血管性抑郁(金嘉翔)

1、血管性抑郁血管性抑郁 - -新观念及其临床意义新观念及其临床意义 一般人群一般人群 慢性疾病慢性疾病 住院病人住院病人 老年住院病人老年住院病人 癌症门诊病人癌症门诊病人 癌症住院病人癌症住院病人 心肌梗塞心肌梗塞 帕金森病帕金森病 39% 45% 47% 42% 33% 9.4% 5.8% 33% 36% 0%10%20%30%40%50% 患患 病病 率率 血管性抑郁血管性抑郁 vascular depression in the era of biological psychiatry br j psy 2001 j affe disord 2003 v老年抑郁者的血管性危险因素是年轻者

2、的老年抑郁者的血管性危险因素是年轻者的3倍倍 v675例老年康复患者中，无卒中但有血管性危例老年康复患者中，无卒中但有血管性危 险因素者中抑郁的发生随危险因素的增加而增高险因素者中抑郁的发生随危险因素的增加而增高 am j geriatr psy 2004；12:84 脑血管疾病脑血管疾病 抑郁抑郁 apoe4 血管病变血管病变 血管性痴呆血管性痴呆 静息卒中静息卒中 卒中后抑郁卒中后抑郁 皮质醇皮质醇 血小板活性血小板活性 心理精神心理精神 部位部位 免疫异常免疫异常 顺应性顺应性 情感调节通路情感调节通路 杏仁杏仁 知别知别，评估评估 前额前额 评估，处理评估，处理 神经内分泌神经内分泌

3、尾状核尾状核 输入输入 壳核壳核 输入输入 苍白球苍白球 苍白球苍白球 丘脑丘脑 丘脑丘脑 血清素能和血清素能和na能通路能通路 额额-纹状体纹状体-丘脑通路丘脑通路 情感调节情感调节 执行功能执行功能 注意注意 运动调节运动调节 血管病变好发部位血管病变好发部位 创伤和肿瘤类似创伤和肿瘤类似 john t obrien 2003 血管性抑郁的临床特点血管性抑郁的临床特点 精神症状学特点：精神症状学特点： 精力不足精力不足有关的症状（乏力，长期有关的症状（乏力，长期 疲劳，无兴趣，少说少动）多疲劳，无兴趣，少说少动）多 淡漠，无内省淡漠，无内省 易伴认知功能损害（易伴认知功能损害（注意、执行注

4、意、执行） 精神运动迟滞精神运动迟滞 躯体症状多躯体症状多 自卑、自杀和激越少，错觉和疑病自卑、自杀和激越少，错觉和疑病 不多不多 多为轻性抑郁多为轻性抑郁 对药物敏感（抗胆碱，抗多巴胺）对药物敏感（抗胆碱，抗多巴胺） mri研究研究 分析分析3657例患者的例患者的mri表现与抑郁表现关系：表现与抑郁表现关系： 脑血管病变与轻度抑郁相关；眶前额内侧白质脑血管病变与轻度抑郁相关；眶前额内侧白质 重要重要 steffens 1999 随访随访3236例患者例患者mri和抑郁状况和抑郁状况7年：年： 大的皮质白质灶大的皮质白质灶/底节小灶与症状持续有关；底节小灶与症状持续有关； 严重皮质下病灶与症

5、状恶化有关严重皮质下病灶与症状恶化有关 steffens 2001 比较比较89例抑郁患者用例抑郁患者用mri评估的脑血管病变：评估的脑血管病变： 有血管病变者年龄大，少有酗酒和滥用药物史，有血管病变者年龄大，少有酗酒和滥用药物史， 日常生活能力差，多有日常生活能力差，多有 兴趣缺乏兴趣缺乏，治疗反应治疗反应 差差 mri研究研究 t2高信号高信号(白质脑病，白质稀疏，静息梗死）白质脑病，白质稀疏，静息梗死） 针尖（针尖（3mm）：）：血管间隙扩大血管间隙扩大 5mm圆：不明圆：不明 5mm不规则：缺血有关的髓鞘苍不规则：缺血有关的髓鞘苍 白，梗死白，梗死 t1低低t2高信号高信号 不规则：腔

6、隙性梗死，梗死不规则：腔隙性梗死，梗死 wml 皮质下深部（意义大）皮质下深部（意义大） 脑室周围（意义小）脑室周围（意义小） pwi/dwi（对急性缺血病灶意义大）对急性缺血病灶意义大） mrs（神经元）神经元） dti（anisotropy对白质病变的意义大于对白质病变的意义大于t2） 血管性抑郁的神经影像学检查血管性抑郁的神经影像学检查 血管性抑郁者左额血管性抑郁者左额 区的区的cbf降低，降低，5- ht2结合率低；症状结合率低；症状 缓解后局部缓解后局部cbf改改 善善 kimura 2003 血管性抑郁的神经影像学检查血管性抑郁的神经影像学检查 血管性抑郁的分型血管性抑郁的分型 血

7、管性抑郁（广义）血管性抑郁（广义）血管性痴呆血管性痴呆 小血管型（狭义）小血管型（狭义）sivd 大血管型（大血管型（psd）mid 混合型混合型混合型混合型 血管性抑郁的诊断血管性抑郁的诊断 overdiagnosed： 躯体症状多躯体症状多 fedoroff （am j psychiatry 1991） 不支持不支持 underdiagnosed：失语，疾病感缺失失语，疾病感缺失, 忽略忽略 实用标准：实用标准： 1. 符合符合dsm-iv的抑郁诊断的抑郁诊断 2. gds （可用可用hdrs、 bdi、zung） 3. 有明确的血管病变证据（有明确的血管病变证据（mri） 血管性抑郁的预

8、后和影响血管性抑郁的预后和影响 抑郁者卒中和其他心脑血管疾病的发病抑郁者卒中和其他心脑血管疾病的发病 率高（率高（901例随访例随访10年，控制其他因素年，控制其他因素 后，抑郁仍是危险因素）后，抑郁仍是危险因素） 抑郁症状抑郁症状60%复燃，复燃，40%持续持续 对治疗反应差对治疗反应差 卒中后抑郁卒中后抑郁 post stroke depression fruhwald s, loffler h, eher r, psychopathology 2001 jan;34(1):50-6 病变部位与病变部位与psd发生发生 多个研究认为抑郁发生与左侧、多个研究认为抑郁发生与左侧、 前部和底节有

9、关。前部和底节有关。 meta-分析分析 部位部位研究数目研究数目相对危险（相对危险（95%ci） l/r半球半球350.95（0.8-1.1） l前前/全脑全脑71.1（0.9-1.4） l/r前前71.1（0.8-1.50 l/r中中41.7（0.8-3.7） l/r后后50.8（0.4-1.4） 全前全前/后后51.1（0.7-1.6） carson 2000 血管性抑郁的治疗血管性抑郁的治疗 冲动冲动 突突触后神经元触后神经元 突突触前神经元触前神经元 小泡小泡 突突触间隙触间隙 受体受体 血管性抑郁血管性抑郁 药物治疗药物治疗 常见的抗抑郁药物常见的抗抑郁药物 类型类型 药物药物 s

10、sris氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普兰氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普兰 snri文拉法辛文拉法辛 杂环类杂环类 黛力新黛力新 nassa米氮平米氮平 tcas阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明 四环类四环类马普替林，米安舍林，阿莫沙平马普替林，米安舍林，阿莫沙平 ndris安非他酮安非他酮 saris曲唑酮，奈法唑酮曲唑酮，奈法唑酮 maois吗氯贝胺吗氯贝胺 5-ht再摄再摄噻奈替汀噻奈替汀 取增强取增强 nri瑞波西汀瑞波西汀 有关有关ssri比较的比较的rct总的结论总的结论: 氟西汀起效最慢氟西汀起效最慢 氟伏沙明的耐受最差氟

11、伏沙明的耐受最差 舍曲林的抗焦虑作用最低舍曲林的抗焦虑作用最低 帕罗西汀最容易产生停用综合症帕罗西汀最容易产生停用综合症 西酞普兰抗焦虑最强西酞普兰抗焦虑最强 有关有关ssri比较的观察报道总的结论：比较的观察报道总的结论： 过量时西酞普兰产生严重反应的危险大过量时西酞普兰产生严重反应的危险大 氟伏沙明和帕罗西汀伴多的嗜睡作用氟伏沙明和帕罗西汀伴多的嗜睡作用 氟西汀最少需要剂量加量氟西汀最少需要剂量加量 氟伏沙明的胃肠道反应最重氟伏沙明的胃肠道反应最重 舍曲林的性功能障碍最多舍曲林的性功能障碍最多 用用snri（milnacipran ）对照治疗对照治疗psd6周，周， 70%的完成治疗者的抑

12、郁症状缓解。的完成治疗者的抑郁症状缓解。 治疗血管性抑郁的其他药物试验治疗血管性抑郁的其他药物试验 在标准抗抑郁治疗的同时，对在标准抗抑郁治疗的同时，对84例患者例患者db- rct比较尼莫地平和维生素比较尼莫地平和维生素c，尼莫地平组尼莫地平组 hdrs改善明显，治愈率高。改善明显，治愈率高。 早期报道用阿米替林和去甲替林短期治疗有效早期报道用阿米替林和去甲替林短期治疗有效 int-j-geriatr-psychiatry. 2001 ; 16: 254 种类不良反应 tca抗胆碱能，心毒性，体位低血压 ssri焦虑，睡眠，激越，gi，性功能 maoi体位低血压，周围神经病，高血压危象 不良

13、反应不良反应 血管性抑郁的药物治疗血管性抑郁的药物治疗 药物相互作用 影响cyp 抗胆碱能青光眼，前列腺肥大，口干，认知功能 心脏传导阻滞 血压体位低血压，高血压危象 精神焦虑，激越，幻觉，瞻妄 胃肠道恶心，纳差 性功能性欲低下，勃起障碍 睡眠失眠 神经系统锥体外系，周围神经病 跌倒 血管性抑郁的药物治疗血管性抑郁的药物治疗 如何选择抗抑郁剂：如何选择抗抑郁剂： 重视药物相互作用和蛋白重视药物相互作用和蛋白 结合率：结合率： 患者患者1年内所用药物年内所用药物7-11种，种， 每个时刻平均用每个时刻平均用4-7种。种。 正确认识难治性正确认识难治性 it is likely that depr

14、ession represents a common final pathway of multiple underlying pathophysiologies. thus our inability to find completely effective treatments may be hampered by the difficulty in defining specific depression subgroups because it is probable that groups with neurobiologic disturbances will respond differently to a given treatment. charles b. nemeroff 2002 应注重血管性危险因素的治疗应注重血管性危险因素的治疗 应注重多种治疗方法的结合应注重多种治疗方法的结合 血管性抑郁血管性抑郁 存在的问题存在的问题 有待解决的问题有待解决的问题 有待解决的问题有待解决的问题 mri上上t2高信号的意义高信号的意义 降低血管性危险因素是否降低抑郁的降低血管性危险因素是否降低抑郁的 发生发生 长期药物治疗的可行性及促进恢复作长期药物治疗的可行性及促进恢复作 用用 与非血管性抑郁的结局比较与非血管