高尿酸血症的危害

1、高尿酸血症的危害 内内 容容 提提 要要 高尿酸血症概述高尿酸血症概述 高尿酸血症危害高尿酸血症危害 肾功能不全与高尿酸血症肾功能不全与高尿酸血症 治疗治疗 高尿酸血症是指体内尿酸的值超过正常值。身体可高尿酸血症是指体内尿酸的值超过正常值。身体可 以完全没有症状。以完全没有症状。 高嘌呤饮食高嘌呤饮食 体内核酸大量分解体内核酸大量分解 肾疾病肾疾病 嘌呤核苷酸代谢酶缺陷嘌呤核苷酸代谢酶缺陷 血中尿酸血中尿酸 尿酸尿酸结结晶堆晶堆积积在在关节表面关节表面，引起，引起关节发关节发炎，炎，产产生生剧剧痛，如痛，如 风风而而來來，毫，毫无预警无预警-痛风！痛风！ 男性男性 7mg/dl 女性女性 6m

2、g/dl 高尿酸血症的流行病学高尿酸血症的流行病学 新生儿出生后新生儿出生后2424小时内血尿酸浓度上升，约小时内血尿酸浓度上升，约3 3天后达稳态且天后达稳态且 一直持续至青春期。青春期以前的男子平均值约一直持续至青春期。青春期以前的男子平均值约3.3mg/dl3.3mg/dl。 青春期后，男性血尿酸增加较女性快，然后维持高峰恒态，青春期后，男性血尿酸增加较女性快，然后维持高峰恒态， 其值约其值约5.2mg/dl5.2mg/dl，至中年后，血尿酸值逐渐增高。，至中年后，血尿酸值逐渐增高。 青春期后，女性血尿酸上升不明显，于更年期后迅速上升达青春期后，女性血尿酸上升不明显，于更年期后迅速上升达

3、 到与男性相似的水平。这可能与雌激素的代谢有关。到与男性相似的水平。这可能与雌激素的代谢有关。 患者多为肥胖体型，常合并高血压病、高甘油三酯血症、患者多为肥胖体型，常合并高血压病、高甘油三酯血症、 糖耐量异常等。糖耐量异常等。 血肌酐水平、饮酒、饮食习惯等因素可以影响血尿酸。血肌酐水平、饮酒、饮食习惯等因素可以影响血尿酸。 部分患者有遗传缺陷（嘌呤代谢酶的缺陷、肾小管功能缺部分患者有遗传缺陷（嘌呤代谢酶的缺陷、肾小管功能缺 陷）陷） 高尿酸血症的流行病学高尿酸血症的流行病学 高尿酸血症患病率变化趋势高尿酸血症患病率变化趋势 （患病率（患病率%） 方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：

4、434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2） 尿酸在人体的转运尿酸在人体的转运 外源性尿酸外源性尿酸 肾脏排泄肾脏排泄600mg/日日 内源性尿酸内源性尿酸 80%20% 每天产生每天产生750mg 尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg) 肠内分解肠内分解200mg/日日 进入尿酸池进入尿酸池 60%参与代谢参与代谢 （每天排泄约（每天排泄约5001000mg) 2/3 1/3 食物细胞食物细胞 体细胞体细胞 核蛋白核蛋白 核酸核酸 核苷酸核苷酸 腺嘌呤腺嘌呤 鸟嘌呤鸟嘌呤 次黄嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 尿酸尿酸 hgprthg

5、prt 分泌分泌50% 重吸收重吸收 98100% 612% 4044% 重吸收重吸收 少量重少量重 吸收吸收 少量重少量重 吸收吸收 堆积后可堆积后可 致肾结石致肾结石 尿酸在肾脏内滤过尿酸在肾脏内滤过 及重吸收过程及重吸收过程 尿酸经肾小球滤过尿酸经肾小球滤过 后，后，98%在近端肾在近端肾 小管小管s1段主动重吸段主动重吸 收，收，50%在在s2段分段分 泌，泌，40-44%在在s3段段 分泌后重吸收。分泌后重吸收。 尿酸的排泄尿酸的排泄 尿酸尿酸/有机阴离子交换系统：存有机阴离子交换系统：存 在于肾小管管腔侧刷状缘，与尿酸在于肾小管管腔侧刷状缘，与尿酸 的重吸收有关。的重吸收有关。 尿

6、酸转运蛋白（尿酸转运蛋白（uat）：特异）：特异 性转运尿酸，在肾小管上皮及大部性转运尿酸，在肾小管上皮及大部 分体细胞均有分布。为电压敏感性分体细胞均有分布。为电压敏感性 转运蛋白。当敏感区电压达到一定转运蛋白。当敏感区电压达到一定 数值时，通道开放，尿酸分泌至细数值时，通道开放，尿酸分泌至细 胞外。胞外。 尿 酸 转 运 的 分 子 机 制尿 酸 转 运 的 分 子 机 制 nana+ +偶联转偶联转 运系统运系统 高尿酸血症的成因高尿酸血症的成因 尿酸生成过多尿酸生成过多 尿酸排泄减少尿酸排泄减少 (90%)(90%) 混合性混合性 尿酸合成增多因素尿酸合成增多因素 特发性特发性 次黄嘌

7、呤磷酸核糖转次黄嘌呤磷酸核糖转 移酶缺乏移酶缺乏 prppprpp合成酶活性合成酶活性 溶血溶血 淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 真性红细胞增多症真性红细胞增多症 银屑病银屑病 pagetpagets s病病 iiiiii、v v、viivii型糖原累型糖原累 积病积病 横纹肌溶解横纹肌溶解 运动运动 饮酒饮酒 肥胖肥胖 高嘌呤饮食高嘌呤饮食 此时尿尿酸增多此时尿尿酸增多 特发性特发性 肾功能不全肾功能不全 多囊肾多囊肾 隐匿性糖尿病隐匿性糖尿病 高血压高血压 酸中毒酸中毒 乳酸乳酸 糖尿病酮症糖尿病酮症 饥饿性酮症饥饿性酮症 铍中毒铍中毒 结节病结节病 铅中毒铅中

8、毒 甲旁亢甲旁亢 甲减甲减 bartterbartter综合征综合征 downdown综合征综合征 药物药物 水杨酸盐（水杨酸盐（2g/d)2g/d) 利尿药利尿药 左旋多巴左旋多巴 乙胺丁醇乙胺丁醇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 烟酸烟酸 环孢素环孢素 饮酒饮酒 混合性因素混合性因素 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏 果糖果糖- 1- 1-磷酸醛缩酶缺乏磷酸醛缩酶缺乏 饮酒饮酒 休克休克 内内 容容 提提 要要 高尿酸血症概述高尿酸血症概述 高尿酸血症肾损害高尿酸血症肾损害 肾功能不全与高尿酸血症肾功能不全与高尿酸血症 治疗治疗 高尿酸血症肾损害的机制 1 1、尿酸和尿酸盐沉积可导致小管萎缩和

9、肾单位毁损，、尿酸和尿酸盐沉积可导致小管萎缩和肾单位毁损， 2 2、间质尿酸盐沉积引起的炎症反应也可导致间质单个核细、间质尿酸盐沉积引起的炎症反应也可导致间质单个核细 胞浸润和小管周围纤维化。胞浸润和小管周围纤维化。 3 3、肾内小钙化通常主要是由尿酸形成的，可见于、肾内小钙化通常主要是由尿酸形成的，可见于10%20%10%20%的的 痛风病人，并易引发继发性细菌感染。痛风病人，并易引发继发性细菌感染。 4 4、高尿酸血症引起的血管病变可以是痛风患者肾脏病理的、高尿酸血症引起的血管病变可以是痛风患者肾脏病理的 突出特征。突出特征。 高尿酸血症致心血管及肾脏疾病的机制高尿酸血症致心血管及肾脏疾病

10、的机制 richard j et al.is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease? hypertension. 2003;41:1183-1190. kang，dh et al. a role for uric acid in the progression of renal disease. j am soc nephrol 2002; 13: 28882897 尿酸尿酸 ras nnos 高血压高血压 肾小球硬化肾小球硬化 肾间质纤维化肾间质

11、纤维化 尿酸尿酸 map kinases erk,p38 nf- b ap-1 cox2 (txa2) mcp-1 pdgf 细胞增殖细胞增殖 炎症炎症 oat 高尿酸血症对肾功能的影响高尿酸血症对肾功能的影响 u研究表明：在原来就存在的慢性肾脏疾病时发生高尿酸血症研究表明：在原来就存在的慢性肾脏疾病时发生高尿酸血症 ，并伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症者，极易出，并伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症者，极易出 现进行加重的肾功能恶化。现进行加重的肾功能恶化。 u文献报道，血尿酸控制良好者，肾功能继续恶化仅占文献报道，血尿酸控制良好者，肾功能继续恶化仅占16%16%；而；而 血尿酸未

12、控制者，肾功能继续恶化者高达血尿酸未控制者，肾功能继续恶化者高达47%47%。 u有多因素分析显示高尿酸血症能增加有多因素分析显示高尿酸血症能增加ckdckd的死亡风险。的死亡风险。 尿尿 酸酸 性性 肾肾 病病 急性病变急性病变-急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 尿酸盐结晶梗阻尿酸盐结晶梗阻 药物导致的间质性肾炎药物导致的间质性肾炎 慢性改变慢性改变 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 结石梗阻结石梗阻 感染感染 药物相关性肾病药物相关性肾病 急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病 该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病、该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病、 恶性肿瘤化疗以及急性

13、横纹肌溶解综合征。恶性肿瘤化疗以及急性横纹肌溶解综合征。 原因是患者高代谢状态导致嘌呤分解急剧增加，尿液中尿酸原因是患者高代谢状态导致嘌呤分解急剧增加，尿液中尿酸 浓度增高形成过饱和状态，尿酸沉积在肾小管中形成晶体或浓度增高形成过饱和状态，尿酸沉积在肾小管中形成晶体或 雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。 这些损害大多数呈一过性改变，如果得到恰当的治疗，肾功这些损害大多数呈一过性改变，如果得到恰当的治疗，肾功 能可恢复正常。能可恢复正常。 慢性尿酸性肾病慢性尿酸性肾病 经典的痛风性肾病。经典的痛风性肾病。 尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。尿酸晶体主要在远端

14、集合管和肾间质沉积。 这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润 及纤维物质包裹。及纤维物质包裹。 在有长期痛风病史的患者中，肾脏不仅表现为痛风在有长期痛风病史的患者中，肾脏不仅表现为痛风 石形成，而且还伴有一些非特异的病变，如纤维形成石形成，而且还伴有一些非特异的病变，如纤维形成 、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚 肾动脉硬化 痛风石沉积 肾小球硬化 尿酸盐结晶 内内 容容 提提 要要 高尿酸血症概述高尿酸血症概述 高尿酸血症肾损害高尿酸血症肾损害 肾功能不全与高尿酸血症肾功能不全与高尿酸血症 治疗治疗 慢 性

15、肾 病 及 高 血 压 患 者 发 生 高 尿 酸 血 症 的 机 制 饮 酒 高嘌呤饮食 血管内皮损伤 组织缺血、缺氧 肾小球硬化入球小动脉收缩 胰岛素抵抗 （高胰岛素血症） 肾小球滤过率 组织atp合成 降解 腺苷、次黄嘌呤 嘌呤氧化酶 局部乳酸产生 血乳酸水平 尿酸产生尿酸分泌 尿酸/阴 离子转运 蛋白 尿酸滤过 肾小管na+-h+交换 na+重吸收 尿酸重吸收 na +偶联转 运系统 利尿剂使用 细胞外液浓缩 肾小管上 皮细胞重吸 收体液 慢 性 肾 病 及 高 血 压 血尿酸水平 慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰 引起的继发性高尿酸血症

16、，后者具有以下特点：引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点： 男女发病率无显著差异；男女发病率无显著差异； 发病年龄较早，多见于发病年龄较早，多见于30 5030 50岁；岁； 血尿酸水平较高，大多血尿酸水平较高，大多594.8umol/l594.8umol/l； 尿酸排泄较少尿酸排泄较少,24,24小时小于小时小于2379umol/l2379umol/l； 病史中痛风少见，一般小于病史中痛风少见，一般小于5%5%。 内内 容容 提提 要要 高尿酸血症概述高尿酸血症概述 高尿酸血症肾损害高尿酸血症肾损害 肾功能不全与高尿酸血症肾功能不全与高尿酸血症 治疗治疗 急性高尿酸性肾病的治疗急性高尿酸

17、性肾病的治疗 碱化尿液碱化尿液 血液净化，当患者存在明显炎症反应时可用血液净化，当患者存在明显炎症反应时可用 crrtcrrt以及血液灌流清除炎症介质以及血液灌流清除炎症介质 稳定细胞膜：可用谷胱甘肽，必要时可临时使稳定细胞膜：可用谷胱甘肽，必要时可临时使 用糖皮质激素用糖皮质激素 改善肾血流量：可用前列地尔等改善肾血流量：可用前列地尔等 慢性高尿酸性肾病的治疗慢性高尿酸性肾病的治疗 和通常的高尿酸血症的治疗方法一致和通常的高尿酸血症的治疗方法一致 高尿酸血症的治疗 改善生活方式改善生活方式 低嘌呤饮食；控制蛋白摄入，多吃蔬菜水果；避免酒精饮料低嘌呤饮食；控制蛋白摄入，多吃蔬菜水果；避免酒精饮

18、料 多饮水：每日尿量多饮水：每日尿量2000-2500ml 避免应用使血尿酸升高的药物避免应用使血尿酸升高的药物 降尿酸药物降尿酸药物 碱化尿液：碱化尿液：将尿将尿phph维持在维持在6.2-6.96.2-6.9 评估和治疗与评估和治疗与huahua相关的危险因素：相关的危险因素：降压、降脂、降糖，改善胰岛素抵抗，保降压、降脂、降糖，改善胰岛素抵抗，保 护肾功能护肾功能 降尿酸药物分类 降尿酸治疗的原则和目标降尿酸治疗的原则和目标 降尿酸治疗是连续、长期的降尿酸治疗是连续、长期的, , 甚至需终生接受治疗甚至需终生接受治疗 必须使血尿酸维持在稳定状态！必须使血尿酸维持在稳定状态！ 目标：目标： 360mol/l 360mol/l 优立通-