布地奈德雾化吸入混悬液在儿科中的临床应用

1、1 布地奈德雾化吸入混悬液布地奈德雾化吸入混悬液 的临床应用的临床应用 2 1. 哮喘及哮喘及2002gina方案要点方案要点 2.2.布地奈德雾化吸入混悬液在儿科中的临床应用布地奈德雾化吸入混悬液在儿科中的临床应用 3 1. 哮喘概述哮喘概述 2.2.分级诊断分级诊断 3.3.哮喘管理计划哮喘管理计划-gina-gina阶梯治疗阶梯治疗 哮喘及哮喘及gina方案方案 4 哮喘概况 哮喘是当今世界最常见的慢性疾患 我国儿童哮喘调查显示其患病率约为 0.5-2%，个别地区则高达5% 美国国立卫生院等部门估计美国有400万 儿童罹患哮喘 每年总的治疗费用超过亿美元 发病率还在呈上升趋势 5 定定

2、义义 支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎 症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性， 并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、 胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常 常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或 经治疗缓解。 6 n 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 n 气道炎症存在于哮喘的所有时段 n 炎症是症状和气道高反应性的基础 n 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病 7 哮喘病人 正常人 气道炎症 8 acute on chronic inflammation 慢慢 性性 炎炎 症症

3、结结 构构 改改 变变 acute inflammation steroid response 时间时间 哮喘炎症发展过程 barnes pj 9 10 全球哮喘防治创议(gina 2002年) 速效吸入2受体激动剂 全身皮质激素 抗胆碱能药物 黄嘌呤 短效口服2受体激动剂 缓解症状药物 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 全身皮质激素全身皮质激素 长效吸入2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 黄嘌呤 色甘酸钠、尼多克罗米 第二代抗组胺药（h1拮抗剂） 变应原特异性免疫疗法 长期控制药物 11 哮喘用药原则 支气管扩张剂-不逆转气道炎症， 气道高反应性 用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控

4、 制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 global initiative for asthma 早期用药 (start研究) 长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药 抗炎药使用原则 12 2002年版gina方案未用药哮喘病人严重度 分级诊断标准 白天症状夜间症状肺功能 一级 间歇发作 白天症状1次/周 偶尔急性发作 2次fev1或pef预计值的80 pef或fev1变异率1次/周但2次/月fev1或pef预计值的80 pef或fev1变异率2030 三级 中度持续 每日有症状 急性发作时影响活动和睡眠 每日需用短效b2受体激动剂 1次/周fev1或pef

5、为预计值的60 80 pef或fev1变异率30% 四级 中度持续 每日有症状 急性发作频繁 频繁 体力活动受限 fev1或pef为预计值的60 pef或fev1变异率30 13 2002年版gina方案已用药哮喘病人严重度 分级诊断标准 目前治疗用药级别 间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药 用药后的临床症状和肺功能 实际严重程度分级 一级间歇发作 白天症状1次/周 短暂加重 夜间症状1次/周但2次/月但1次/周 80fev!60%预计值 80pef60个人最佳值 中度持续重度持续重度持续 四级重度持续 每日有症状 症状持续加重 夜间症状频繁 fev160预计值 pef60个人最佳值 重度持

6、续重度持续重度持续 14 一 级 二 级 三 级 四 级 降 级 治 疗 间 歇 发 作 轻 度 持 续 中 度 持 续 严 重 持 续 适级开始治疗 哮喘控制至少 3个月降级治疗 哮喘长期治疗 - 分级方案 global initiative for asthma 15 16 17 18 吸入性糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物 n 发病率（症状发病率（症状 ，急性发作），急性发作） n 生活质量生活质量 n 死亡率死亡率 n 防止气道功能下降防止气道功能下降 19 与脂肪酸结合：布地奈德的独特作用机制 miller-larsson et al, 1997 布地奈德布地奈德 布地奈德布地奈德

7、细胞核 脂解作用 酯化作用布地奈德布地奈德 复合物复合物 无活性无活性 糖皮质激素受体糖皮质激素受体 细胞膜 长链脂肪酸 20 布地奈德雾化吸入混悬液 在儿科中的临床应用 21 o作用直接迅速作用直接迅速 o局部药物浓度高，疗效好局部药物浓度高，疗效好 o所用药物剂量小所用药物剂量小 o避免或减少全身用药可能产生的副作用避免或减少全身用药可能产生的副作用 22 吸吸 入入 装装 置置年年 龄龄 范范 围围 5 years 雾雾 化化 器器 adults 带带 面面 罩罩 的的 储储 雾雾 罐罐 储储 雾雾 罐罐 都都 保保 不同年龄适用的吸入装置 理理 想想 的的可可 用用 的的 不不 适适

8、用用 的的 23 普米克令舒 适合婴幼儿及儿童使用的吸入激素 更安全的选择，可替代全身激素 在全球积累了丰富的临床经验 在婴幼儿、儿童及成人哮喘治疗中，比色甘酸 钠和口服激素更为有效 在儿童轻、中度哮喘治疗中可以一天一次给药 在婴幼儿、儿童及成人患者中耐受良好、安全 性高 对于无法使用其它吸入装置的患者提供了有效 的治疗手段 24 雾化器雾化器(nebulizer) l优点优点 o使用方便，不需要病人的配合使用方便，不需要病人的配合 o不含刺激物不含刺激物 o吸入肺部的药量较高吸入肺部的药量较高 o药物沉积时间长药物沉积时间长 l不足不足 o治疗费用较贵治疗费用较贵 o有动力要求而携带不方便有

9、动力要求而携带不方便 o疗效受病人和装置的影响疗效受病人和装置的影响 较大较大 25 o喷射雾化器或超声雾化器 o溶液或混悬液 o雾化液容量应24ml o如使用氧气，流量应6升以上 o持续气流或间隙气流 26 雾化器种类 q体积大，寿命短 q有些药物可被超声波或 加热破坏(糖皮质激素， 蛋白质类) q提供的药粒直径较大 q气雾密度高，增加气道阻力 q部件不易清洗消毒 q体积小，耐用 q能雾化各种药物 (包括糖皮质激素) q提供的药粒直径适宜 q不增加气道阻力 q部件容易清洗消毒 27 雾化器工作原理图 therapeutic mist compressed air area of negati

10、ve pressure gas orifice second orifice baffle suspension compressed air therapeutic droplets 28 雾粒的形成 29 o儿童哮喘儿童哮喘 o成人哮喘成人哮喘 o急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎 (croup) o急性严重哮喘急性严重哮喘 o早产儿慢性肺疾病早产儿慢性肺疾病(bpd) o婴儿急性喘息婴儿急性喘息 o急性毛细支气管炎急性毛细支气管炎 o慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(copd) o过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎 o其它疾病其它疾病 30 雾化布地奈德治疗哮喘雾化布地奈德治疗哮喘 l哮喘急性发作哮

11、喘急性发作 o可接受的输药方法可接受的输药方法 o不含润滑剂等刺激物不含润滑剂等刺激物 o剂量使用方便剂量使用方便 o可避免全身应用激素可避免全身应用激素 l哮喘预防治疗哮喘预防治疗 o适用于各级病人适用于各级病人 o适用年龄范围大适用年龄范围大 o可每天可每天1 1次用药次用药 31 普米克令舒 在美国开展的三个临床试验项目的总结 针对1000多名婴幼儿及儿童的临床试验结果进 一步表明，普米克令舒对于6个月到8岁年龄组 患儿是有效安全的 32 kemp et al. ann allergy asthma immunol 1999;83:231239; baker et al. pediatr

12、ics 1999;103:414421; shapiro et al. j allergy clin immunol 1998;102:789796 在美国开展的三个普米克令舒临床试验 随机、多中心、双盲、安慰剂对照： 一天一次给药：359名6个月到8岁患儿，轻度哮喘，没 有使用过吸入激素 (kemp et al 1999) 一天一次或一天两次给药：481例6个月到8岁患儿，中 度哮喘，使用或没使用过吸入激素 (baker et al 1999) 一天两次给药：178名4到8岁患儿，中重度哮喘，依赖 吸入激素治疗 (shapiro et al 1998) 合计1000多名患者 观察指标：哮喘症

13、状、支气管扩张剂使用、 pft/pef 33 三个临床研究的统一设计 34 1 kemp et al. ann allergy asthma immunol 1999;83:231239 2 baker et al. pediatrics 1999;103:414421; 3 data on file 研究开始前其它抗哮喘药物的使用情况* 35 kemp et al. ann allergy asthma immunol 1999;83:231239 普米克令舒改善哮喘症状 轻度哮喘 36 kemp et al. ann allergy asthma immunol 1999;83:23123

14、9 普米克令舒 改善pef 轻度哮喘 37 baker et al. pediatrics 1999;103:414421 普米克令舒改善哮喘症状 中度哮喘 38 baker et al. pediatrics 1999;103:414421 普米克令舒显著改善pef 中度哮喘 39 shapiro et al. j allergy clin immunol 1998;102:789796 普米克令舒改善哮喘症状 中重度哮喘 40 shapiro et al. j allergy clin immunol 1998;102:789796. 普米克令舒改善夜间哮喘症状 中重度哮喘 41 shap

15、iro et al. j allergy clin immunol 1998;102:789796 普米克令舒改善日间哮喘症状 中重度哮喘 42 shapiro et al. j allergy clin immunol 1998;102:789796 普米克令舒显著改善pef 中重度哮喘 43 kemp et al. ann allergy asthma immunol 1999;83:231239 baker et al. pediatrics 1999;103:414421 shapiro et al. j allergy clin immunol 1998;102:789796 12周

16、研究的安全性总结 安全性变量 报告的不良事件、严重不良 事件 hpa轴功能 体检、生命体征、临床实验 室检查的改变 安全性结果 在下列指标的比较方面，普米克 令舒治疗组和安慰剂组没有显著 差异 不良事件的类型、发生率及严重程度 生命体征或体检 口部/鼻部真菌培养 基础的或acth激发的皮质醇水平 44 研究设计： 入院后最初24小时治疗，随机双盲研究 研究对象：46名5-16岁儿童，因急性严重哮喘发作 而住院 研究分组： 普米克令舒治疗组：每8小时2毫克，给药 3次 口服强的松龙组：根据体重2mg/kg给药，入组 和24小时各给药 1次 matthews et al. acta paediat

17、r 1999; 88: 835840 治疗儿童哮喘急性严重发作时， 普米克令舒可替代口服激素 45 matthews et al. acta paediatr 1999; 88: 835840 治疗儿童哮喘急性严重发作时， 普米克令舒可替代口服激素 普米克令舒强的松龙 *p0.01 vs 基线值 接受治疗24小时后 46 l36名名1-5岁儿童岁儿童 l口服激素依赖患者口服激素依赖患者 l平行、双盲，安慰剂对照研究平行、双盲，安慰剂对照研究 l雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德1mg bid l结论：布地奈德组显著减少结论：布地奈德组显著减少 口服激素的用量口服激素的用量 1.5 1 0.5 0

18、 布地奈德布地奈德 安慰剂安慰剂 强的松龙强的松龙 导入期导入期 48 周周 ilangovan et al,1993 47 l36名名1-5岁儿童岁儿童 l口服激素依赖患者口服激素依赖患者 l平行、双盲，安慰剂对照研究平行、双盲，安慰剂对照研究 l雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德1mg bid l结论：健康评分显著提高结论：健康评分显著提高 40 30 20 10 0 布地奈德布地奈德 安慰剂安慰剂 健康分数健康分数 导入期导入期 48 周周 ilangovan et al,1993 48 普米克令舒对呼吸道合胞病毒性 毛细支气管炎的远期疗效 研究设计：随机分组、开放性研究 研究对象：117

19、名患有呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎的婴儿(平均年 龄 2.6个月，年龄范围0-9个月) 研究分组： 对症治疗组：共计41名，仅接受常规对症治疗 普米克令舒治疗组：共计40名，对症治疗+普米克令舒每天1.5mg，持续7天 普米克令舒治疗组：共计36名，对症治疗+普米克令舒每天1mg，持续2个月 kajosaari et al. pediatric allergyand immunology 2000; 11(3): 198-202 49 普米克令舒有效减少呼吸道 合胞病毒性毛细支气管炎婴儿 2年后发生哮喘的风险 kajosaari et al. pediatric allergyand immu

20、nology 2000; 11(3): 198-202 0 10 20 30 40 50 q平均年龄29个月，雾化吸入布地奈德1mg+特布他林2.5mg 仍需留院观察补液33例占 仍需住院治疗14例占 0 20 40 60 80 100 120 r(次/分)hr(次/分)健康评分 * * * 治疗前 治疗后 *p0.01 *p0.05 瑞金医院儿科资料2000 51 l布地奈德雾化吸入不良反应的避免布地奈德雾化吸入不良反应的避免 o吸药后漱口吸药后漱口(洗脸洗脸) o如有咳嗽可同时加用如有咳嗽可同时加用beta激动剂激动剂 o避免药物进入眼睛避免药物进入眼睛 o吸药前不能抹油性面膏吸药前不能抹

21、油性面膏 52 国内普米克令舒在儿科的临床应用 毛细支气管炎 喘肺 急性喉炎 croup（哮吼） 哮喘急性发作期 哮喘慢性持续期 哮喘临床缓解期 53 54 临床病例介绍 55 病例一 病史：王xx，男，93年6月出生。2岁起经常“感冒”后即 喘，反复至今已无数次，曾吸过ics，有效。自减药、自停 药已半年余，三天前喷嚏连续，随后咳嗽，两天来喘，昨 夜加重不能平卧，气急，觉憋不过气，去当地医院急诊， 用氨茶碱等药物治疗效不佳，请我院会诊。病儿说话断续， 呼气延长(18次/分)，桶状胸，双肺喘鸣音，心率102次/分。 诊断：支气管哮喘急性发作 当地医院的临床处理：氨茶碱、皮质激素静点，补液，吸 氧。 56 目前处理 1、ventolin 1.0ml 普米克令舒 2.0ml 十分钟后喘息有所减轻 2、5% g.s.1