力文病例分享刘哲课件

1、力文病例分享刘哲1 结构脂肪乳应用病例 分享 力文病例分享刘哲2 n桑桑，男性，男性，52岁，门诊号岁，门诊号C095464 n症状：反复出现餐后腹痛伴间断少量症状：反复出现餐后腹痛伴间断少量 呕吐近呕吐近2月月 n既往有高血压病（血压最高既往有高血压病（血压最高160/ 110 mmHg），冠心病，糖尿病（空腹血），冠心病，糖尿病（空腹血 糖糖12.5 mmol/L）病史）病史 力文病例分享刘哲3 n体格检查：无明显阳性体征体格检查：无明显阳性体征 n上消化道造影：十二指肠降段占位性病变上消化道造影：十二指肠降段占位性病变 n胃镜：浅表性胃炎、十二指肠降段狭窄胃镜：浅表性胃炎、十二指肠降段狭

2、窄 nPET-CT示：十二指肠降段占位，代谢显著示：十二指肠降段占位，代谢显著 增加，考虑为恶性肿瘤性病变可能性大，增加，考虑为恶性肿瘤性病变可能性大， 胰头钩突部可疑受累胰头钩突部可疑受累 力文病例分享刘哲4 n1.不完全性肠梗阻，十二指肠降段癌可不完全性肠梗阻，十二指肠降段癌可 能性大能性大 n2.原发性高血压（原发性高血压（3级，极高危）级，极高危） n3.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 n4.糖尿病糖尿病 力文病例分享刘哲5 n一般情况良好，无一般情况良好，无 明显营养不良症状，明显营养不良症状， 但但NRS-2002评分为评分为 4分分 n血红蛋白血红蛋白134g/

3、L， 血清白蛋白血清白蛋白42.7g/L n持续胃肠减压持续胃肠减压 n中心静脉置管给予中心静脉置管给予 静脉营养支持静脉营养支持 n待全身情况允许时待全身情况允许时 手术治疗手术治疗 力文病例分享刘哲6 A营养不良状况营养不良状况B疾病严重程度疾病严重程度 0分 营养状况正常 0分 营养需求正常 1分 轻度 3个月内体重丢失5% 或前一周饮食正常需求的 50-75% 1分 轻度 髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化、COPD、 糖尿病、一般肿瘤）发生急性并发症及 血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要 量略有增加，但可通过口服和补充满足 2分 中度 2个月内体重丢失5% 或BMI 18.5-20.5+一

4、般状 况差或前一周饮食正 常需求的25-60% 2分 中度 腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系 统恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要 量增加，但大多通过喂养得到满足营养。 3分 重度 1个月内体重丢失5% 或BMI 18.5+一般状况 差或前一周饮食正常 需求的0-25% 3分 重度 颅脑损伤、骨髓移植、APACHE10分、 机械通气患者，蛋白质需要量增加，不 能通过人工喂养营养满足（但通过人工 喂养，蛋白质和氮丢失明显减少） C 年龄大于等于70岁加1分 A + B + C = 总分总分 4 力文病例分享刘哲7 n血常规血常规 n肝功能肝功能 力文病例分享刘哲8 n总的能量：总的能量： 20

5、kcal/(kg.d)80kg=1600kcal/d n糖：糖：200 g/d n脂肪乳：脂肪乳：20脂肪乳注射液（华瑞）脂肪乳注射液（华瑞）500ml/d n氨基酸：氨基酸：750ml n力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液）力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液） n电解质，必需的维生素和微量元素电解质，必需的维生素和微量元素 n制酸药：洛赛克制酸药：洛赛克40mg，1/日日 力文病例分享刘哲9 病人条件病人条件 能量能量 kcal/（kg.d） 蛋白质蛋白质 g/（kg.d） NPC:N 正常正常-中度营养不良中度营养不良 （低度应激）（低度应激） 20-250.6-1.0150：1 中度应激中度应激25-3

6、01.0-1.5120：1 高代谢、应激高代谢、应激30-351.5-2.090-120：1 烧伤烧伤35-402.0-2.590-120：1 力文病例分享刘哲10 n代谢性碱中毒代谢性碱中毒 n出现黄疸出现黄疸 n尿素氮升高，电解质紊乱尿素氮升高，电解质紊乱 n血糖控制不佳血糖控制不佳 n情况恶化，精神体力差情况恶化，精神体力差 n由肿瘤科转入肝胆外科由肿瘤科转入肝胆外科 n每日引流胃液每日引流胃液1000ml n肿瘤引起胆道梗阻肿瘤引起胆道梗阻 n输入液体为高渗输入液体为高渗 n糖与胰岛素用量比例糖与胰岛素用量比例 力文病例分享刘哲11 力文病例分享刘哲12 力文病例分享刘哲13 n增加能

7、量供给：增加能量供给： n调整胰岛素用量，并更改为诺和灵调整胰岛素用量，并更改为诺和灵R n维持水电平衡维持水电平衡 n增加制酸药应用：洛赛克增加制酸药应用：洛赛克40mg，2/日日 n加用酸性药物纠正碱中毒：精氨酸加用酸性药物纠正碱中毒：精氨酸 力文病例分享刘哲14 力文病例分享刘哲15 n2009-11-03n2009-11-06 n超声检查超声检查（2009-11-10）：胰腺后方脓肿可能性大：胰腺后方脓肿可能性大 力文病例分享刘哲16 病人条件病人条件 能量能量 kcal/（kg.d） 蛋白质蛋白质 g/（kg.d） NPC:N 低度应激低度应激20-250.6-1.0150：1 中度

8、应激中度应激25-301.0-1.5120：1 高代谢、应激高代谢、应激30-351.5-2.090-120：1 烧伤烧伤35-402.0-2.590-120：1 力文病例分享刘哲17 n高代谢应激，增加总能量供给高代谢应激，增加总能量供给 30kcal/(kg.d)80kg=2400kcal/d n生化指标改变：生化指标改变： 力文病例分享刘哲18 n总体情况好转，但感染不能控制，需要积极手术引流总体情况好转，但感染不能控制，需要积极手术引流 力文病例分享刘哲19 n术中情况：探查见腹腔内少量淡黄色腹水。肝脏术中情况：探查见腹腔内少量淡黄色腹水。肝脏 色泽、质地正常，表面光滑无结节。胆囊增大

9、，色泽、质地正常，表面光滑无结节。胆囊增大， 张力高，胆总管扩张，直径约张力高，胆总管扩张，直径约2cm。于十二指肠。于十二指肠 降部质地僵硬，可触及不规则肿物。横结肠根部、降部质地僵硬，可触及不规则肿物。横结肠根部、 胰腺后方腹膜后组织肿胀，穿刺为乳白色脓液。胰腺后方腹膜后组织肿胀，穿刺为乳白色脓液。 n病人体质差，炎症感染期，故行胆囊切除、胆管病人体质差，炎症感染期，故行胆囊切除、胆管 空肠吻合，胃空肠吻合，腹膜后脓肿切开引流术，空肠吻合，胃空肠吻合，腹膜后脓肿切开引流术， 空肠造瘘术。空肠造瘘术。 力文病例分享刘哲20 n总能量总能量 30kcal/(kg.d)80kg=2400kcal

10、/d n继续应用结构脂肪乳继续应用结构脂肪乳 500ml/d n术后第术后第3天开始经空肠营养管试行肠内营养天开始经空肠营养管试行肠内营养 力文病例分享刘哲21 n术后一直感染控制不佳术后一直感染控制不佳 n胰周引流管引流出淡黄色胰周引流管引流出淡黄色 脓液约脓液约180ml/d n术后第术后第4天（天（2009-11-16） 脓液细菌培养药敏结果脓液细菌培养药敏结果 提示为提示为ESBL阳性，多重阳性，多重 耐药，更换敏感抗菌素耐药，更换敏感抗菌素 （泰能）（泰能） 力文病例分享刘哲22 n抗菌素逐渐减量并于抗菌素逐渐减量并于2009-11-26停用停用 n胰周引流管引流液逐渐清亮，量减少，

11、胰周引流管引流液逐渐清亮，量减少， 于于2009-11-24拔除拔除 力文病例分享刘哲23 n术后第术后第9天天（2009-11-21）又）又出现呕血及黑便，急诊胃镜检出现呕血及黑便，急诊胃镜检 查可疑胃粘膜糜烂溃疡出血、吻合口溃疡出血，估计出血查可疑胃粘膜糜烂溃疡出血、吻合口溃疡出血，估计出血 量大于量大于1000ml n给予输血止血对症支持治疗给予输血止血对症支持治疗 n停用肠内营养，给予停用肠内营养，给予完全胃肠外营养完全胃肠外营养 力文病例分享刘哲24 n术后第术后第13天（天（2009-12-24），消化道出血症），消化道出血症 状完全消失后，经空肠造瘘管给予肠内营状完全消失后，经空

12、肠造瘘管给予肠内营 养（因胃动力较差，经口进食量少）养（因胃动力较差，经口进食量少） n瑞代由瑞代由500ml/d逐渐增加到逐渐增加到1500ml/d n感染控制，全身状况明显好转，感染控制，全身状况明显好转，2009-12-6 出院出院 力文病例分享刘哲25 力文病例分享刘哲26 过渡到EN TPN EN TPN2 TPN1 力文病例分享刘哲27 n结构脂肪乳和中长链脂肪乳、普通长链脂肪乳均结构脂肪乳和中长链脂肪乳、普通长链脂肪乳均 可以作为危重症病人、肿瘤病人的供能物质，能可以作为危重症病人、肿瘤病人的供能物质，能 够够提供能量和必需脂肪酸提供能量和必需脂肪酸 n结构脂肪乳在患者处于严重应激时，较中长链脂结构脂肪乳在患者处于严重应激时，较中长链脂 肪乳在肝功能保护方面可能更具优势，长期应用肪乳在肝功能保护方面可能更具优势，长期应用 对肝功能影响小对肝功能影响小 力文病例分享刘哲