脓毒症与营养支持治疗

1、 前言 营养支持治疗对危重病患者，尤其是严 重感染、脓毒症患者的预后转归产生深 刻的影响 脓毒症患者的营养支持治疗首先要遵循 危重病患者营养支持治疗的一般规律， 其次才有其自身特点。 危重患者的营养代谢障碍危重患者的营养代谢障碍 .机制 危重患者的营养代谢障碍危重患者的营养代谢障碍 特点 危重病患者的营养障碍与单纯饥饿时有所不同，在饥 饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危 重病人中脂肪的利用也受到了限制。人体24-48小时 停止营养摄入，储存在体内的糖原被迅速耗竭。此后 脂肪及蛋白分解提供能量，但在危重病人首先分解的 是蛋白 危重患者的营养代谢障碍危重患者的营养代谢障碍 危重病患者营

2、养代谢相关性激素变化 严重应激状态下垂体肾上腺轴功能改变 胰岛素分泌异常 低t3综合征 脓毒症患者的营养代谢特点脓毒症患者的营养代谢特点 高代谢状态，且代谢途径异常 外源性营养底物利用率低 自噬 (自噬代谢：在严重创伤、感染时，机 体内分解激素增加，通过分解自身蛋白 获取能量) 提供充足的营养，也不能完全阻止lbm的分解 危重病人营养支持的目的 供给细胞代谢所需的能量与底物 维持组织器官结构与功能 过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调 节免疫功能，增强机体抗病能力 营养状态评估 传统的营养状态评价指标传统的营养状态评价指标 在危重患者应在危重患者应 用价值有限用价值有限 脂肪厚度 (tsf) 上

3、臂中部周径(mac) 上臂中部肌肉周径(amc) 在没有更好的指标前可以参考如下指标在没有更好的指标前可以参考如下指标 转铁蛋白(transferrin)， 前白蛋白 淋巴细胞计数 营养支持治疗适应范围及时机 几乎涵盖了所有危重病人。 营养支持治疗治疗应及早进行,入icu48-72小 时，初步纠正各种内稳态失衡后尽早给予代谢 支持 营养支持治疗的实施方法 及选择原则 完全胃肠外营养 (total parenteral nutretion，tpn) 肠外营养支持(parenteral nutrition, pn) 肠内营养支持（enteral nutrition，en） tpnpn+en en

4、口服口服 营养支持治疗的实施方法 及选择原则 选择营养支持方式先问五个问题 是否能使用肠道 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 病人的胃肠功能是否紊乱 病人有无肠外营养支持的禁忌症 营养支持治疗的实施方法 及选择原则 选择营养支持治疗方式的基本原则 1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择 肠内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应 优先选用周围静脉营养。 3、肠内营养不足时，应用肠外营养加强。 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状 况时可用肠外营养。 5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。 营养支持治疗的实施方法 及选择原则 危重病能量补充原则 允许性低热量喂养 允许性低

5、热量喂养 的概念 允许性低热量喂养 的目的 肠外营养 肠外营养支持（肠外营养支持（pn） 的适应症 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用 的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔 感染、肠梗阻、肠瘘等。 肠外营养支持（肠外营养支持（pn）禁忌症）禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定 或存在严重水电介质与酸碱失衡； 严重肝功能衰竭，肝性脑病； 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； 严重高血糖尚未控制； tpn的成份及需要量 碳水化合物 脂肪 氨基酸维生素 电解质 微量元素 水 tpn的成份及需要量 碳水化合物 非蛋白质热量的主要部分，产热4kcal/g

6、人体利用糖的最高限是5mg/kg.min，24小时 400g 过高糖输入的后果 tpn的成份及需要量 脂肪 供热9kcal/g，是人体主要的功能物质，呼 吸商小于糖 必须脂肪酸 中链、长链脂肪酸 过多输注的后果 tpn的成份及需要量 蛋白质 为人体提供氮源，营养支持治疗中应用的是氨基酸， 正常人每日需0.15g/kg氮，应激时0.2-0.3g/kg。 正常人蛋白质需要量1.0g/kg.d，应激时2-3.5 g/kg.d。 1g氮=6.25g蛋白质 tpn的成份及需要量 人血白蛋白和低蛋白血症人血白蛋白和低蛋白血症 if one”s gas gauge points to empty,one s

7、imply need smash the glass and move the indicator up to full. （某人开汽车时发 现汽油表的指针指向（0），他只需要把汽油 表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可） tpn的成份及需要量 电解质 钾：生理需要量3-5g/d，应用胰岛素及利尿时监测其 血清含量应更频繁。 钠：生理需要量9-11g/d，应考虑出入量、第三间隙、 肾衰等因素进行调整。 磷：生理需要量0.15mmol/kg/d，严重分解代谢 0.5mmol/ kg/d，严重缺乏可导致红、白细胞功能不 良，代谢性酸中毒，骨软化，心肌及呼吸肌收缩无力. 镁：生理需要量7.5-1

8、0mmol/d。 钙：生理需要量2-3mmol/d。 tpn的成份及需要量 举例 患者 男性 49岁，60kg ，copd并肺部感染，感染性休 克。静脉营养配方： 10% glucose 1000ml（400kcal） 50% glucose 300ml（600kcal） 20% 脂肪乳剂 500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal） 8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g) 5%氯化钾20-30ml 10%葡萄糖酸钙10-20ml 10%氯化钠60-90ml 胰岛素24-32单位 安达美1支 水乐维他1支 维他利匹特1支 三升袋的配制 配

9、制场所 配置顺序 注意事项 pn的途径 外周静脉途径 中心静脉途径：锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 外周中心静脉导管（picc） pn的并发症 、与导管有关的并发症 、感染性并发症 、代谢并发症 、肝、胆系统并发症 、肠道屏障受损 肠内营养 肠内营养支持的优点 利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节. 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的 完整性, 防止肠道细菌易位 病人体重增长和氮潴留均优于tpn 对技术设备和无菌要求较低 肠内营养应用指针及时机 只有肠内营养支持不可实施时才考虑肠 外营养支持 多项临床研究 结果 早期肠内营养 概念 肠内营养的禁忌症 肠梗阻、肠缺血、消化道穿孔、小肠广 泛切除后,胃部分

10、切除后,空肠瘘的病人 严重腹胀腹泻和腹腔间隔室综合征 en供给途径 （1）经鼻胃管途径： （2）经鼻空肠置管喂养： （3）经皮内镜下胃造口（peg）： （4）经皮内镜下空肠造口术： en供给途径 肠内营养途径肠内营养途径 误吸危险误吸危险有有 无无 鼻空肠管或鼻空肠管或 鼻十二指肠管鼻十二指肠管 鼻胃管鼻胃管 经皮内镜下空肠置管经皮内镜下空肠置管 （pej） 经 皮 内 镜 下 胃 造 口经 皮 内 镜 下 胃 造 口 （peg） 时间长于时间长于6周周 en常见的输注方法 一次投给： 间歇输注： 连续输注： en的管理与肠道喂养安全 性评估 半卧位 （3045度角）：呼吸机相关性肺炎 的发生

11、率明显下降（5% vs 23%，p0.05） 严密检查胃腔残留量： 每6小时后抽吸 潴留量200ml，可维持原速度， 潴留量100ml增加输注速度20ml/hr 残留量200ml暂时停止输注或降低输注速度。 增加对en耐受性的方法 促胃肠动力药物； 营养液浓度应由稀到浓； 使用动力泵控制速度，速度逐渐递增； 在喂养管末端夹加温器 不同配方肠内营养制剂的 特点及其适用病人 特点：酪蛋白，植物油、麦芽糊精为基 质，矿物质、卵磷脂、维生素和微量元素 等。不含乳糖（避免腹泻）， 应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功能， 具有消化蛋白能力的患者。 注意： 渗透压正常，少渣。 不同配方肠内营养制剂的 特点及其适用病人 特点：短肽链乳清蛋白，植物油、中链甘 油三脂和麦芽糊精为成分，维生素、矿物 质、微量元素等。结构是水解蛋白，易被 动扩散进入上皮细胞，容易吸收。渗透压 略高。 适应于：胃肠功能有损伤，代谢性胃肠道 功能障碍的患者 注意使用中不宜加过高温。可用于糖尿 病的患者 不同配方肠内营养制剂的 特点及其适用病人 高脂低糖肠内营养制剂 低脂肠内营养制剂 高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂 目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营 养制剂更适合重症病人。 en实施过程中常遇到的问 题 及解决方法 管道堵塞 腹泻： 恶心和呕吐 胃潴留 sepsis病人营养支持