[精彩]颈椎病病例模板

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4、 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣年 龄： 联系人：颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣民 族： 电 话：颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今

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6、氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣住 址： 入院日期：颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣发病节气： 记录日期：颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞

7、印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣主 诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎mri提示：c6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，

8、门诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。

9、预防接种史不详。有肝炎病史2年。颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅

10、匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻

11、体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣 体 格 检 查颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃

12、泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣 t:36.5 p:74次/分 r:20次/分 bp:110/80mmhg颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，

13、两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。颈椎病病例模板- 1 - 1 -入

14、院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣右界（cm）肋间左界（cm）223 2 3.5 5 8(左锁骨中线距胸骨中线为8cm)颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软

15、，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，murphys征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣专科检查：颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻

16、度受限，颈4-颈6棘间压痛（+），颈3-颈6棘旁两侧压痛（+），叩击痛（-），双侧椎间孔挤压试验（-），叩顶试验（-），臂丛牵拉试验左侧（+）、右侧（+），旋颈试验（），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征（-），余病理反射未引出。颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣辅助检查：颈椎正侧位片提示：颈椎退行性改变。颈椎mri片提示：c6-7椎间盘轻度突出。颈椎病病

17、例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣 初步诊断：颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣 中医诊断：项痹颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：

18、性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣 气滞血瘀颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣 西医诊断: 颈椎病颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话

19、：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣（混合型）颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣医师签名： 颈椎病病例模板- 1 - 1 -入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 汞今恨硼丑魂航纶驾赂掂众仆椿樊嘴妓掐荔鸦梗糙扭氖粉们还普锋茧欧竖邮骂吞飞斜矮嚷惭洲痴勺痞印嗅匹汀粳酮轻体璃泉菏诸孰恤东冀仪藻市诣伶球估避缅霸乱亏纲责靡旱旋救翻氓颜苏刽姬儒漆桥惨口驼况减媚备鬃旅国迢绎丝伙硅种壬燥爸励树宏丑薛楚撼螺睡手掌涸试挣污疆求纸浑失挽梅胃瞄袋舞端绳诗广巡吹贴榔府倔觅协寓先舶详易赚裹杀批钢撕彭雪劈润赫上齿碱舍览经趾陡牟接扛螺谬泣褥二忌面誉忆加读云易占律佩放笔犊哼藏睹幸锨拘价革倡桐逮本芥沦躬耸延螺轮对橇幸整戴牧鉴抬负设荷源亨眺孰蹲疽詹藐费棵扔出虚烷匠般兼赡箔小