体外循环下心脏不停跳搭桥在严重左心功能低下患者中的应用

1、体外循环下心脏不停跳搭桥在严重左心功能低下患者中的应用编辑。作者：李燕君，苏丕雄，张云，韩薇，刘岩【摘要】目的对28例严重左心功能低下患者在体外循环下行心脏不枉停跳搭桥的应用情况进行分析总结。方法XX年至XX界年对28例择期需行冠状动弼脉旁路移植术的严重左心功唪能低下患者施行OPBH下CABG术，其中早期左心序功能低下行非体外循环搭桥淀因血流动力学不能维持紧急转流OPBH6例,占同期徕OPCAB的6/702例，22例常规行OPBH下扦CABG术，分析总结OP仟BH在严重左心功能低下患孩者中的应用情况及体外循环腕管理经验。结果22例常规瞀OPBH心脏搭桥支，体外循环时间min，无严重并鉴发症发生

2、，随访224个月，心绞痛症状消失，心功瘗能明显改善；紧急转流6例，搭桥支，ECC时间min，术中放置主动脉内球囊踯反搏3例，围手术期死亡3例，分别于术后1d、23d、30d死于心功能衰竭栲、多器官功能衰竭及急性肺达栓塞。结论对严重左心功能嚷低下无相对ECC禁忌患者篡采用OPBH是一种安全可绻靠的手术方法，有ECC相谘对禁忌患者除采用基本外科冂技术外，宜采用“湿备”。屠【关键词】冠状动脉旁饿路移植术；体外循环；心脏澄不停跳；心功能On-P蜩umpBeatingHe簋artCABGinPat翘ientswithSev杞ereLeftVentricularDysfunctionAbstract:OB

3、JECTIVE仕Toanalyzetheperformance铩softheon-pum梆pbeatinghear斫t(OPBH)coronaryarterybyp赙assgraft(CAB氓G)in28patientswithsevereleftventricu繇lardysfuncti咨on.METHODSF胨romXXtoXX,28绝caseshavingl饮eftventricul抒ardysfunctionundertookse鲼lectiveCABGwithOPBH.Ther镜ewere6caseso蒗femergentswi酲tchingtoextracorporealci蓣rc

4、ulation(EC伪C)duetounstablehemodynam凝ic,whichwas%万inthesameperiodofOPCABcases(6/702),a湎nd22selectedcasesundertookroutineOPB扛HCABG.Thepro嗡cedureandthe猃experienceoftheOPBHwerea蔑nalyzed.RESU悉LTSInthe22r吠outineOPBHCABGcases,then叶umberofgraft兹swas(),thetimeofECCwas()min,andnoseverecomplicationshappen睿ed.T

5、henumberofthegraftsw贫as(),andthe骢timeofECCwas掉()minintheg灬roupofemerge蹂ntswitch,meanwhile,intra仙-aorticballo坳onpumpwasuse舜din3casesdur瑟ingopertion貅and3casesdie霪dofheartfail萑ure,multi-or讥ganfailurean番dacutepulmonarythromboem孢bolismaftero腺peration.CONCLUSIONThereasonableapplicationofOP悱BHCABGissafeand

6、crediblef毹orpatientswi檗thsevereleft猩ventriculardysfunction.玎Keywords：C荸oronaryarter古ybypassgrafting;Extracor笄porealcircul徉ation;On-pum驰pbeatinghear涪t;Heartfunct定ion严重左心功能低憎下患者实施非体外循环搭桥手术可减少手术死亡率和并喷发症的发生率1，但术中常因血流动力学不稳定、沩严重心律失常、心脏大、暴瘃露“靶”血管困难等原因需茺紧急体外循环支持，增加了亳手术风险和并发症的发生。届本院XX年至XX年完成O帱PCAB手术702例，6琛例左

7、心功能严重低下患者O祠PCAB术中紧急体外循环脎支持，术后并发症、死亡率胯高，后期对一些严重左心功佞能低下患者行体外循环下心眶脏不停跳搭桥取得了理想效果。1材料与方法临床资料28例OPBH灞患者中，男23例，女7例勹，年龄4578()岁谶。术前不稳定心绞痛18例玮，心肌梗死史21例，急性组心梗1个月内12例，其中嚷广泛前壁心梗15例，再发瓿心梗4例，合并室壁瘤2例。冠状动脉腔内支架置入3其例，合并高血压21例，糖参尿病9例，脑血管意外病史匚6例，左主干病变9例，完音全左束支传导阻滞1例。术毹前IABP置入史6例，1剜例应用至术后。全部患者术蛸前心脏超声心动检查显示：汗左室舒张末期内径，左室射血

8、分数()，分别合呶并轻、中度二尖瓣、主动脉绞瓣关闭不全9例，心功能饰级4例，级15例，级庑9例。6例紧急转流患者中咔2例于麻醉诱导时发生心梗溃，其余4例探查血管时血液官动力学不能维持。见表1。手术方法22例常规O曰PBH患者静脉加吸入复合麻醉，放置漂浮导管，正中切口进胸，取左内乳动脉，断离远端前全肝素化，建立沙ECC；4例合并严重左主堞干病变者先肝素化建立EC阮C后取LIMA。ECC下角深部悬掉暴露心脏，CTS固定“靶”血管部位，切开“靶”血管，冠脉牵引线阻断近端血流，放置冠脉分流蕺栓后，放松阻断带恢复冠脉登血流。7-0或8-0pr辚olene先完成LIMA嗵到前降支吻合，逐步完成其踏他桥血管

9、远、近端吻合，停砟止ECC，拔管、中和肝素殛。紧急转流6例，快速全肝诿素化，同时快速装机预充建立ECC，3例术中放置IABP，在其辅助下停机，钝全部患者停机后瞬时血流量戊仪测桥血管通畅度和流量。ECC方法采用Sto谗ckert或Jostra20型滚压泵灌注，Me迸dos、Jostra膜式夕或西京鼓泡氧合器。预充液宽为贺斯:乳酸林格液21温，甘露醇/kg体重，预充苯量1500ml。均采用主扳动脉、二级静脉插管，AC沙T大于680s转流。转流幞开始缓慢开放静脉引流，一般保持心脏“半空跳”状态耪后，维持动、静脉平衡，流予量3050ml/，血压汤100/60mmHg左右羼。轻中度血液稀释，Hct，转中

10、自然降温至鼻咽/垫肛温/后保持这一温度，谥转中呼吸机潮气量、血管活盐性药用量减半。转流后期少丽量应用速尿510mg,巩尿量保持25ml/kg侬。复温至/，缓慢减流量停机。紧急转流6例术前碜已做好人员、物品到位，出詹现药物不能维持的血流动力湿学不稳定，快速装机预充，呈转中应用5%NaHCO3喧2ml/kg，甲泼尼龙5驹mg/kg，积极应用超滤细。2结果28例严重旨左心功能低下患者在OPB遵H辅助下完成搭桥91支，淌TTFM测桥血管弹力指数河，流速967ml/m茸in，由于冠脉远端病变弥嚎漫，5支桥血管TTFM流速差，PI，其中常规2拴2例搭桥支，ECC时间m越in，转后Hbg/L。6耪例紧急转流

11、患者术中超滤2庚例，放置IABP3例，1袷例为麻醉时心梗患者，另2爪例心功能差脱离ECC困难容。表2。围术期死亡3例牟，均为紧急转流患者，1例鸥术后1天死于左心衰竭，1株例术后23天死于多脏器功能衰竭，1例术后1个月因喻急性肺栓塞死于病房。1例踞常规OPBH患者在ICU垓出现心功能不全，放置IA趑BP后恢复。其余患者无严蜂重并发症，随访224个月，心绞痛症状消失，心功能明显改善。表1紧急与蚊常规OPBH患者术前资料编辑。表2紧急与常规嫠OPBH患者术后资料3崇讨论左心功能低下是冠状动脉旁路移植术(cor盈onaryarteryb苗ypassgraft,C课ABG)手术死亡的独立危纫险因素之一，

12、OPCAB手拽术减少了此类患者手术死亡率和并发症的发生1-2伛，但手术过程中意外事件发生率较高，常需紧急体外隐循环支持，增加了死亡率和婴手术并发症的发生3。翱我院XX年至XX年完成7欣02例OPCAB，左心功阴能低下患者术中常因以下因幌素发生血流动力学不稳定：遛左心功能低下，特别是合并左主干病变者易发生围术渌期心梗；心脏巨大，“靶嫘”血管暴露困难；术中严茇重低心排血量，血流动力学骡不能维持；不能控制的恶忏性心律失常，其中部分患者偌紧急转流。本组紧急转流6茜例中，麻醉诱导时心肌梗死铽2例，术中血流动力学不能锄维持4例。左心功能低下患株者术前大多合并心衰史，广碌泛前壁或多发心梗，尤其合欷并左主干或

13、弥漫性血管病变患者，如何避免心功能进一忐步受损，同时又要为术中处于“危险境地”的患者提供）稳定的循环保障是手术成功的关键。OPBH既为严欲重左心功能低下患者提供了杜搭桥过程中稳定的循环保证氧，又避免了心肌缺血再灌注折损伤。研究表明4OP科BH术后心肌细胞超微结构未见细胞肿胀及线粒体肿胀，无缺血再灌注损伤,体内千炎性细胞因子水平明显低于敌心脏停跳组5。因此，掷我们对患者术前综合评估，22例行OPBH下搭桥。AL-Ruzzeh等报导衙6：对比305例LV鸳EF的OPCAB和OP滕BH患者中，ECC在左心缕功能低下患者中的应用不增加危险因素。我们在OPBH过程中不完全放空心脏，哉使心脏处于“半空跳”

14、状态并，减轻心肌氧耗，同时机体夸处于搏动灌注，保证各脏器叨接近生理状态，搏动灌注对闼脑保护尤为重要。OPBH撷部分辅助，流量偏低，血液鞍机械性破坏小，只需轻度血捌液稀释，保持较高Hct和胶体渗透压，停机前少量利退尿剂滤出多余水份，避免加鼓重心肌和其他组织器官水肿店，利于术后脏器功能恢复。佛转中自然降温至35，既备减低机体代谢又避免降温、复温导致的代谢紊乱，缩短跞了手术时间。术中降低呼吸擎机潮气量和血管活性药物用量，心、肺得到了休息的同蝉时保持了功能状态。OP篡BH稳定的循环支持和“半坳空”的心脏保证吻合口质量慷。左心功能低下患者血管病依变严重，心脏大，血管暴露困难，尤其合并左主干病变，麻醉诱导

15、、术中血管探查抡时易出现低心排，在暴露冠麽脉回旋系统时，心输出量降戢低20%7，强行操作米是非常危险的，常诱发恶性呻心律失常，甚至围术期心梗，不能保证吻合质量。OP谈BH提供安全稳定的吻合时戛机，“半空”的心脏易于暴眄露、固定“靶”血管，为单棣纯应用IABP所不能实现佻的。Locker等报导6：急性心梗患者行急诊岭CABG，OPCAB组在爷远期死亡、再发心绞痛和再干预事件的发生率比OPB铵H组高。应用时机和操作技巧是手术成功的保证。左心功能低下患者年龄较大，全身各脏器功能较差，一旦出现意外，紧急转流对机体锱造成严重甚至不可逆损伤，广本组紧急转流6例中3例死謇亡，手术并发症和费用增高，因此，对于

16、左心功能低下瘾：LVEF，LVED权D60mm，病变血管钙化严重；合并左主干病变泐；严重左心功能低下LVEF，LVEDD65mm，存在以上单因素或多挺因素患者采取常规OPBH殒，取得满意效果，起到术前遏预防性放置IABP不能提蒴供的手术条件，相对降低手术费用。我们对左心功能严勿重低下实施搭桥的原则是：堀对于转流有相对禁忌症的尽溟可能避免ECC，即年龄大饿于75岁，术前合并脑血管焉意外或肝、肾功能不全、主蹊动脉钙化严重等高危患者进恤行“湿备”，术前可放置I碉ABP，开胸及早肝素化，桧最先吻合LIMA-LAD蛞，恢复重要血供，吻合过程蒇中应用冠脉分流栓，采用“尺No-touch”，减少对血流动力学

17、影响的操作，畈避免诱发意外情况；对于无仗转流禁忌的左心功能严重低恼下患者积极采用OPBH。疑转流开始，动脉端给血、静剌脉回流管道钳开放缓慢并保啮持平衡，避免快速放空心脏娇，引发心脏骤停，根据血流仫动力学情况和术者要求，动施、静脉平衡后，一般流量在鞯3050ml/，转中补食充钙、镁、钾，监测血气，拴防止电解质紊乱引发心律失常等操作技巧是OPBH成桓功的保证。【参考文献】1JasinskiMJ,WosS,Olsz燥owkap,etal.D艾ysfunctionof苇leftventricu章larasanindicationforoff-pumpcoronary砚arterybypass需graf

18、tingJ.钯HeartSurgFor贺um,XX,6(6):E85-88.2Me土harwalZS,Tre索hanN.Off-pum绐pcoronaryart昕erybypassgra缍ftinginpatie瞰ntswithleftv罾entriculardy涕sfunctionJ誉.HeartSurgFo缪rum,2002,5(1铜):41-45.3ShroyerAL,Pl魂omondonME,Gr佘overFL,etal.萋The1996coron撂aryarterybyp黻assriskmodel凹:theSocietyo蜴fThoracicSur芊geonsAdultCa錾rdiacNationalDatabaseJ谫.AnnThoracSurg,1999,67(4掊):1205-1208.庇4马群，刘勇，朱亚嗔玲，等.心脏不停跳与停跳对心肌超微结构和心肌酶的影响J.江苏医药，2000，26：47-48锱.5Asci