2085091188垂体瘤.ppt

1、武汉，陈璐璐武汉，陈璐璐 l男，38岁，农民。因“面容变丑，骨架增粗4年，近觉下颌突出”入院； l患者于4年前出现鼻、唇增大，睡觉时鼾声加重，未予特殊重视。近三个月出现面容变 丑、手足粗大、鞋号增加，伴情绪不稳、声音变低沉、皮肤多油多汗、劳累后心悸气 促，近来觉下颌突出。 l入院查体：t365，p65次分，r16次分，bp 14487mmhg。身高175cm, 体 重73kg，眶上嵴、颧骨、下颌骨增大突出，前额斜度增粗、眉弓外突、下颌变突，上 下颌牙平齐、咬合错位。枕骨粗隆凸出。胸骨突出，肋骨延长且前端增宽,骨盆增宽， 四肢长骨变粗。手脚掌骨宽厚如铲状、手指足趾增宽、指端呈簇状，足呈平底，颜面

2、 皮肤及软组织增厚，额部有深褶皱，皮肤油脂分泌多。心界向两侧稍扩大，心音减弱， 律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹软，肝脾未及肿大，全腹无压痛反跳痛，双 下肢不肿。四肢肌力稍减弱。 l化验结果回报：甘油三酯 1.99mmol/l（10mm ，微腺瘤1ug/l l igf-1：高于同年龄，同性别正常人水平的2个标准差 生长激素瘤诊断生长激素瘤诊断 柯兴氏综合征的临床表现 l 病史 l 体检 l 激素测定及功能试验 l 影像学检查 l 病理学 l 手术: 放疗 l 药物 ： 抑制实验抑制实验: ogtt gh抑制试验；地塞米松抑制试验抑制试验；地塞米松抑制试验 刺激实验刺激实验: 胰岛素兴奋实验

3、、胰岛素兴奋实验、trh试验和试验和crh刺激试验刺激试验 l 首选mri: 对垂体瘤定位十分精确. 可以显示2-3mm的 微腺瘤,以及垂体周围和下丘脑结构 l 垂体ct扫描: 能发现直径3mm以上的微腺瘤 l 蝶鞍线检查: 垂体瘤较大时平片可见蝶鞍扩大、鞍底 下移、鞍背骨质破坏 影像学检查影像学检查 垂体瘤的治疗垂体瘤的治疗 l 垂体瘤的治疗原则： l减轻或消除肿瘤占位病变的影响 l纠正肿瘤分泌过多的激素 l尽可能保留垂体功能 l防止肿瘤对邻近结构的损毁 l治疗前后出现垂体功能低下给予激素替代 是垂体瘤治疗的主要手段 有可能实现根治垂体瘤的首选疗法 手术治疗手术治疗 手术方式：经额骨；经蝶骨

4、的微创手术手术方式：经额骨；经蝶骨的微创手术 蝶窦 l放疗的目的是在提高肿瘤治疗疗效的前提下，保护瘤周正常垂体 组织、血管、神经组织和脑功能 l主要用于手术后的辅助治疗 l不宜或拒绝手术以及较小肿瘤和视功能相对较好可以单纯放疗 l伽码刀主要适合于术后有肿瘤残留或复发者，对于垂体微腺瘤的 伽码刀治疗仍存在争议,不主张对青少年和育龄妇女采用伽码刀 治疗 l放疗后终生都有发生垂体功能低下的危险, 前10年的发生率大约 5070% 放射治疗放射治疗 药物治疗药物治疗 l 催乳素瘤 首选溴隐停（多巴胺激动剂） 缩小肿瘤,使prl降至正常,长期服用 l 生长激素瘤 奥曲肽 溴隐停 l 库欣病 赛庚啶 美替

5、拉酮等 l 垂体功能减退 靶腺激素替代治疗 l gh受体拮抗剂受体拮抗剂（ 如已上市的培维索孟 pegvisomant）是相对较新的一类药物，其特点是 起效快：快速降低igf-1水平。缺点是安全性尚未得 到国际大规模研究的认可 gh瘤的治疗目标 l 将gh水平控制到随机gh水平2.5 ug/l,而在 口服葡萄糖负荷后gh水平1 ug/l l 使igf-水平下降至与年龄和性别匹配的正常 范围 l 消除或者缩小肿瘤并防止其复发 l 消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺 和代谢方面的紊乱 l 垂体功能的保留以及重建内分泌平衡 垂体瘤的诊治指南垂体瘤的诊治指南 20072007年年1010月月23

6、23日日 l the therapy of cushings disease in adults and children: an update. juszczak a, ertorer me, grossman a. oxford centre for diabetes, endocrinology and metabolism, churchill hospital, university of oxford, oxford, uk. the management of childhood cd does not differ from adult disease, with transs

7、phenoidal surgery as successful as in adults horm metab res, 2012 dec 7. l 垂体腺瘤的诊断治疗是一种综合的治疗，包 括手术、药物、放疗等，应根据不同的病例，做 到个性化、具体化和人性化，在决定采用何种方 法时，应该考虑的因素包括患者年龄、疾病的严 重程度、肿块对中枢结构的压迫效应、肿瘤对激 素分泌水平、对影响潜在的远期垂体损害等，特 别是对于年轻的未婚未育患者更应慎重选择治疗 方法 强调个性化的治疗强调个性化的治疗 定期复查和随诊 l 定期复查的目的:了解治疗效果以便正确评价治疗疗效 ，及时发现是否有肿瘤残留或复发 l

8、随诊的内容:主要包括临床症状的观察，垂体激素水平 的检测，复查垂体区mri以及视力视野 l 随诊时间:早期随诊一般指术后1-3个月，近期随诊指术 后3个月以后，远期随诊指术后1年以上,以后每年复查 一次如果无复发迹象，5年后适当延长 l 儿童假性垂体瘤并非真正肿瘤，它是由于不同原因引起甲状腺激素缺 乏后，反馈作用至垂体前叶，使之过度分泌增生所致 l 此类病例特点： （1）患者身材矮小，智力较差，可伴少言、表情淡漠、溢乳、行走 困难等； （2） 垂体体积明显增大，以前叶增大明显，上下径1322 cm， 上缘呈半球状突出或瘤样增大。境界清楚，轮廓分明，垂体后叶高信 号受压推移，垂体前叶t1wi和t

9、2wi均与正常脑组织呈等信号,强扫描 增大垂体显著强化且较均匀; （3）甲状腺功能检查：显示甲状腺摄碘率低于正常呈扁平线，血清 总t4测定降低，为0.6一1.2ug/dl，远低于正常值(412ug/dl)；血 清总t3测定降低，为30一55ngdl，远低于正常值(100 55ng dl)；血清tsh为40一75uuml，远高于正常值(多小于10 uuml)； 血清prl平均684miul，高于正常值(300400 miul)。 journal of neurosurgery-pediatrics 2011 （7）5:510-515 （4）经口服甲状腺素片13个月后，垂体体积明显缩小，临床症状不

10、同程度减轻。 journal of neurosurgery-pediatrics 2011 （7）5:510-515 l 与真性垂体腺瘤鉴别要点： 临床表现极为相似， mri增强扫描，是鉴别的关键 肿瘤的强化比正常垂体组织较为延迟 注入gd-dtpa后，在快速扫描早期，瘤体呈相对低信号，边界清 楚，而垂体组织强化明显，数分钟后变为等信号。假性垂体瘤在注人 造影剂后无相对低信号表现，与垂体组织同等度强化。快速动态增强 扫描，对鉴别二者较重要，同时要结合i临床表现，及血内分泌检查， 有助于鉴别。 journal of neurosurgery-pediatrics 2011 （7）5:510-5

11、15 l流行病学数据 国外的最新流行病学数据表明，生长激素瘤的发病率在7-10/100万人/年，已经不 是罕见疾病，患者的死亡风险是正常人的3-5倍。因此正确诊治对于提高其生存率及生 活质量有重要意义 l诊断与评估 对于有垂体病变和肢端肥大表现的个体的初步诊治，应当包括垂体功能的全面评 估，确定ogtt抑制试验为确认生长激素瘤的重要诊断标准，以高敏的测定方法测定 （免疫荧光或免疫发光法检测，低限应当达0.05 g/l），ogtt的谷值1.0g/l可以 诊断垂体生长激素瘤。igf-1是监测肿瘤活动的重要指标，也应当作为常规评价指标 l病情监测手段 除影像学手段外，激素水平监测是必不可少的，监测指

12、标为gh和igf-1。控制的 标准：随机gh2.5g/l，ogtt谷值应当1g/l，并且igf-1在正常范围内，二者 任何一项升高均应当视为异常 l 药物治疗 随着新型生长抑素制剂的不断问世，其在改善手术效果及预后方面具有 独特的优势，但是其价格昂贵，推广使用也存在一定困难。 本次讨论的核心 是药物与手术治疗在生长激素瘤治疗中的关系。目前公认手术治疗应当是生 长激素瘤治疗的首选方法。但短期的生长抑素治疗，作为手术前准备的一部 分是利于改善预后和提高手术成功率。 l 手术及放疗 结合我国临床实际及国外指南建议，手术治疗仍然是根治生长激素瘤的 首选手段，尤其是经蝶窦的手术创伤小，为优选方法。手术前应当对患者进 行全面评估，包括内分泌、神经外科、放疗科、影像科、眼科等相关科室。 l诊断 血泌乳素（prl）测定仍然是泌乳素瘤诊断的重要手段，正常值为25g/l （21.2 miu/l）。应当考虑到精神病类药物对血清泌乳素水平的影响，至少停药 72小时方可进行评估。停药前须与精神科医师讨论，不能停药者应当行mri筛查。 确诊时根据两次血prl值来判定，且确诊时测定prl应避免疼痛刺激，而且应避免 进食对prl浓度的影响，标准测定应当是早餐后2小时测定，早餐应避免高蛋白饮 食，最好是碳水化合物餐后2小时测定。 l治疗 药物治疗是泌乳素瘤的首选治疗方案。多巴胺激动剂具有相当好的疗