十八项医疗核心制度解读

1、.1 十八项十八项医疗核心制度解读医疗核心制度解读 .2 前前 言言 制度就是在人类社会当中，用来衡量人们制度就是在人类社会当中，用来衡量人们 行为规范的准则行为规范的准则 医院规章制度不但建立和维持了医院正常医院规章制度不但建立和维持了医院正常 的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医 院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切 实利益的基本条件实利益的基本条件 .3 医疗核心制度医疗核心制度 医务人员在正常医疗活动中必须遵守的规则医务人员在正常医疗活动中必须遵守的规则 有关权利义务的设定有关权利义务的设定 协调和

2、处理医疗及其它各项工作的依据协调和处理医疗及其它各项工作的依据 “核心核心”有二层涵义：有二层涵义：“基本的基本的”“”“重要的重要的” .4 作用作用: :（1 1） 防范医疗差错，防范医疗差错， 维护维护利益的利益的 目的：目的：提升医院科学管理水平，建立和维持提升医院科学管理水平，建立和维持 医院正常的工作秩序医院正常的工作秩序 .5 医疗核心制度医疗核心制度当前现状当前现状 医院的医疗核心制度不完善医院的医疗核心制度不完善 医务人员不熟知医疗核心制度医务人员不熟知医疗核心制度 医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力 .6 医疗核心制度医疗核心制度内容内容 20052005年卫生部开展

3、年卫生部开展“医院管理年活动医院管理年活动”，提出，提出 医疗核心制度包括医疗核心制度包括: :首诊负责制度、三级医师查房首诊负责制度、三级医师查房 制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡 病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与 管理制度、值班与交接班制度、手术分级制度管理制度、值班与交接班制度、手术分级制度等等 1212项项制度制度 .7 20122012年年“医疗质量荆楚行医疗质量荆楚行”活动中又增加活动中又增加:

4、 :临临 床用血管理制度、医患沟通制度、手术安全核查床用血管理制度、医患沟通制度、手术安全核查 制度、转院转科制度、围手术期关键环节管理制制度、转院转科制度、围手术期关键环节管理制 度与危急值报告制度度与危急值报告制度等等6 6项项制度制度 .8 卫卫生部医疗质量管理办法生部医疗质量管理办法 .9 1 1、首诊负责制度、首诊负责制度 2 2、三级医师查房制度、三级医师查房制度 3 3、会诊制度、会诊制度 4 4、分级护理制度、分级护理制度 5 5、值班和交班制度、值班和交班制度 6 6、疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度 7 7、急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度 8 8、术前讨论制度术前讨

5、论制度 9 9、死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 2012016 6年修订的年修订的18项核心制度项核心制度 .10 新版的核心制度（新版的核心制度（10-1810-18项）项） 10 10、查对制度、查对制度 11 11、手术安全核查制度、手术安全核查制度 12 12、手术分级管理制度、手术分级管理制度 13 13、新技术和新项目准入制度、新技术和新项目准入制度 14 14、危急值报告制度、危急值报告制度 15 15、病历管理制度、病历管理制度 16 16、抗菌药物分级管理制度、抗菌药物分级管理制度 17 17、临床用血审核制度、临床用血审核制度 1818、信息安全管理制度、信息安全管理制度

6、 .11 首诊负责制首诊负责制 1 .12 首诊负责制首诊负责制 首诊负责：首诊负责：第一位接诊医师（首诊医师）第一位接诊医师（首诊医师）对对 所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、 诊断、治疗、转科和转院等工作诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底负责到底 .13 首诊医师：按要求进行病史、身体检查、首诊医师：按要求进行病史、身体检查、 化验的详细记录；对化验的详细记录；对诊断已明确诊断已明确的病人应积的病人应积 极治疗或收住院治疗；对极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确诊断尚未明确的病的病 人应对症治疗，同时及时人应对症治疗，同时及时请上级医师会诊请上

7、级医师会诊或邀或邀 请请有关科室医师会诊有关科室医师会诊，诊断明确后即，诊断明确后即转有关科转有关科 室治疗室治疗 .14 诊断明确的诊断明确的急、危、重病人急、危、重病人，及时收入院，确，及时收入院，确 需转院者，按转院制度执行需转院者，按转院制度执行 遇危重病人需抢救时：遇危重病人需抢救时：首诊医师首先首诊医师首先抢救抢救并及并及 时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢 救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救 .15 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的：对已接诊的病人，需要会诊及转诊的：首诊医首诊医 师应写好病历

8、、检查后再转到有关科室会诊及治师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治 疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或 指定护士护送并做好交接手续指定护士护送并做好交接手续 医务处：医务处：对全院首诊负责制度实施情况实行对全院首诊负责制度实施情况实行全全 程监控，程监控，发现问题及时通报和处理发现问题及时通报和处理 .16 急诊病人就诊：急诊病人就诊：首诊医师应做好首诊医师应做好病程记录病程记录， 完善有关检查、积极处理，若确属他科情况，及完善有关检查、积极处理，若确属他科情况，及 时时请相关科室会诊请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见，直到会诊科室

9、签署接受意见 后方可转科后方可转科 凡不认真执行本制度而造成凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗医疗差错、医疗 纠纷或医疗事故纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，给医院造成直接经济损失者， 由由当事人承担责任当事人承担责任 .17 三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度 2 .18 三级医师查房制度三级医师查房制度 副主任副主任 以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 .19 三级医师查房制度三级医师查房制度 新入院患者：新入院患者： 住院医师：住院医师：8 8小时小时内查看病人内查看病人 主治医师：主治医师：4848小时小时内查看患者并提出处内

10、查看患者并提出处 理意见理意见 主任医师：主任医师：7272小时小时内查看患者并对患者内查看患者并对患者 的诊断、治疗、处理提出指导意见的诊断、治疗、处理提出指导意见 入院患者查房入院患者查房 .20 每日至少查房每日至少查房二二次，一般要求上、下午次，一般要求上、下午 下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人 和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡 视次数，发现病情变化及时处理视次数，发现病情变化及时处理 住院医师住院医师 三级医师查房制度三级医师查房制度 .21 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例对危急、疑难的新入院

11、病例和特殊病例 及时向上级医师汇报及时向上级医师汇报 及时修改实习医师书写的病历、各种医及时修改实习医师书写的病历、各种医 疗记录，及时落实会诊意见并分析各项检查疗记录，及时落实会诊意见并分析各项检查 结果的临床意义结果的临床意义 住院医师住院医师 .22 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、 治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作 要点要点 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生 活情况；做好上级医师查房的各项准备工作，活情况；做好上级医师查房的各项准备工作， 介绍病情或报告病例介绍病情或报告

12、病例 住院医师住院医师 .23 每日查房一次，应有本病房总住院医师、每日查房一次，应有本病房总住院医师、 住院医师或进修医师、实习医生、责任护士住院医师或进修医师、实习医生、责任护士 参加参加 对所主管病人分组进行系统查房，确定对所主管病人分组进行系统查房，确定 诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查 措施，了解病情变化并进行疗效评定措施，了解病情变化并进行疗效评定 主治医师主治医师 三级医师查房制度三级医师查房制度 .24 对危重病人应随时进行巡视检查和重点对危重病人应随时进行巡视检查和重点 查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随查房，如有总住院医师、住

13、院医师邀请应随 喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，喊随到，提出有效和切实可行的处理措施， 必要时进行晚查房必要时进行晚查房 主治医师主治医师 .25 对新入院病人必须进行新病人讨论，对对新入院病人必须进行新病人讨论，对 诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点 检查与讨论，检查与讨论， 查明原因疑难危急病例或特殊病例，应查明原因疑难危急病例或特殊病例，应 及时向科主任汇报并安排教授查房及时向科主任汇报并安排教授查房 主治医师主治医师 .26 对常见病、多发病和其他典型病例进行对常见病、多发病和其他典型病例进行 每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，每周

14、一次的教学查房，结合实际，系统讲解， 不断提高下级医师的业务水平不断提高下级医师的业务水平 系统检查病历和各项医疗记录，详细了系统检查病历和各项医疗记录，详细了 解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗 效果等，及时发现问题和处理问题效果等，及时发现问题和处理问题 主治医师主治医师 .27 检查总住院医师、住院医师、进修医师检查总住院医师、住院医师、进修医师 医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签 发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方， 检查病历首页并签字检查病历首页并签字 决定

15、病人的出院、转科、转院等问题决定病人的出院、转科、转院等问题 主治医师主治医师 .28 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、 生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协 助护士长搞好病房管理助护士长搞好病房管理 主治医师主治医师 .29 每周查房每周查房1-21-2次，应有主治医师、总住院次，应有主治医师、总住院 医师、住院医师、进修医师、实习医师、护医师、住院医师、进修医师、实习医师、护 士长和有关人员参加；节假日必须有副主任士长和有关人员参加；节假日必须有副主任 医师及以上职称医生坚持查房医师及以上职称医生坚持查房 科主

16、任、主任医师科主任、主任医师 三级医师查房制度三级医师查房制度 .30 解决疑难病例、审查新入院及危重病人解决疑难病例、审查新入院及危重病人 的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新 的治疗方法及参加全科会诊的治疗方法及参加全科会诊 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷， 改正错误，指导实践，不断提高医疗水平改正错误，指导实践，不断提高医疗水平 科主任、主任医师科主任、主任医师 .31 利用典型、特殊病例进行教学查房，以利用典型、特殊病例进行教学查房，以 提高教学水平提高教学水平 听取医师、护士对医疗、护理工作及管听取医师、

17、护士对医疗、护理工作及管 理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，理方面的意见，提出解决问题的办法或建议， 以提高管理水平以提高管理水平 科主任、主任医师科主任、主任医师 .32 三级医师查房制度三级医师查房制度 .33 会诊制度会诊制度 会诊制度会诊制度 3 .34 科内会诊科内会诊 科科间间会诊会诊 急诊会诊急诊会诊 院内大会诊院内大会诊 院外会诊院外会诊外出会诊外出会诊 会诊分类会诊分类 .35 科内会诊科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义对本科内较疑难或对科研、教学有意义 的病例，由的病例，由主治医师主治医师提出，主任医师或科主提出，主任医师或科主 任召集本科有关医务参加，进行

18、会诊讨论，任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论， 进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时， 由由管床医师管床医师报告病历并分析诊疗情况，同时报告病历并分析诊疗情况，同时 准确、完整地做好会诊记录准确、完整地做好会诊记录 会诊制度会诊制度 .36 门诊会诊：门诊会诊： 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊 者，须经本科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签年资较高的医师审签， 由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往 被邀科室会诊被邀科室会诊 会诊制度会诊制度 科间会诊科间会诊 .37 会诊医

19、师应将会诊意见详细记录在诊疗会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗 卡或门诊病历上，并同时卡或门诊病历上，并同时签署全名签署全名；属本；属本 科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范 围的病人应转科被邀请科室或再请其他有围的病人应转科被邀请科室或再请其他有 关科室会诊关科室会诊 科间会诊科间会诊 .38 病房会诊：病房会诊： 院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上 医师审批同意，遵循医师审批同意，遵循同级对同级的原则同级对同级的原则 会诊医师要求会诊医师要求主治及以上医师主治及以上医师担任，会诊医担任，会诊医 师接到会诊通知单后

20、应签收并注明时间，并于师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于 2424小时内小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请前往会诊。如有困难不能解决，应请 本科上级医师协同本科上级医师协同处理处理 科间会诊科间会诊 会诊制度会诊制度 .39 申请会诊科室提供简要病史、初步诊断和会申请会诊科室提供简要病史、初步诊断和会 诊目的及要求，并由主治医师签字，送往会诊目的及要求，并由主治医师签字，送往会 诊科室诊科室 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症 例外）例外） 科间会诊科间会诊 .40 被邀请科室会诊时，病人的管床医师被邀请科室会诊时，病人的管床医师陪同陪同进进

21、 行，介绍病情，听取意见，共同研究治疗方行，介绍病情，听取意见，共同研究治疗方 案案 会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断 及处理意见详细记录于会诊单上。遇疑难问及处理意见详细记录于会诊单上。遇疑难问 题或病情复杂时，应请上级医师协助会诊，题或病情复杂时，应请上级医师协助会诊， 尽快作出诊疗方案并提出具体意见。不得敷尽快作出诊疗方案并提出具体意见。不得敷 衍病人，更不允许推诿扯皮、延误治疗衍病人，更不允许推诿扯皮、延误治疗 科间会诊科间会诊 .41 管床医师或值班医师对于本科难以处理、管床医师或值班医师对于本科难以处理、 急需其他科室协助诊治的急需其他科

22、室协助诊治的急、危、重症病人急、危、重症病人 由管床医师或值班医师通过由管床医师或值班医师通过HISHIS系统系统发出紧急发出紧急 会诊申请，并立即会诊申请，并立即电话通知电话通知和邀请。会诊医和邀请。会诊医 师必须在师必须在1010分钟内分钟内到达申请科室进行会诊。到达申请科室进行会诊。 会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊 及抢救工作及抢救工作 急诊会诊急诊会诊 会诊制度会诊制度 .42 疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提 出，经医务处同意，邀请有关医师参加。一出，经医务处同意，邀请有关医师参加。一 般应般应提前

23、提前1-21-2天天将病情摘要、会诊目的及拟邀将病情摘要、会诊目的及拟邀 请会诊人员报医务处。医务处确定会诊时间，请会诊人员报医务处。医务处确定会诊时间， 并通知有关科室及人员并通知有关科室及人员 院内大会诊院内大会诊 会诊制度会诊制度 .43 会诊由申请科室的会诊由申请科室的科主任主持科主任主持，医务处，医务处 参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加， 由主治医师报告病历，管床医师作详细会由主治医师报告病历，管床医师作详细会 诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案 院内大会诊院内大会诊 .44 本院不能解决的疑难病例，可邀

24、请外院专本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专 家来院会诊：由科主任提出申请，由主管病家来院会诊：由科主任提出申请，由主管病 人的主治医师填写人的主治医师填写书面申请书面申请，科主任签字送，科主任签字送 医务处医务处，经医务处同意后报主管医疗的医疗，经医务处同意后报主管医疗的医疗 副院长副院长批准。经医务处与有关医院联系，确批准。经医务处与有关医院联系，确 定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由 科主任、医务处主任或医疗副院长主持。主科主任、医务处主任或医疗副院长主持。主 治医师报告病情，管床医师作详细会诊记录治医师报告病情，管床医师作详细会诊记录 院外会诊

25、院外会诊 会诊制度会诊制度 .45 需转外院会诊者，经本需转外院会诊者，经本科室主任科室主任审签，审签，医医 务处务处批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要 带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。 院外会诊院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形亦可采取电话会诊或书面会诊的形 式式，其程序同前，其程序同前 院外会诊院外会诊 .46 外院指定邀请我院医师会诊，必须外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单提供单 位（医务处）介绍信位（医务处）介绍信，经我院，经我院医务处同意医务处同意， 办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由办理外出

26、会诊手续后方可外出会诊，否则由 此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊 医师本人承担一切责任医师本人承担一切责任 外出会诊外出会诊 会诊制度会诊制度 .47 外院邀请本院会诊时，必须外院邀请本院会诊时，必须提供单位（医提供单位（医 务处）介绍信务处）介绍信，经，经医务处医务处同意，医务处选派同意，医务处选派 专家前往会诊，专家会诊提出诊疗意见，完专家前往会诊，专家会诊提出诊疗意见，完 成会诊任务并报医务处。如遇疑难问题或病成会诊任务并报医务处。如遇疑难问题或病 情复杂时，应立即情复杂时，应立即报告医务处报告医务处并进一步并进一步选派选派 专家协助会诊专家协

27、助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提，以便尽快作出诊疗方案并提 出具体意见出具体意见 外出会诊外出会诊 .48 会诊注意事项：会诊注意事项： 1 1、任何科室或个人任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按不得以任何理由或借口拒绝按 正常途径正常途径邀请的各种会诊要求邀请的各种会诊要求 2 2、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主主 治医师治医师以上医师审核同意以上医师审核同意 会诊制度会诊制度 .49 3 3、切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工、切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工 作。管床医师要详细介绍病历，会诊人员要仔作。管床医师要详细介绍病

28、历，会诊人员要仔 细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持 人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体 诊疗方案诊疗方案 .50 会诊制度会诊制度 分级护理制度分级护理制度 4 .51 护理分级护理分级 .52 分级护理制度分级护理制度 病情依据：病情依据： 1 1、病情危重，随时需要抢救的病人，如、病情危重，随时需要抢救的病人，如 监护病人监护病人 2 2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，、各种复杂的大手术或新开展的大手术， 如脏器移植如脏器移植 3 3、各种严重外伤，如大面积烧伤、各种严重外伤，如大面积烧伤 特

29、级护理特级护理 .53 护理要求：护理要求： 1 1、设专人护理，严密观察病情，备齐急、设专人护理，严密观察病情，备齐急 救药品、器材，随时准备抢救救药品、器材，随时准备抢救 2 2、制定护理计划，设特别护理记录单，、制定护理计划，设特别护理记录单， 根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化， 并做好记录，准确记录液体出入量，注意水并做好记录，准确记录液体出入量，注意水 电解质平衡电解质平衡 3 3、认真细致做好各项基础护理，严防并、认真细致做好各项基础护理，严防并 发症，确保病员安全发症，确保病员安全 特级护理特级护理 .54 一级护理一级护理 病情依据

30、：病情依据： 1 1、病重、病危、各种大手术后需要严格卧、病重、病危、各种大手术后需要严格卧 床休息，生活不能自理者床休息，生活不能自理者 2 2、各种内脏出血或外伤、高热、昏迷、肾、各种内脏出血或外伤、高热、昏迷、肾 功能衰竭休克，极度衰竭功能衰竭休克，极度衰竭 3 3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌 症化疗期症化疗期 分级护理制度分级护理制度 .55 一级护理一级护理 护理要求：护理要求： 1 1、严格卧床休息，解决生活上的各种需要、严格卧床休息，解决生活上的各种需要 2 2、严密观察病情，经常巡视病人，定时测严密观察病情，经常巡视病人，定时测 量体

31、温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制订护量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制订护 理计划，观察用药后的反应效果以及做好各项理计划，观察用药后的反应效果以及做好各项 护理记录护理记录 .56 一级护理一级护理 3 3、注意思想情绪上的变化，做好思想工作，注意思想情绪上的变化，做好思想工作， 周密细致地护理周密细致地护理 4 4、加强基础护理，防止发生并发症，保持、加强基础护理，防止发生并发症，保持 室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染 5 5、加强营养，鼓励病人进食、加强营养，鼓励病人进食 .57 二级护理二级护理 病情依据：病情依据： 1 1、危重期已过，特殊复

32、杂及大手术后病、危重期已过，特殊复杂及大手术后病 情稳定，及骨牵引、石膏床等生活不能自理情稳定，及骨牵引、石膏床等生活不能自理 者者 2 2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者、年老体弱或慢性病不宜过多活动者 3 3、一般手术后、轻型先兆子痫等、一般手术后、轻型先兆子痫等 分级护理制度分级护理制度 .58 二级护理二级护理 护理要求：护理要求： 1 1、卧床休息，可在床上或室内、外作较、卧床休息，可在床上或室内、外作较 轻的活动。协助并指导病人保持轻的活动。协助并指导病人保持“六洁六洁”， 提高生活自理能力提高生活自理能力 2 2、注意观察病情变化，按常规测量体温、注意观察病情变化，按常规测量体温

33、、 脉搏、呼吸、血压，经常巡视病房，及时做脉搏、呼吸、血压，经常巡视病房，及时做 好护理记录好护理记录 .59 二级护理二级护理 护理要求：护理要求： 3 3、向病人宣讲医院规章制度及有关饮食、向病人宣讲医院规章制度及有关饮食、 情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识 4 4、切实做好具体的出院指导、切实做好具体的出院指导 .60 三级护理三级护理 病情依据：病情依据： 1 1、一般慢性病、一般慢性病 2 2、手术前检查准备阶段，术后恢复期，、手术前检查准备阶段，术后恢复期， 正常孕妇等正常孕妇等 3 3、各种疾病恢复期、即将出院的病人、各种疾病恢复期、即将出

34、院的病人 分级护理制度分级护理制度 .61 三级护理三级护理 护理要求：护理要求： 1 1、指导病人离床下地活动，生活自理、指导病人离床下地活动，生活自理 2 2、定时巡视病房，观察病情，常规测量、定时巡视病房，观察病情，常规测量 体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常，及时体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常，及时 报告医师，采取相应措施报告医师，采取相应措施 3 3、向病人宣讲医院规章制度及有关饮食、向病人宣讲医院规章制度及有关饮食、 情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识 4 4、切实做好具体的出院指导、切实做好具体的出院指导 .62 值班与交接班制度值班与交接班

35、制度 值班与交接班制度值班与交接班制度 5 .63 值班与交接班制度值班与交接班制度 一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须 本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚 守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗 工作连续有效地进行工作连续有效地进行 .64 二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件 的能力。的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、未取得执业资格的本院医师、进修医师、 实习医师不得独立承担值班任务实习医师不得独

36、立承担值班任务。我院。我院在职轮转在职轮转 医师医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认必须经所在科室带教、考核合格，科主任认 可同意后方可独立值班可同意后方可独立值班 .65 三、医师应严格按照三、医师应严格按照医师排班表医师排班表轮流值班。轮流值班。 节假日应至少节假日应至少提前三天提前三天将将医师排班表医师排班表抄报医抄报医 务处。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科务处。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科 主任同意后在主任同意后在医师排班表医师排班表上注明。上注明。下一班医下一班医 师未到，上一班医师不得离开岗位师未到，上一班医师不得离开岗位 .66 四、临床值班医师四、临床值班医

37、师负责非办公时间及假日负责非办公时间及假日全科全科 临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和 抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首 次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病 区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好 本专业所负责之各项检查、检验工作（如本专业所负责之各项检查、检验工作（如X X光、光、CTCT、 MRIMRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢 救需要救需要

38、 .67 五、值班期间严格执行五、值班期间严格执行三线医师制三线医师制，一线医师，一线医师 必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在1010 分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师 遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一 线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时， 必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络 .68 六、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯六、三线值班医师均必须保证

39、值班时间内通讯 工具工具畅通有效畅通有效，随叫随到。否则延误抢救诊疗，随叫随到。否则延误抢救诊疗， 将予以严肃处理将予以严肃处理 .69 七、交接班内容应包括：七、交接班内容应包括：新入院新入院患者、患者、危重危重患患 者、者、当日手术当日手术患者、患者、病情发生变化病情发生变化患者、患者、其他其他需需 要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在 交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入 医院统一发放的医院统一发放的交接班记录本中交接班记录本中，并做好，并做好床头交床头交 班班工作工作 .70 八、值班医师接

40、班后必须八、值班医师接班后必须巡视病房巡视病房，了解患者，了解患者 情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期 间的间的病程记录，记录时应注明时间病程记录，记录时应注明时间。科主任应定。科主任应定 期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本 应由科室长期妥善保存应由科室长期妥善保存 .71 九、病区每日晨会九、病区每日晨会集体交班一次集体交班一次。值班医师应。值班医师应 详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检 查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。查和治疗等患者

41、的病情变化、处理转归等情况。 危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评，危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评， 布置工作，时间原则上布置工作，时间原则上不超过不超过3030分钟分钟 .72 十、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照十、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照 常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可 休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科 室值班休息可根据本科室具体情况给予安排室值班休息可根据本科室具体情况给予安排 .73 病例讨论制度病例讨论制度 疑难病例疑难病例 讨论讨论 术前术前

42、 讨论讨论 死亡病例死亡病例 讨论讨论 .74 病例讨论制度病例讨论制度 疑难疑难病例讨论制度病例讨论制度 6 .75 凡遇疑难病例、入院凡遇疑难病例、入院三天内三天内未明确诊断、治未明确诊断、治 疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论 讨论由讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主科主任或主任医师（副主任医师）主 持持，召集有关人员参加（，召集有关人员参加（至少有一名护士至少有一名护士参加参加 讨论），尽早明确诊断，提出治疗方案。对讨论），尽早明确诊断，提出治疗方案。对诊诊 断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务处断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务处

43、组织会诊或全院病例讨论组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施，以确定诊疗措施 疑难病例讨论疑难病例讨论 .76 管床医师须事先做好准备，将有关材料整管床医师须事先做好准备，将有关材料整 理完善，写出病历摘要，做好发言准备理完善，写出病历摘要，做好发言准备 管床医师应管床医师应作好书面记录作好书面记录，并将讨论结果，并将讨论结果 记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括： 讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职 务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、 讨论意见等，最后将确定性或结论性

44、意见记讨论意见等，最后将确定性或结论性意见记 录于病程记录中录于病程记录中 疑难病例讨论疑难病例讨论 .77 病例讨论制度病例讨论制度 术前术前讨论制度讨论制度 7 .78 对疑难、复杂、重大手术，或病情复杂、致对疑难、复杂、重大手术，或病情复杂、致 残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行正残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行正 规术前讨论规术前讨论 术前讨论会由术前讨论会由科主任科主任主持，科内主持，科内所有医师所有医师参参 加，加，手术医师、护士长和责任护士手术医师、护士长和责任护士必须参加必须参加 术前讨论术前讨论 .79 讨论内容讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；包括：诊断

45、及其依据；手术适应证； 手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的 危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行 了术前告知和手术同意书签字手续；麻醉方式了术前告知和手术同意书签字手续；麻醉方式 的选择，的选择，手术室的配合和要求手术室的配合和要求；术后注意事项；术后注意事项； 患者思想情况与要求等。检查术前各项准备工患者思想情况与要求等。检查术前各项准备工 作的完成情况。讨论情况记入病历作的完成情况。讨论情况记入病历 术前讨论术前讨论 .80 对于疑难、复杂、重大手术，或病情复杂，对于疑难、复杂、重大手术，或病情复杂，

46、 需相关科室配合者，应需相关科室配合者，应提前提前2-32-3天天邀请麻醉科邀请麻醉科 及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备 术前讨论术前讨论 .81 病例讨论制度病例讨论制度 死亡病例死亡病例讨论制度讨论制度 8 .82 凡死亡病例，一般应在病人死亡后凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内一周内 组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论 已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理 报告后进行，但报告后进行，但一般不超过二周一般不超过二周 死亡病例讨论由死亡病例讨论由科主任主持科主任主持，医

47、护和有关，医护和有关 人员参加，必要时，医务处派人参加。死亡人员参加，必要时，医务处派人参加。死亡 病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记 入病历入病历 死亡病例讨论死亡病例讨论 .83 死亡病例讨论必须明确以下问题：死亡病例讨论必须明确以下问题： 一、死亡原因一、死亡原因 二、诊断是否正确二、诊断是否正确 三、治疗护理是否恰当及时三、治疗护理是否恰当及时 四、从中汲取哪些经验教训四、从中汲取哪些经验教训 五、今后的努力方向五、今后的努力方向 死亡病例讨论死亡病例讨论 .84 急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度 9 .85 危重患者抢救制度危重患者抢救制

48、度 一、各科室应制定本专业常见危重患者抢救一、各科室应制定本专业常见危重患者抢救 技术规范或预案，并建立技术规范或预案，并建立定期培训考核定期培训考核制度制度 二、对危重患者应积极进行救治，正常上班二、对危重患者应积极进行救治，正常上班 时间由主管患者的时间由主管患者的三级医师医疗组三级医师医疗组负责，非正常负责，非正常 上班时间或特殊情况（如管床医师手术、门诊值上班时间或特殊情况（如管床医师手术、门诊值 班或请假等）由班或请假等）由值班医师值班医师负责。负责。重大抢救应由科重大抢救应由科 主任或院领导组织主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指，所有参加抢救人员要听从指 挥，严肃认真，分工

49、协作挥，严肃认真，分工协作 .86 三、危重病患者要填写病危通知单三、危重病患者要填写病危通知单一式二份一式二份， 分别交病人家属，另外一份贴在病历上分别交病人家属，另外一份贴在病历上 四、突发公共卫生事件或重大抢救事件应及四、突发公共卫生事件或重大抢救事件应及 时通知时通知科主任、医务处和院领导科主任、医务处和院领导。科主任、医务。科主任、医务 处或院领导按照突发公共卫生事件应急预案和重处或院领导按照突发公共卫生事件应急预案和重 大急救应急预案组织抢救。各急救小组成员要保大急救应急预案组织抢救。各急救小组成员要保 证及时到位证及时到位 .87 五、管床医师应根据患者病情适时与患者家属五、管床

50、医师应根据患者病情适时与患者家属 （或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）和（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）和书书 面告知病危并签字面告知病危并签字 .88 六、在抢救危重病人时，必须严格执行抢救规六、在抢救危重病人时，必须严格执行抢救规 程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无 误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、 清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在 抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具 体到分钟。未

51、能及时记录的，有关医务人员应当体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当 在抢救结束后在抢救结束后6 6 小时内据实补记，并加以注明小时内据实补记，并加以注明 .89 七、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良七、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良 好。急救好。急救 用品必须实行用品必须实行“五定五定”，即定数量、，即定数量、 定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检 查维修查维修 .90 查对制度查对制度 10 .91 查对制度查对制度 一、临床科室的查对：一、临床科室的查对：1 1、开医嘱、处方或治疗操、开医嘱、处方或治疗操 作前的查对；作前的查对；2

52、2、执行医嘱前的查对；、执行医嘱前的查对；3 3、给药前、给药前 的查对；的查对；4 4、输血前的查对、输血前的查对 二、手术室的查对：二、手术室的查对：1 1、接患者时的查对；、接患者时的查对；2 2、手、手 术前的查对；术前的查对；3 3、深部或体腔手术，要查对器械、深部或体腔手术，要查对器械 和物品和物品 三、药房的查对：三、药房的查对：1 1、配方时查对；、配方时查对；2 2、发药时查、发药时查 对对 .92 手术安全核查制度手术安全核查制度 11 .93 一、手术安全核查是由具有执业资质的一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师手术医师 、麻醉医师和手术室护士、麻醉医师和手术室护士

53、三方（以下简称三方三方（以下简称三方 ），分别在），分别在麻醉实施前麻醉实施前、手术开始前手术开始前和和患者离患者离 开手术室开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内前，共同对患者身份和手术部位等内 容进行核查的工作容进行核查的工作 .94 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可 参照执行参照执行 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的 标识以便核查标识以便核查 四、手术安全核查由四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持手术医师或麻醉医师主持，三，三 方共同执行并逐项填写手术安全核查表，并方共同

54、执行并逐项填写手术安全核查表，并 互相监督互相监督 .95 五、实施手术安全核查的内容及流程五、实施手术安全核查的内容及流程 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表 依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院 号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标 识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准 备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物 皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、皮试结果、术前

55、备血情况、假体、体内植入物、 影像学资料等内容影像学资料等内容 .96 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（二）手术开始前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与 标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情 况的核查由况的核查由手术室护士执行手术室护士执行并向手术医师和麻醉并向手术医师和麻醉 医师报告医师报告 .97 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者 身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术

56、 中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术 标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管， 确认患者去向等内容确认患者去向等内容 （四）三方确认后分别在手术安全核查表（四）三方确认后分别在手术安全核查表 上签名上签名 .98 六、手术安全核查必须按照上述步骤六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进依次进 行行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，每一步核查无误后方可进行下一步操作， 不得提前填写表格不得提前填写表格 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或 手术医师根据情况需要下

57、达医嘱并做好相应记手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记 录，由录，由手术室护士手术室护士与与麻醉医师麻醉医师共同核查共同核查 .99 八、住院患者手术安全核查表应归入病八、住院患者手术安全核查表应归入病 历中保管，历中保管，非住院患者非住院患者手术安全核查表由手术安全核查表由 手术室负责手术室负责保存一年保存一年 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是 本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的 监督与管理，提出持续改进的措施并加以落

58、实监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实 .100 手术分级管理制度手术分级管理制度 12 .101 手术分级手术分级四级四级 一级手术一级手术二级手术二级手术 三级手术三级手术 四级手术四级手术 风险较低风险较低 过程简单过程简单 技术难度低技术难度低 有一定风险有一定风险 过程复杂程度一般过程复杂程度一般 有一定技术难度有一定技术难度 风险较高风险较高 过程较复杂过程较复杂 难度较大难度较大 风险高风险高 过程复杂过程复杂 难度大难度大 .102 低年资住院医师：低年资住院医师： 住院医师岗位工作3年以内 或获硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内 高年资住院医师：高年资住院医师： 从事

59、住院医师岗位工作3年以上 或获硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上 住住 院院 医医 师师 1 手术医师分级手术医师分级四级四级 .103 低年资主治医师：低年资主治医师： 主治医师岗位工作3年以内 或获博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内 高年资主治医师：高年资主治医师： 从事主治医师岗位工作3年以上 或获博士学位、从事住院医师岗位工作2年以上 主主 治治 医医 师师 2 .104 低年资副主任医师：低年资副主任医师： 从事副主任医师岗位工作3年以内 或博士后、从事副主任医师岗位工作2年以内 高年资副主任医师：高年资副主任医师： 从事副主任医师岗位工作3年以上 副副 主主 任任 医医 师

60、师 3 4 主主 任任 医医 师师 受聘主任医师岗位工作者受聘主任医师岗位工作者 .105 一、低年资住院医师：一、低年资住院医师：在上级医师指导下，在上级医师指导下， 可主持可主持一级手术一级手术 二、高年资住院医师：二、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术在熟练掌握一级手术 的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展 二级手术二级手术 三、低年资主治医师：三、低年资主治医师：可主持二级手术，在可主持二级手术，在 上级医师临场指导下，逐步开展三级手术上级医师临场指导下，逐步开展三级手术 四、高年资主治医师：四、高年资主治医师：可主持可主持三级手术三级手术