高血压合并房颤时如何选择降压

1、高血压合并房颤时如何选择 降压药? 肾素血管紧张素醛固酮系统(raas)在房颤 (af)的发生发展中有重要作用。血管紧张素 1(ang n)能: 1)直接作用于心肌细胞，使自律性升高，导致 心律 失常; 2)刺激去甲肾上腺素和内皮素的释放; 3)加快传导速度; 4)缩短不应期; 5)抑制迷走活性。血管紧张素转换酶抑制剂 (aced和血管紧张素n受体拮抗剂(arb)能阻断 angn的生理效应，产生有益的血流动力学效应， 如 降低左室舒张末期压力，降低左房牵张力，预 防组织重 构、预防电重构如直接作用于心房离子流，调 节交感张 力。一些大型临床试验表明使用acei和arb可 减 少af的发生，亦可

2、减少af复律后的复发。因此 高 血压合并af时首选acei和arb。 高血压合并af时治疗分以下两种情况: 1)间断性af，此时应选择acei或arb。 2)持续性af:病人心室率过快，可首选p受体阻 滞剂(日一b)，此药与地高辛合用能减慢休息 及活动时的 心室率，减轻心脏舒张功能不全，延缓心力衰 竭的进 展。此外持续性af应给予抗凝治疗，高危人群 给予 华法林口服，但注意监测出凝血时间，或给予 阿司匹林 口服，剂量30omg，1次/d。两种药物均应在血 压降 至140/90mmhg以下时使用。 阵发af选arb、acei。持续af选牙b，非双氢 毗咤类ccb(异搏定，硫氮卓酮)。另外，来自

3、framingham的报告指出，左房内径(lad)增加5 mm，af的危险增高39%，lad50 mm，af的机率 增加5倍。我们在临床观察高血压并af者，当 lad 45 mm 时，af常转为持续性。现已知利尿剂 (hctz)治疗8周后，ijad可减少(一1.0士 5.2)mm，一年后可减少(一2.0士5.l)mm，是所 有降压药中之 最，并发现其与左室质量减轻无关。目前虽尚 未见到 arb，acei能减少lad和左房容积(lav)的报道， 但可以设想，如采用arb，acei十hctz复合制 剂作 为治疗高血压并af的主要手段，应该比单一用 药能 取得更为理想的效果。 目前认为异位兴奋灶只是

4、af发生的触发机制， 而af得以维持，有赖于心房基质。由于各种病 理生 理原因，导致心房纤维化、排列紊乱、各相异 性，心肌细 胞超微结构的改变等可能都是af得以维持的重 要因 素。而高血压是导致心房重构(肥厚、纤维化 等)的主 要原因之一，因此高血压合并af时降压药的选 择不 仅要考虑血压的控制，还要有利于af的治疗。 现有 的研究表明，acei和arb，特别是arb在防治和 逆 转心脏重构，改善心房纤维化方面具有较好的 作用，因 此高血压合并af时降压药首选arb或acei。同 时 份b和非二氢毗咤类钙拮抗剂(ccb)在心室率控 制中 起重要作用，因此也常用于高血压合并af的治 疗。 高血压

5、病人发生af的危险较正常血压者要增加 42%。心房纤颤可增加心脑血管发生率和死亡 率，特 别是致命或非致命卒中的发生危险。因此如何 对伴 af的高血压患者选择一举两得的降压药物是一 个重 要的问题。其中控制心室率是一个重要治疗措 施，一 般对于无心力衰竭者常选择汗b、非双氢毗吮 类ccb， 而有心力衰竭者通常使用洋地黄+俘一b。 有证据提示，raas在心房纤颤的发病中起主要 作用，life研究的两项亚组分析结果表明，在 高血压 lvh伴af患者中，二组血压下降相似，但氯沙 坦比 阿替洛尔更能明显减少新发心房纤颤和随后继 发的卒 中。因此联合应用acei、arb和他汀类等药物 是一 种较好的选择

6、。 1)选用既能抗心律失常，又能降低血压的药物， 如 维拉帕米，地尔硫卓及任b; 2)抗心律失常与抗高血压药物联合应用。(1) 无 心功能不全时，如普罗帕酮，乙胺碘吠酮，维 拉帕米，酒 石酸美托洛尔等药同降血压药物联合应用。联 合时尽 量使不良反应互相减轻或抵消。其中以普罗帕 酮，胺 碘酮，维拉帕米转复af效果好，酒石酸美托洛 尔控制 心室率效果好。(2)有心功能不全时:抗心律失 常药中 应首选胺碘酮、p一b、洋地黄加其他降压药。 3)应用抗心房电重构药:如acei，arb。该药具 有降压，抗心房重构作用。可预防af和心力衰 竭发 生，联合时应首选。 4)酌情应用抗凝剂，预防af栓塞并发症。年

7、龄 (“ 岁患者，低危及中危者，可以口服阿司匹 林75一 325mg，年龄65岁的高危患者主张服华法林， 要求 监测inr(23之间，老年在1.82.5左右)。 对高血压合并af如何选择降压药物尚无一致意 见，我认为5大类降压药物均可选用。其中 acei (arb)类既可控制血压又能防治心房结构重构 和电 重构，有效治疗af应首选;如果af时的心室率 快， 则以牙b、非二氢毗陡类ccb为首选，可联合 acei (arb)类和(或)利尿剂，既可较好的控制血压， 又能 有效控制af的心室率;如af时的心室率不快则 以 acei(arb)类、二氢毗陡类ccb、利尿剂为首选。 高血压合并af，比两者单

8、一存在致脑卒中的可 能性增加4倍，因此选择有利于预防或改善af 的降 压药显得十分重要，其中acei和arb在这方面 具有 一定优势，2007年esh/esc高血压指南推荐arb 作为高血压合并af患者的首选降压药物。 healey 等荟萃分析也显示acei 和arb可降低发生af相 对危险性28%，两者对af的预防作用相似(acei: 28%;arb:29%)，在心力衰竭患者中这一作用最 明 显(相对危险性下降4%)。因此，在治疗高血压 合并 af中，应该选择以acei和(或)arb为主线的方 案， 对伴有快速型af者，则选用p一b、异搏定、恬 尔心等。 笔者认为，对于高血压合并af时的降压

9、治疗， 应 首选汗b，其次为arb、ccb。 降压的同时，af的个体化治疗仍很重要，控制 心 率可作为af的基本治疗，存在心律失常风险、 年老或 者症状轻微者尤其如此。年轻或有症状的患者 采用节律控制治疗更理想，如电复律、射频消 融、药物复律等。 af的最大危害是导致栓塞性卒中的发病率增高， 为预 防af栓塞并发症，需要进行适当的抗凝治疗。 高血压合并af时，最好选择沙坦类药物(arb)， 因为arb既可以预防af再发，又可以起到治疗 作 用;更重要的是arb在高血压合并脑血管病的预 防 方面较其他降压药作用突出。其次，也可以选 择 acei类药物或者非二氢毗陡类ccb等。再其次， 份b、镁制

10、剂和他汀类药物也可以考虑。 高血压合并af时应首选raas抑制剂。笔 者 曾以贝那普利治疗ami合并paf41 例。结 果发现 贝那普利能显著提高窦性心律维持率并 改善左室肥厚 和心功能。 af临床主要治疗方法是射频消融和药物治疗， 但都不能完全根治。近年来有临床研究发现 acei (arb)能预防af的发生，并能减少电转复af的 失 败率和转复后的复发率。因此，对于高血压合 并af 时在控制各种危险因素、积极抗凝、在或不在 射频消融 基础上选用恰当的抗心律失常药的同时首选 acei (arb)，必要时合用其他降压药如ccb，汗b等。 高血压合并af，比二者单一存在的脑卒 中风险 更大，需要一

11、方面认真控制血压达标， 另一方面规范使 用华法林抗凝。血压控制达标是安全使 用华法林的 前提。 对于一个高血压合并af的患者，笔者认为在选 择降压药时，应以血压达标为主，兼顾治疗af。 首选，acei或arb类药物，次选p一b。若一种 药 物血压不达标，可联合用药。如acei(arb)十 牙b， acei(arb)+利尿剂，acei或arb+长效二氢毗陡 类ccb，长效二氢毗吮类ccb+日一b。 合并af的高血压患者在药物选择上应当首先考 虑非二氢毗咤类ccb和p一b。但近来的实验室 和流行 病学研究提示调节raas可能减少af发作。这方 面的研究如affirm试验证实acei或arb能减少

12、chf和左心室功能不全患者af复发的危险。 lalier等回顾性纵向队列分析10926例高血压 患者， 平均随访4.5年，比较acei 与ccb对新发af的 影 响，认为acei能减少高血压患者af的发生率。 2004年，madrid等对1980一2003年间7项随机 对照 试验中24 849 例患者进行汇总分析，发现 acei 或 arb治疗能显著减少af发生和复发的危险。正 在 进行的对照研究的初步结果也都支持acei或 arb 治疗能显著减少af发生和转复后af的复发。 高血压合并af时降压药物的选择既要考虑降压 也必须兼顾预防af的并发症。 1)降压治疗对af患者心脏结构的影响。抗高血

13、 压治疗能减轻或逆转许多导致af的结构和功能 改 变，如心室肥厚等。无论血压的程度如何， ccb和 acei作用最显著。 2)降压治疗对af的发生和发展的影响。最近两 项研究评价了抗高血压治疗对af发生和发展的 影 响。急性心肌梗死后有左室功能障碍的患者， 平均动 脉压为120/78mmhg，随访24年，trandopril 治疗 使af的发生率从5.3%下降到2.8%(尸0.01)。 madrid等发现厄贝沙坦能减少电复律后af的复 发， 提高窦性心律的维持率。这两项研究提示阻断 肾素血 管紧张素系统能减少af，其机制与血压下降无 关。 3)降压治疗对预防脑卒中的作用，脑卒中是af 和高血压

14、的主要不良事件，主要预防措施是口 服抗凝 药物，能减少卒中68%。 1)首选脂溶性p阻滞剂，英国、欧洲2007指南 及 国内众专家共识该类在高血压治疗中的有效、 安全性， 尤其强调了合并af的首选位置。资料表明，具 有a 阻滞双重作用的卡维地洛为最佳选择。 2)acei和arb类，资料显示，除了降压作用外， 尚有抑制心肌结构重构和电重构的作用，起到 抗心律 失常和af治疗作用。 3)ccb，视心室率、房室传导情况，分别选用 长效 二氢毗吮类或非二氢毗咤类。 4)一般不提倡唾嗦类利尿剂与p阻滞剂联用， 醛 固酮拮抗剂不与acei或arb混用，p阻滞剂不与 非 二氢毗咤类ccb合用，其余可构成各种

15、降压二 重或多 重组合。 有研究表明acei和(或)arb可能具有预防心 房重塑的作用，因此建议用于af的治疗。 一项对包括24 849 名患者的7项随机对照试验 进行荟萃分析的结果，表明acei(arb)能显著 降低 af的进展或复发。正在进行的替米沙坦单独及 联合 雷米普利全球终点试验(ontarget)和替米沙坦 在 acei不耐受心血管疾病患者中随机评价研究 (transcend)将af作为了次级终点之一。 一些实验研究表明钙通道阻滞剂能预防af。de simone等的研究表明接受维拉帕米治疗的患者 在3 月内af复发的风险降低，但是其他重要的研究 都不 支持这个结果。 af发生机制是心房肌质的不均一性，引起多子 折返激动。心房结构和电活动异常引起的心房 不应期 缩短和离散，传导速度下降和传导方向上各向 异性是 af发生的电生理基础。这些机制与ras激活有 关。 因此，高血压合并af应首选acei(arb)或汗b。