁，全身 麻醉后寒战，麻醉后寒战， dexdex 静脉注射静脉注射0.5 0.5 g/kgg/kg， 在在5 5分钟分钟 之内的所有的孩子停止发抖，无复发之内的所有的孩子停止发抖，无复发 pa

23、ediatranaesthpaediatranaesth 2007;17:341 6 2007;17:341 6 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) dexdex与体温调节与体温调节 v 在婴幼儿，更多地依赖非寒战性产热在婴幼儿，更多地依赖非寒战性产热 ， dexdex可以影响婴幼可以影响婴幼 儿非寒战性产热儿非寒战性产热 ，出现低体温的风险，出现低体温的风险 dexdex可能通过兴奋下丘脑的可能通过兴奋下丘脑的22受体，影响中枢的体温受

24、体，影响中枢的体温 调节调节 dexdex可能通过兴奋突角后可能通过兴奋突角后22受体，影响脂肪分解受体，影响脂肪分解 v 体温体温3333时患儿对阿托品反应迟钝，要减少或停止时患儿对阿托品反应迟钝，要减少或停止dexdex输注，输注， 外部保温和复温外部保温和复温 v 所有儿童使用所有儿童使用dexdex镇静，特别是新生儿和婴幼儿的要外部使镇静，特别是新生儿和婴幼儿的要外部使 用加温保暖设备用加温保暖设备 anesth analg 2011 nov;113(5):1129-42. 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical universi

25、ty, hmu)(harbin medical university, hmu) dexdex与低血压及心动过缓与低血压及心动过缓 v低血压主要是作用中枢低血压主要是作用中枢 2a 2a，血管扩张 血管扩张 v心动过缓与迷走神经张力过高相关心动过缓与迷走神经张力过高相关 v健康的孩子不同给药方式可影响血压和心率健康的孩子不同给药方式可影响血压和心率 不给负荷剂量或缓慢给负荷剂量（超过不给负荷剂量或缓慢给负荷剂量（超过10min)10min)，严重，严重 低血压发生率大大降低，但对心动过缓发生率无影响低血压发生率大大降低，但对心动过缓发生率无影响 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大

26、学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) 低血压与剂量低血压与剂量 v 低血压的严重程度与剂量相关低血压的严重程度与剂量相关 单独使用右美托咪定镇静时，负荷剂量单独使用右美托咪定镇静时，负荷剂量0.5 g/kg，超过，超过10分钟，分钟， 收缩压随着剂量的增加而降低，收缩压随着剂量的增加而降低，1g/kg时最高降幅达到基础值时最高降幅达到基础值 30 合用合用1mac的七氟烷或地氟烷，的七氟烷或地氟烷，dex负荷剂量负荷剂量0.5 g/kg， 超过超过5分钟，收缩压只下降基础值分钟，收缩压只

27、下降基础值10 静脉注射氯胺酮静脉注射氯胺酮2 mg/kg，dex负荷剂量负荷剂量1g/kg，超过，超过5分钟，分钟， 收缩压无明显变化收缩压无明显变化 大剂量的大剂量的dex23g/kg/h，严重低血压的发生率增加，尤，严重低血压的发生率增加，尤 其是小婴儿其是小婴儿 paediatr anaesth 2008;18:393 402 paediatr anaesth 2008;18:40311 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) dex

28、与心动过缓与心动过缓 v 单独使用单独使用dex镇静时，负荷剂量镇静时，负荷剂量0.5 1g/kg，心率最高，心率最高 降幅达到基础值降幅达到基础值30 v 合用七氟烷心率也下降基础值合用七氟烷心率也下降基础值30，合用地氟烷，心率，合用地氟烷，心率 只下降只下降15%，后趋于平稳，后趋于平稳 v 静脉注射氯胺酮静脉注射氯胺酮2 mg/kg，右美负荷剂量，右美负荷剂量1g/kg，维持，维持 量量1 2g/kg，心率无影响，心率无影响 v 大剂量的大剂量的dex23g/kg/h，心动过缓的发生率增加，心动过缓的发生率增加， 16%的儿童，心率可降至的儿童，心率可降至30次次/分，年龄越小发生率越高分，年龄越小发生率越高 v 预先给予格隆溴铵预先给予格隆溴铵5 g/kg可减少心动过缓的发生，却易可减少心动过缓的发生，却易 发高血压，机制不明发高血压，机制不明 anesth analg 2011 nov;113(5):1129-42. 木直中绳木直中绳 博学载医博学载医 哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学(harbin medical university, hmu)(harbin medical university, hmu) dexdex与高血压与高血压 高血压主要发生在年龄高血压主要发生在年龄1 1岁，且岁，且bolusbolus1 1次次 高血