根本原因分析法教学课件PPT

1、2014年年5月月28日日 rca的概念的概念 rca的基本原理的基本原理 rca的四个阶段的四个阶段 rca案例应用案例应用 当意外当意外/事故发生后，您会面临什么选择？事故发生后，您会面临什么选择？ ？选择忽略未遂事件选择忽略未遂事件 因为我们不愿花费资源去调查因为我们不愿花费资源去调查没有没有 造成损失造成损失(仍然仍然)的事情。这个选择的事情。这个选择 是是小处精明而大处愚蠢。小处精明而大处愚蠢。未遂是一未遂是一 个在无损失阶段找出问题的个在无损失阶段找出问题的免费机免费机 会会，防止它们将来伤害到我们，防止它们将来伤害到我们 ？选择找出谁要为事故受责和受？选择找出谁要为事故受责和受

2、罚罚 当组织的人感觉这是调查的真正当组织的人感觉这是调查的真正 成果时，他们就成果时，他们就不会报告事故不会报告事故， 除非实在没有办法掩盖它们。这除非实在没有办法掩盖它们。这 使得小问题恶化，直到它们变成使得小问题恶化，直到它们变成 大问题，实际上这是大问题，实际上这是非常耗成本非常耗成本 的方法的方法 ？关注每一个意外事件，并识别？关注每一个意外事件，并识别 那些损失潜在性高的事件那些损失潜在性高的事件 我们可以用行动表明，组织的目我们可以用行动表明，组织的目 的是为了的是为了修正问题修正问题，而不是为了，而不是为了 怪责。当这成了一个文化，它的怪责。当这成了一个文化，它的 成功就不会局限

3、于安全领域成功就不会局限于安全领域-整个整个 团体的机能将更完善。团体的机能将更完善。 防线上的空洞可根据原防线上的空洞可根据原 因区分为前端诱发性失因区分为前端诱发性失 误和后端潜在性失误。误和后端潜在性失误。 前端诱发性失误主要发前端诱发性失误主要发 生于工作人员的不安全生于工作人员的不安全 行为、仪器设备失常等行为、仪器设备失常等 状态，其错误容易被发状态，其错误容易被发 现。后端潜在性失误归现。后端潜在性失误归 因于流程设计不当、管因于流程设计不当、管 理错误、不正确的操作、理错误、不正确的操作、 组织问题等。潜在性失组织问题等。潜在性失 误相对于诱发性失误更误相对于诱发性失误更 容易

4、造成安全上的威胁，容易造成安全上的威胁， 因此，修复潜在性更为因此，修复潜在性更为 重要。重要。 是要发掘是要发掘 第四阶段第四阶段 设计并执行行设计并执行行 动计划动计划 发展改善行动发展改善行动 第三阶段第三阶段 根本原因的根本原因的 确认确认 问为什么问为什么/如何引起如何引起 第二阶段第二阶段 近端原因为何近端原因为何 寻找所有和事件可能的原因寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认时间及流程确认 操作人为设计等原因分析操作人为设计等原因分析 第一阶段第一阶段 个案发生过程个案发生过程 组织组织rca小组小组 定义要解决的问题定义要解决的问题 资料收集资料收集 为为 什什 么么 患患 儿儿 会会 烫烫 伤伤 人人 设备设备 制度制度 环境环境 无人看护无人看护 水杯放在床头桌水杯放在床头桌 病人病人 无自我防护意识无自我防护意识 年龄小年龄小 护理人员护理人员 护工人员短缺护工人员短缺 安全隐患意识差安全隐患意识差 重视不够重视不够 饮水机插电源饮水机插电源 床挡未上到最高床挡未上到最高 患儿监护责患儿监护责 任不明确任