《安全生产事故案例分析》课堂笔记(16)-事故案例分析161718资料

1、、大纲要求： 检验应考人员对典型事故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、整改措施与总结 的熟悉程度。 二、重点、难点： 1、掌握典型安全生产事故的调查、分析和处理方法； 2、掌握事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识。 三、内容讲解： 案例 16 重大列车冲突事故 一、事故经过 某年某月某日07: 38,某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站I次列车发车通知，王某办 理了 2道接车进路；07 : 39又接到了下行丙站通知：H次列车已开车，随后进行跟踪岀站调车作业；王某只在 行车日志上作了记录，但没有办理H次列车的接车进路。随即甲站值班员王某因私离

2、岗，委托该站站务员 岳某替代顶岗，王在离岗前向岳某交代：上行乙站I次列车已开岀，下行丙站正在进行跟踪岀站调车。07: 53, 两台机车重联牵引的I次列车接近甲站，司机用电台询问车站列车能否通过，站务员岳某回答：“慢一点，看 信号。”岳随后就询问丙站值班员赵某：“跟踪岀站调车是否完毕。”赵回答：“调车作业已完成。”甲站站 务员岳某即用电话询问丙站值班员赵某：“闭塞表示灯亮的是什么灯?”赵回答说：“是红灯”。岳与赵两人就 商量由谁取消，赵要求甲站取消，岳就使用下行半自动闭塞故障按钮，取消了原上行列车占用区间的红灯，办 理了I次列车的闭塞手续，开放了下行岀站信号。07: 57，I次列车通过甲站，岳某

3、向T分局调度员李某报告 了该列车的通过点，本应在该站停车会让的I次列车进入了正有列车相对运行的区间；1min后，调度员询问甲 站上行列车是否通过，此时，岳某查看行车日志才发现H次列车还在区间。08 : 00，I次列车与H次列车 在区间发生了正面冲突，造成机车乘务员死亡 9人，重伤 3人，机车报废 4台，中断正线行车 25小时15分钟。 根据国务院 75 号令规定，该事故造成人员死亡 9 人，构成重大死亡事故；根据事规规定，该事故构成列车 冲突重大事故。 二、事故原因分析 (1)值班员王某在办理接发列车作业中，擅自离开岗位，私自委托岳某替班；离岗前既没有向岳某交代丙站 H次列车已开车，也没有交代

4、I次列车在站内停车会让的计划，使替代人员不清楚接发列车情况，为事故埋下 了严重隐患，这是事故的主要原因之一。 (2) 站务员岳某简化作业过程，下行区间被H次货物列车占用，甲站下行岀站信号机开放不了时，岳某没有 认真确认下行区间是否空闲，违章使用下行半自动闭塞故障按钮，开放下行岀站信号机，将列车放进有列车占 用区间，导致两趟列车发生正面冲突，这是事故的主要原因之一。 (3) 丙站值班员赵某，违反技规第二百四十二条和部颁接发列车作业标准，在未收到H次列车到达 甲站通知的情况下，不确认区间空闲，就承认I次闭塞，实属玩忽职守，是造成这起重大事故的主要原因之一。 (4) T 分局调度员李某违反技规第一百

5、四十一条、调规第九十、第九十七条规定，没有布置中间站 3 小时会让计划，未注意列车运行情况，是造成这起重大事故的重要原因。 (5) 甲站助理值班员于某，违反部颁接发列车作业标准，在车站值班员办理接发列车作业时，对有关作 业环节没有监督确认、复诵，未起到监督作用，是造成事故的次要原因。 三、事故责任划分及处理 (1) 甲车站值班员王某、甲站代岗站务员岳某、丙站值班员赵某是造成这起重大事故的主要责任者，移交司 法机关追究刑事责任。 (2) 该分局调度员李某是这起重大事故的重要责任者，给予开除路籍处分。 (3) 甲站助理值班员于某对这起事故负有一定责任，给予行政撤职处分。 (4) 对事故负有管理责任

6、或领导责任的甲车站站长、丙车站站长、分局车务段主管运输副段长、主管安全副 段长、段长、党委书记，以及分局主管运输的副分局长、分局长、党委书记等，按照政纪分别给予相应的行政 处分。 4、事故预防对策措施 (1) 开展“一讲两查”活动，即讲安全生产严峻形势和血的教训；干部查责任，工人查纪律，向干部职工进 行遵章守纪教育。 (2) 组织干部队伍下基层，调整干部队伍，整顿干部作风，保稳定，保畅通。 (3) 掀起“学标、对标、达标”活动高潮，将落实作业标准化作为保安全的主题长期抓下去；加强职工队伍 技术业务培训，使人人掌握行车工种应知应会。 (4) 作好职工和家属的思想工作，稳定情绪。 案例 17 飞机

7、一等飞行事故 某年某月某日，中国某航空公司TYI54MB 2610号飞机执行甲一乙飞行任务。起飞后飞机发生飘摆，无法控制， 约 10min 飞机空中解体坠毁，导致机毁人亡的一等飞行事故。 一、事故经过调查情况 1 事故经过 事故当日，该航空公司某机组驾驶TYI54MB2610 号飞机执行甲乙的航班任务。飞机于北京时间08：13 由甲 机场起飞，离地 24 s 后，机组报告飞机飘摆，保护不住，飞机“唿唿”地响。飞行员用额定马力保持400 km /h的速度上升。08 : 16: 24，机组报告飞机以 20o的坡度来回飘摆；08: 16 : 58,机组报告飞机飘摆坡度达 到30o; 08: 17 :

8、 06机组报告2名飞行员都保持不住飞机。机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理， 未能奏效。08: 22 : 27,飞机速度降至 373 km / h,迎角20，岀现失速警告。之后左坡度为66.8 。此时速 度达到747 km/ h,岀现超速警告。在这一过程中，飞行高度由4717 m下降到2884 m，飞机航向由280左转 到 110，飞机最大垂直过载达2.7 g ，最大侧向过载达 I.4 g 。 08：22：42，高度为 2 884 m 时，飞机开始解 体。最终飞机坠落在某县内，距甲机场 140方位， 49 km 处。机上旅客 146 名(13 名外籍旅客 )， 14 名机组人 员全部遇

9、难。 此次航班机组成员均持有民航总局颁发的该机型驾驶执照及体检合格证明，航班岀勤前按规定进行了体检，未 发现任何异常现象。 2. 飞机航前维修情况 根据记录，事故发生前两日，飞机航前更换BH 一 701 2C微动开关，更换 n KA_31减震交换平台(安装架)；事 故发生前两日，飞机航后为了排故，又一次更换n KA安装架。该工作是由一名工段长带领2名无操作证的人员 进行的。更换后进行地面通电检查显示正常。检查结束后，整机放行单未按程序签字。 航前，机组反映 ABCY俯仰通道有一次接不通，但仪表员进行地面通电检查正常。工作单记录完整、有效。 3. 通信、导航和气象情况 根据甲机场气象台当天的气象

10、报告，当时的气象实况为：风向70，风速3m/s，能见度1500m, 3个60 m碎 雨云；5个150m碎雨云，8个300 m碎雨云，天气现象为小雨，轻雾。气象条件符合飞行标准。经事故调查组 确认，当日通信、导航设备正常，值班管制员口令清楚，措施符合规定。 4残骸和现场勘察情况 事故现场位于某县内两河交汇处。周围未见高大建筑。根据该省测绘大队测定的结果，飞机主要残骸分布在河 两岸，长2 000m，宽I 000 m 的范围之内。经对飞机残骸的检查发现，驾驶舱中央操纵台指示偏航37 km ,正 驾驶高度表指990 m,襟翼指位表左指 0,右指15;马赫数表0. 56 ;磁航向82;空速表570 km

11、/h ;随机工 程师仪表板的高度表980 m；速度表562 km / h。 检查前设备舱残骸时发现，n KA 31安装架后面的倾斜阻尼插头(山7)和航向阻尼插头(山8)相互错插。 经公安刑侦技术人员对飞机残骸的勘察及化验分析，未发现弹击、爆炸等异常现象。 另经法医对 160 具尸体的检验证明，死者多为脑颅崩裂、躯体多发性骨折，反映岀死者所受外力巨大，受力面 广，具有高坠及冲撞损伤的特点，未发现人为加害所致损伤。 5飞行记录器记录情况 飞行数据和舱音记录器完好。调查组先后在某、某航空公司译码站和独联体国家间航空委员会(MAK)对飞行数据 记录器和舱音记录器进行了译码，几次译码的结果基本一致。其记

12、录情况略。 6.机上地面静态故障模拟试验情况 为了验证 山7和山8错插后可能产生的直接后果，以及事故发生前两日航后排故进行通电检查的真实性，调查 组按照外方制造厂专家提供的方案进行了地面故障模拟试验。试验结果表明，山7和山8错插后，在杆操纵状 态(事故中的飞行操纵状态)下，转动驾驶盘，副翼和方向舵有联动的不正常现象，而且用外方提供的方案(即 维修人员当日使用的通电检查方案)，不能在驾驶舱内的故障搜索台和仪表板指示器上检查岀错插的故障。由此 说明，事故发生前两天，日维修人员所用的通电检查方法是真实的，但这种方法不能检查岀所存在的故障。 7 飞行模拟试验情况 为了进一步查清飘摆的原因，事故调查组先

13、后两次外方航空委员会和该飞机设计局就事故的译码数据及飞机设计中的一些问 题进行了讨论，并在外方某飞行试飞基地，由中外双方的飞行人员一起对 TYI54飞机关断阻尼器后的操稳特性进行了飞行试 验。飞行试验结果表明，关断PA 56舵机后飞机的俯仰、横侧操纵性及震荡衰减能力变差，但具有一定飞行经验的中等技 术水平的飞行员，通过空中此科目的带飞训练，可以掌握关m断PA 56舵机后操纵飞机的特点和要领，实现进近和着陆。 二、事故原因分析 经对各项数据的分析以及地面和飞行模拟试验结果表明，由于m 7和m8插头错插而导致事故的原因和过程是： (1) 事故发生的前两日，飞机飞行后，在更换n KA 31安装架时，

14、地面维护人员将倾斜阻尼插头(口7)和航向阻尼插头(口8) 相互错插，由于错插后地面通电试验检查不岀故障(事故发生前两日维修后未检查岀， 当日起飞前检查不岀)，从而导致事故 当日带着错插故障起飞。 正常的阻尼功能是，倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号应传送给副翼舵机，航向阻尼陀螺受到的偏航信号应传送给方面 舵舵机。但是由于插头错插， 结果倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，而航向阻尼陀螺感受到的偏航 角速度信号传给了副翼舵机。因此在起飞滑跑的后段，飞行员蹬舵保持航向，产生偏航角速度，这一信号传给了副翼舵机， 从而产生与偏航角速度对应的副翼偏转，此时由于地面的限制，飞行员并未感到飞

15、机有倾斜。但飞机离地后，很快形成明显 倾斜。飞行员在为修正姿态而压驾驶盘时，倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，主向舵也跟着偏转，使飞机姿态发生异常的 变化，飞行员感到无法控制，因而进行反复修正，这又使飞机飘摆不断加大，最后终于造成急剧盘旋下降，表速和侧向过载 都超过飞机强度极限，导致飞机解体。 TYI54M型飞机IIKA 31安装架和ABCY系统的设计没有防错插措施，口7、口8插头相邻，几何尺寸相同，插头的线数相 同，仅用色标来表示其差别，容易错插。在事故调查组访问外方期间，了解到外方也曾多次发生类似的错插现象。同时ABCY 控制系统的故障搜索系统通过内检和自检程序无法检查岀错插故障。相应的维护

16、规程及快速检查单也不完善。 (3) 按飞行手册的规定，排除飘摆故障必须同时关断航向和倾斜阻尼器，从飞行试验结果看关断阻尼器后飞机仍然是可操纵 的，但是从舱音记录器听到飞行员没有按照这一要求去作。 (4) 外方模拟机飞行训练大纲，没有对排除飘摆故障进行训练的课目，飞行员在赴外方的实际飞行训练中，也没有接受过按 照飞行手册同时关掉航向和倾斜两个通道、排除有关ABCY系统出现侧向周期性摆动的训练。这对侧向稳定性差的TYI54M 型飞机飞行员应急处置能力的培养是一个重大缺陷。 三、事故结论 这一事故的直接原因是地面维修人员在更换ABCY安装架时，将口7、口8插头相互错插，导致飞机操纵性异常， 使动稳定

17、性 变坏，最后失去控制，造成飞机空中解体失事。 四、事故处理结果 (1) 对2名地面维修人员依法追究刑事责任。 (2) 对航空公司负责飞机适航管理和维修的副总经理给予行政降职处分。 五、整改措施和建议 (1) 这次空难事故调查中， 查岀该航空公司在机务维修工作中有许多漏洞，如未能严格遵守适航管理规定；当事的飞机维修 人员无上岗合格证；有严重违反操作规程的现象、操作与管理有随意性；对TYI54型飞机机务维修可能影响飞机安全性能的 部位，没有执行有关的检验规定等，以致这次因口7、口8相互错插酿成特大事故。该航空公司必须开展全面大检查，杜绝 类似事件的发生。民航某管理局要结合这次事故教训，对该航空公

18、司各航修厂进行认真的检查，对维修工作提岀相应的要求， 保证飞机维修质量，保障飞行安全。 (2) 民航总局要进一步强化政府职能和行业归口管理职能，完善规章制度，并狠抓落实。要加强机务维修的质量保障体系， 完善和健全维修的操作规程和检查规定。同时要加强监督检查力度，强化对各类人员的技术培训和遵纪守法自觉性的教育。 同时应将 TYl54M 型飞机设计上的缺陷及维修工作的相应规定，通报给各有关航空公司，提出具体要求并落实到位。 (3) 要 对机长进行处置实际问题能力的培训。要提高机长在特殊和应急情况下，发现问题、统一指挥、正确处理的应变能力。根据 这一事故中暴露出来的 TYl54M 型飞机驾驶人员飞行

19、训练中存在的问题，专门进行应急状态下的特殊训练。 (4) 建议某飞机设计局对 口7和口8的插头进行改装，以防今后的错误连接。同时在飞机技术维护规程和工艺卡片中也作相 应的改变，以使地面维护和飞行人员能在飞行前，对杆操纵状态下的ABCY对飞机的控制进行检 查。 (5) 鉴于该国的飞机未采用国际通用适航标准，今后在引进该国制造的飞机时，民航总局应进行严格的型号合格审定工作。 案例 18 特大恶性交通事故 一、事故概况及经过 某年某月某日，某省某市发生了一起死亡43人，伤 39 人的特大恶性交通事故。 某日某时，该市运输公司第七车队驾驶员何某驾驶一辆解放牌大客车，在行至某县会车时翻入公路东侧3 .5

20、 m 深的梯形混凝土水槽内，客车起火， 43 人当场死亡， 39 人( 包括司机何某 )受伤，车辆报废。 二、事故原因分析 (1) 事故发生地点道路路况良好，虽然当时在下雨，但并不影响行车。根据现场勘察和认定，本次事故发生时该 车行驶速度超过该路段规定的速度，加之该车风挡玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，视线不清，待发现对面来 车时驾驶员慌乱且采取措施不当，造成车辆翻入公路东侧3. 5m深的梯形混凝土水槽，因此驾驶员违章超速行 驶和车辆存在故障是造成本次事故的直接原因。 (2) 发生事故的大客车核定载客 45 人，实际载客超过 80 人，由于超载，使得车辆制动距离变长，虽然驾驶员会 车时采取了制动

21、措施，但超载的车辆根本不能在预计的制动距离内停止，造成车辆冲出道路。因此，严重超载 也是本次事故的重要原因。 (3) 事故的间接原因是运输公司在实行单车抵押承包改革以后，安全管理的配套措施跟不上， 企业负责人对部分 司机违章超载，拼设备、拼精力、拼时间，跑“凑合车”等问题，认识不足，没有采取果断措施加以纠正，以 致酿成大祸。 三、责任划分和处理 (1) 肇事司机何某，对“ XX ”事故负有直接责任，依法判处有期徒刑7年。 (2) 市运输公司第七车队，对此起事故负有直接领导责任。给予第七车队队长杨某撤销行政职务处分，给予分管 技安、客运工作的副队长罗某行政记过处分，车队副队长张某在职工大会上作深

22、刻检查。 (3) 市运输公司对此起事故应负重要的领导责任。给予运输公司经理王某记大过处分，副经理翟某记过处分，车 管科科长靖某行政警告处分。 市交通局、市交警支队作为上级管理部门，应认真吸取教训，责成其向市政府作出书面检查。 4、防止同类事故的措施 (1) 提高各级领导干部对安全生产工作的认识，建立健全安全组织，逐级落实安全生产责任制。 (2) 对所有已承包企业的合同进行一次全面检查， 同时签订安全责任书。 凡没有把经济指标和安全指标捆在一起 的，或安全责任不明，要修订和增补；凡没有涉及安全指标的要终止合同。 (3) 有关部门要互相配合，整顿交通秩序，依法从严管理交通，切实做好公路交通安全的综合治理。 (4) 坚持安全检查制度，消除事故隐患。把交通运输作为本地区安全检重点。 以下案例仅供参考不予讲解 . 某化工厂特大爆炸火灾事故 【事故经过】： 1997 年某月某日，某化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故，死亡9 人，伤 39 人，直接经济损失 1.17 亿元。 这起事故在国内造成了很大的影响，有关企业、部门和专家对事故原因的认定十分重视。 1997 年某月某曰 21：05左右，在罐区当班的职工闻