水、电解质代谢紊乱

1、第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 和和酸碱失衡酸碱失衡 体液体液 水水 电解质电解质 非电解质：非电解质： 阳离子：阳离子：nana+ +、k k+ +、caca2+ 2+、 、 mgmg2+ 2+等 等 阴离子：阴离子：clcl- -、hcohco3 3- -、 hpohpo4 42- 2-、 、soso4 42- 2-等 等 蛋白质、葡萄糖、尿素、蛋白质、葡萄糖、尿素、 有机化合物、有机化合物、o o2 2、coco2 2等等 概述概述 分布于机体分布于机体细胞内外细胞内外的的水、电解质水、电解质及及 其一些有机物等，统称为其一些有机物等，统称为体液体液。 体液中的水和电

2、解质对机体体液中的水和电解质对机体 的生命活动具有的生命活动具有广泛的意义广泛的意义， 其代谢的其代谢的紊乱紊乱可造成可造成机体功机体功 能代谢的异常能代谢的异常，甚至可导致，甚至可导致 死亡死亡。 体液容量及其分布体液容量及其分布 ( (随随年龄增加年龄增加占体重占体重比例比例逐渐逐渐减少减少） 40%40% 5%5% 15%15% 血浆渗透压血浆渗透压 晶体渗透压：晶体渗透压： 胶体渗透压：胶体渗透压： 80%80%来自来自nana+ +、clcl- - 主要取决于主要取决于白蛋白白蛋白 280280310mmol/l310mmol/l，等渗等渗 280mmol/l280mmol/l，低渗

3、低渗 310mmol/l310mmol/l，高渗高渗 血浆渗透压血浆渗透压 渗透压渗透压 血清钠的血清钠的浓度浓度（nana+ +/ /h h2 2o o) )对血浆渗透压对血浆渗透压 的影响很大的影响很大( (正常值正常值130150mmol/l） 。 第一节第一节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 水钠平衡水钠平衡 正常人每天正常人每天摄入摄入和和排出排出水、电解质的水、电解质的 量基本保持动态的平衡量基本保持动态的平衡 。 摄入途径：摄入途径： v饮水 饮水 v 食物中水 食物中水 v 体内生化代谢 体内生化代谢 排出途径：排出途径： v肾脏（尿） 肾脏（尿） v 皮肤蒸发 皮肤蒸发 v 呼

4、吸蒸发（肺） 呼吸蒸发（肺） v消化道（粪便） 消化道（粪便） 一、脱水一、脱水 体液容量明显减少体液容量明显减少（水钠均水钠均减少减少）. . 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 一、脱水一、脱水 按渗透压不同分类（按渗透压不同分类（280280310mmol/l310mmol/l） 高渗性脱水高渗性脱水 即即高渗性体液容量不足高渗性体液容量不足. . 特征：特征： 机体机体缺水、缺钠缺水、缺钠，而且，而且失水失水失失 钠钠. 血钠浓度：血钠浓度：150mmol/l150mmol/l 渗透压：渗透压：310mmol/l310mmol/l （一）高渗性脱水（一）高

5、渗性脱水 1.1.原因原因 （2 2）失水过多）失水过多 肾外丢失肾外丢失：发热、过度换气等经：发热、过度换气等经呼吸道呼吸道 （纯水）（纯水）、皮肤皮肤丢失，严重呕吐、腹泻经丢失，严重呕吐、腹泻经 胃肠道胃肠道丢失大量低渗体液。丢失大量低渗体液。 见于：水源断绝、进食或饮水困难（见于：水源断绝、进食或饮水困难（昏迷、昏迷、 消化道肿瘤消化道肿瘤等）、渴感障碍等。等）、渴感障碍等。 经肾丢失经肾丢失：尿崩症、渗透性利尿；：尿崩症、渗透性利尿； （一）高渗性脱水（一）高渗性脱水 （1 1）饮水不足）饮水不足 临床上高渗性脱水的原因常是临床上高渗性脱水的原因常是综合性综合性 的的，如，如婴幼儿腹泻

6、婴幼儿腹泻。 2.2.对机体的影响对机体的影响 (1)(1)细胞外液细胞外液高渗高渗 尿液改变尿液改变 体液体液变动变动（可导致（可导致细胞脱水细胞脱水） 尿尿量量、比重比重等等. 细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞细胞内内液的水液的水外移外移 （一）高渗性脱水（一）高渗性脱水 渴感（刺激了渴感（刺激了口渴中枢口渴中枢） （2 2）细胞脱水细胞脱水 细胞外液渗透压细胞外液渗透压脑细胞脱水脑细胞脱水 肌肉抽搐、嗜睡、昏迷，甚至死亡肌肉抽搐、嗜睡、昏迷，甚至死亡 等等. . （一）高渗性脱水（一）高渗性脱水 脱水热（脱水热（汗腺细胞脱水，功能下汗腺细胞脱水，功能下 降所致降所致）. . 脑细胞脱水脑

7、细胞脱水 3.3.防治原则防治原则 （一）高渗性脱水（一）高渗性脱水 v 及时补水及时补水(口服口服或或静脉给予静脉给予 5%-10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液） v 适当补钠适当补钠 v 积极防治原发病积极防治原发病 低渗性脱水低渗性脱水 即即低渗低渗性体液性体液容量不足容量不足 特征：特征： 机体失水、失钠，而且机体失水、失钠，而且失钠失钠失失 水水 血钠浓度：血钠浓度：150mmol/l150mmol/l 渗透压：渗透压：280mmol/l280mmol/l （二）低渗性脱水（二）低渗性脱水 1.1.原因原因 （1 1）丧失大量消化液（如）丧失大量消化液（如呕吐、腹泻呕吐、腹泻） （3 3）肾

8、性失钠（）肾性失钠（长期应用长期应用排钠利尿剂排钠利尿剂而又而又 进低盐饮食者进低盐饮食者） （二）低渗性脱水（二）低渗性脱水 （2 2）皮肤失水（大量）皮肤失水（大量出汗出汗、大面积、大面积烧伤烧伤） 通常随体液丢失而发生，如此时通常随体液丢失而发生，如此时只只 补水没补钠补水没补钠则可发生。则可发生。 低渗性缺水主要由医源性的原因引起低渗性缺水主要由医源性的原因引起! ! 2.2.对机体的影响对机体的影响 （1 1）无口渴）无口渴 （二）低渗性脱水（二）低渗性脱水 体液体液低渗低渗状态而使口渴中枢的状态而使口渴中枢的兴奋性兴奋性 下降下降。 2.2.对机体的影响对机体的影响 （2 2）细胞

9、外液明显减少）细胞外液明显减少 细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液的细胞外液的水内移水内移 细胞外液容量细胞外液容量，细胞水肿细胞水肿 （二）低渗性脱水（二）低渗性脱水 血容量减少血容量减少（外周循环衰竭外周循环衰竭）：）： 静脉塌陷、血压降低、脉搏细数、四肢静脉塌陷、血压降低、脉搏细数、四肢 厥冷、尿量减少、厥冷、尿量减少、休克倾向休克倾向等。等。 组织脱水（脱水征）组织脱水（脱水征） 皮肤弹性减退、眼窝和婴儿囟门内陷等皮肤弹性减退、眼窝和婴儿囟门内陷等 表现表现. （二）低渗性脱水（二）低渗性脱水 对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭. 2.2.对机体的影响对机体的影响 （

10、3 3）细胞内液的变化（细胞）细胞内液的变化（细胞水肿水肿） （二）低渗性脱水（二）低渗性脱水 严重者可致细胞水肿，特别是严重者可致细胞水肿，特别是脑水肿，脑水肿， 导致导致中枢神经系统功能紊乱中枢神经系统功能紊乱。 2.2.对机体的影响对机体的影响 （4 4）尿变化）尿变化 （二）低渗性脱水（二）低渗性脱水 尿量（尿量（可减少可减少） 3.3.防治原则防治原则 （二）低渗性脱水（二）低渗性脱水 v 积极防治原发病积极防治原发病 v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 ( (机体机体排水量排水量大于大于排排nana+ +量量) ) v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻

11、细胞水肿) ) 等渗性脱水等渗性脱水（临床上（临床上最常见最常见） 即即等渗性体液容量不足等渗性体液容量不足 特征：特征： 水与钠按其在正常血浆中的浓度水与钠按其在正常血浆中的浓度 比例丢失比例丢失. . 血钠浓度：血钠浓度：130130150mmol/l150mmol/l 渗透压：渗透压：280280310mmol/l310mmol/l （三）等渗性脱水（三）等渗性脱水 1.1.原因原因 （2 2）小肠液丢失）小肠液丢失（最常见）（最常见） 剧烈的腹泻等。剧烈的腹泻等。 （1 1）大面积烧伤、创伤等丢失血浆）大面积烧伤、创伤等丢失血浆. . （3 3）大量胸水、腹水形成及抽放等）大量胸水、腹

12、水形成及抽放等. . （三）等渗性脱水（三）等渗性脱水 2.2.对机体的影响对机体的影响 （1 1）体液变动）体液变动 （2 2）尿液改变）尿液改变 细胞外液容量细胞外液容量（血浆容量及组织液（血浆容量及组织液 减少的表现）而减少的表现）而渗透压正常渗透压正常，细胞内，细胞内 液容量无明显变化液容量无明显变化. 血容量血容量醛固酮、醛固酮、adhadh 水、钠重吸收水、钠重吸收、尿量、尿量、尿钠、尿钠. . （三）等渗性脱水（三）等渗性脱水 3.3.对机体的影响对机体的影响 （三）等渗性脱水（三）等渗性脱水 等渗性缺水在临床上较常见，但一般不等渗性缺水在临床上较常见，但一般不 会持久存在会持久

13、存在. . 血容量血容量醛固酮醛固酮保钠较多保钠较多 呼气、不感蒸发呼气、不感蒸发继续丢失水分继续丢失水分 高渗性高渗性 脱水脱水 治疗不当治疗不当 低渗性低渗性 脱水脱水 补液时只补充水而不补充钠补液时只补充水而不补充钠 （三）等渗性脱水（三）等渗性脱水 （3 3）不同处理后的转化）不同处理后的转化 不予处理不予处理 3.3.防治原则防治原则 （三）等渗性脱水（三）等渗性脱水 v 积极防治原发病积极防治原发病 v输注渗透压偏低的氯化输注渗透压偏低的氯化 钠溶液钠溶液 1.首先首先恢复正常血容量恢复正常血容量，并处理可能并，并处理可能并 发的酸碱或电解质紊乱。发的酸碱或电解质紊乱。 2.同时必

14、须积极控制脱水的基本原因。同时必须积极控制脱水的基本原因。 轻度脱水轻度脱水：增加盐和水的：增加盐和水的摄入摄入。 脱水明显脱水明显：静脉补液静脉补液。补液的量补液的量可从可从 病史、出入量、体重记录等方面估算。病史、出入量、体重记录等方面估算。 补液中补液中水盐的应用水盐的应用因缺水类型不同而异。因缺水类型不同而异。 脱水治疗原则总结脱水治疗原则总结 脱水的治疗原则脱水的治疗原则 高渗性脱水高渗性脱水静脉静脉5%葡萄糖溶液或口服水；葡萄糖溶液或口服水； 低渗性脱水低渗性脱水等渗或高渗溶液；等渗或高渗溶液； 等渗性脱水等渗性脱水等渗或偏低渗溶液。等渗或偏低渗溶液。 脱水治疗原则总结脱水治疗原则

15、总结 二、水中毒二、水中毒 水中毒水中毒 水过量（水过量（摄入过多、排出减少摄入过多、排出减少）、）、 细胞外液容量扩张，血钠浓度因稀细胞外液容量扩张，血钠浓度因稀 释而降低，即释而降低，即低渗性血容量过多低渗性血容量过多， 又称又称 稀释性低钠血症。稀释性低钠血症。 二、水中毒二、水中毒 主要表现为细胞水肿（如主要表现为细胞水肿（如脑水肿脑水肿）. . v 急、急、慢性慢性肾功能障碍肾功能障碍 v细胞内外液量均细胞内外液量均 ，渗透压均，渗透压均 v水潴留的主要部位是细胞内水潴留的主要部位是细胞内 v对机体危害最大的是对机体危害最大的是脑水肿脑水肿 及及颅内高压颅内高压 . . 对机体的影响

16、对机体的影响 脑症状脑症状出现出现最早、最突出最早、最突出，头头 痛痛、呕吐呕吐、视乳头水肿视乳头水肿（三主（三主 症）以及精神错乱、嗜睡等。症）以及精神错乱、嗜睡等。 防治原则防治原则 v 预防预防 v 限水限水 v排泄：利尿（排泄：利尿（甘露醇、呋塞米等甘露醇、呋塞米等） v转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) ) 三、水肿三、水肿 概念概念 过多的液体在过多的液体在组织间隙组织间隙中积聚。中积聚。 分类分类 按按波及范围波及范围：全身性和局部性水肿：全身性和局部性水肿 按按发病原因发病原因：肾性、肝性、心性、：肾性、肝性、心性、 营养不良性、营养不良

17、性、特发性水肿特发性水肿等等 按按发生器官发生器官：皮下、脑、肺水肿等：皮下、脑、肺水肿等. . 概述 （一）（一） 水肿的发病机制水肿的发病机制 体 液 分 布 40%40% 5%5% 15%15% 可可 交交 换换 体液体液= =细胞内液细胞内液+ +细胞外液细胞外液（血浆血浆+ +组织液组织液） 组织液的生成组织液的生成 组织液的量取决于组织液的量取决于两个交换两个交换：体内外体内外 液体交换液体交换（总体体液量对组织液有影响总体体液量对组织液有影响） 及及血管内外液体交换血管内外液体交换（局部交换也影响局部交换也影响 组织液的量组织液的量）。）。 体内外液体交换体内外液体交换（与与肾肾

18、功能有密切关系功能有密切关系） 血管内外液体交换血管内外液体交换（与局部组织液生成与局部组织液生成 的影响因素有关的影响因素有关）。）。 组织液的生成与回流组织液的生成与回流 有效滤过压有效滤过压= =（毛细血管流体静压毛细血管流体静压- -组织组织 间流体静压）间流体静压）- -（血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压- -组织间组织间 胶体渗透压）胶体渗透压） 影响组织液局部量的因素：影响组织液局部量的因素： 毛细血管流体静压毛细血管流体静压（与（与血液含量血液含量密切相关）密切相关） 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压（与（与血浆蛋白血浆蛋白密切相关）密切相关） 淋巴回流淋巴回流 血管通透性血管通透性

19、组织液生成增多组织液生成增多 （水肿水肿） （1）毛细血管内流体静压增高（）毛细血管内流体静压增高（如淤血如淤血） 1、血管内外液体交换的失平衡、血管内外液体交换的失平衡 （2）血浆胶体渗透压降低（）血浆胶体渗透压降低（血浆白蛋白降低血浆白蛋白降低） （4）毛细血管通透性增大（）毛细血管通透性增大（如炎症如炎症） （3）淋巴回流受阻（）淋巴回流受阻（如丝虫病如丝虫病） （一）（一） 水肿的发病机制水肿的发病机制 肾小球滤过率下降（肾小球滤过率下降（肾小球肾炎肾小球肾炎等）等）. （二）体内外液体交换的失平衡（二）体内外液体交换的失平衡钠、水潴留钠、水潴留 （一）（一） 水肿的发病机制水肿的发病

20、机制 心性水肿（心性水肿（从低垂部位开始从低垂部位开始） 肾性水肿（肾性水肿（从眼睑颜面部的疏松结缔组织从眼睑颜面部的疏松结缔组织） 肝性水肿（肝性水肿（从腹水开始从腹水开始） （二）（二） 水肿的特点水肿的特点 不利：不利： 有利：有利： 炎性水肿可稀释毒素、运送抗体炎性水肿可稀释毒素、运送抗体等等 细胞营养障碍细胞营养障碍 组织器官功能障碍组织器官功能障碍 *影响的大小取决于水肿的影响的大小取决于水肿的部位部位、程度程度、发发 生速度生速度及及持续时间。持续时间。 （三）水肿对机体的影响（三）水肿对机体的影响 如如脑水肿、喉头水肿脑水肿、喉头水肿严重严重 第三节第三节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱

21、 钾的生理功能钾的生理功能 1.1.维持骨骼肌的兴奋性维持骨骼肌的兴奋性 2.2.维持心肌的正常节律维持心肌的正常节律 3.3.调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡 钾代谢紊乱钾代谢紊乱 钾代谢紊乱钾代谢紊乱 钾代谢紊乱是指钾代谢紊乱是指细胞外液中细胞外液中k k 浓度 浓度的的 异常变化，尤其是异常变化，尤其是血钾浓度血钾浓度的变化。通的变化。通 常以血钾浓度的高低分为常以血钾浓度的高低分为低钾血症低钾血症和和高高 钾血症钾血症. . 血清钾血清钾浓度：浓度：3.53.55.5mmol/l5.5mmol/l。 钾代谢紊乱钾代谢紊乱 （一）原因和机制（一）原因和机制 饮

22、食中摄入的钾减少饮食中摄入的钾减少. 钾排出过多：钾排出过多：消化道消化道和和肾脏肾脏丢失。丢失。 钾分布异常：钾分布异常：胰岛素胰岛素大量应用、大量应用、碱中毒碱中毒 等。等。 一、低钾血症一、低钾血症 低钾血症低钾血症是指血清钾低于是指血清钾低于3.5mmol/l3.5mmol/l。 （二）对机体的影响（二）对机体的影响 1.对神经肌肉的影响对神经肌肉的影响 2.对心肌的影响对心肌的影响 对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：碱中毒碱中毒 骨骼肌骨骼肌:抑制抑制（收缩无力或麻痹）（收缩无力或麻痹） 胃肠道胃肠道:抑制抑制（兴奋性降低）（兴奋性降低） 心肌兴奋性增高心肌兴奋性增高 心律失常心律

23、失常 一、低钾血症一、低钾血症 下肢肌肉最为明显；严重者的下肢肌肉最为明显；严重者的 呼吸肌麻痹可致死呼吸肌麻痹可致死。 胃肠运动减弱，出现腹胀、肠胃肠运动减弱，出现腹胀、肠 鸣音消失、甚至肠梗阻等。鸣音消失、甚至肠梗阻等。 （三）治疗原则（三）治疗原则 防治原发疾病防治原发疾病 补钾补钾 纠正水和其他电解质代谢紊乱纠正水和其他电解质代谢紊乱 原则原则见尿补钾，最宜口服，不能口服见尿补钾，最宜口服，不能口服 或情况紧急可考虑静脉滴注，但或情况紧急可考虑静脉滴注，但 应应低浓度、慢滴速低浓度、慢滴速、在心电图监、在心电图监 护下进行（护下进行（不能操之过急！不能操之过急！）。）。 一、低钾血症一

24、、低钾血症 高钾血症高钾血症是指血清钾高于是指血清钾高于5.5mmol/l5.5mmol/l。 1.1.病因和发病机制病因和发病机制 钾摄入过多：钾摄入过多：静脉输入静脉输入过多过快；过多过快； 钾排出减少：急性钾排出减少：急性肾衰；肾衰； 钾的跨细胞分布异常：钾的跨细胞分布异常：酸中毒。酸中毒。 二、高钾血症二、高钾血症 （二）对机体的影响（二）对机体的影响 骨骼肌：骨骼肌：兴奋兴奋-抑制抑制 心肌：心肌：心肌收缩性减弱；心律失常等。心肌收缩性减弱；心律失常等。 对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：酸中毒酸中毒 二、高钾血症二、高钾血症 肢体肢体感觉异常、刺痛、震颤感觉异常、刺痛、震颤 等；严重者亦可出现肌肉无等；严重者亦可出现肌肉无 力甚至麻痹。力甚至麻痹。 重度高钾常重度高钾常可致命可致命，心肌，心肌抑制抑制， 心律失常心律失常（如