2015年四川省肾病质控中心标准(2015.6.8)

1、 血血液液透透析析质质量量控控制制检检查查内内容容 项项目目标标 准准检检查查方方法法分分值值 血血透透室室人人员员 (20(20分分) ) 人人员员和和资资质质 透析室负责人 具有主治医师以上资格，三级以上医院应有副高以上专业技 术职务任职资格。 查看执业医师证4 具有三级医院肾脏专科和血液透析培训1年以上经历或具有 肾脏专科硕士学位以上的医生 ） 查看进修培训证书和相关证 件 4 透析室医生 20台以内的机器至少有两名医生，20台以上的机器每增加20 台增加1名执业医生 查看执业医师证书，排班表4 具有三级医院肾脏专科和血液透析培训6月以上或具有肾脏 专科硕士学位以上的医生 查看进修培训证

2、书4 护士长 主管护师以上职称担任护士长 查看执业证书和医院任命书4 具有在三级以上医院进修培训经历或省级专科培训基地学习 且考试合格 查看进修培训证书和专科培 训证书 4 10台以上机器应单独设立护士长，不能由病房护士长兼任询问护士长工作4 护士 三级医院专科进修培训3月以上/省专科培训合格查看进修证书和相关证件4 每台血液透析机至少配备0.4名护士或护士同时管理病人不 得超过5台 每月透析次数与护士人数的 比例 4 技术人员 20台以上应有专职技师，20台以下应有兼职技师查看相关证书2 具有在三级以上医院进修培训经历 查看相关证书2 透透析析室室工工作作制制 度度、职职责责、诊诊 疗疗规规

3、范范、工工作作 流流程程、应应急急预预 案案 有切合本科室实际的医疗工作制度 查看科室文件与实际工作的 吻合度 2 有切合本科室实际的护理工作制度 查看科室文件与实际工作的 吻合度 2 有明确的工作人员岗位和职责 查看科室文件与实际工作的 吻合度 2 有消毒隔离与感染控制制度 查看科室文件与实际工作的 吻合度 2 有透析液和透析用水质量检测制度 查看科室文件与实际工作的 吻合度 2 有符合指南的诊疗规范 查看科室文件与实际工作的 吻合度 2 建立有符合国家要求的技术操作规程 查看科室文件与实际工作的 吻合度 2 有符合科室实际工作的工作流程 查看科室文件与实际工作的 吻合度 2 有透析中急性并

4、发症处理流程查看科室文件 2 有突发事件的应急管理预案查看科室文件 2 血血透透室室环环境境 整体环境 按要求划分了清洁区、半清洁区和污染区；设置隔离治疗间 或隔离区域；标识清楚；治疗区与工作区干净整洁；门窗、 门把、办公桌面、资料柜等无污迹；物品放置整齐。 现场查看，总体评价5 清洁区： 水处理间 水处理间应为水处理装置占地面积的1.5倍现场查看1 地面承重符合要求 现场查看1 地面墙面有防水处理 现场查看1 设置地漏 现场查看1 有良好的隔音和通风条件 现场查看1 有能避光的窗帘，避免日光直射 现场查看1 有温控设备；现场查看1 盐缸内盐量充足现场查看1 配液间 配液间面积符合配液需要 现

5、场查看1 地面墙面有防水处理 现场查看1 周围无污染源 现场查看1 设置地漏现场查看1 配有空气消毒装备和温控设施现场查看1 符合卫生部医院消毒卫生标准（gb15982-1995）iii类 环境标准 现场查看，空气培养结果1 有能满足a液和b浓缩液配置需要且安全的搅拌桶（准确的容 量刻度、配液桶加盖、不连接水温加热装置） 现场查看1 湿库房 存放透析干粉和透析液，面积适中现场查看1 地面墙面有防水处理；现场查看1 设置地漏；现场查看1 配有空气消毒装备现场查看1 透透析析室室工工作作制制 度度、职职责责、诊诊 疗疗规规范范、工工作作 流流程程、应应急急预预 案案 物品放置整齐，离地20cm 符

6、合卫生部医院消毒卫生标准（gb15982-1995）iii类 环境要求 现场查看，空气培养结果1 清洁库房 存放透析器、管路、穿刺针等耗材，面积根据科室消耗品量 确定，物品存放整齐, 现场查看1 符合卫生部医院消毒卫生标准（gb15982-1995）iii类 环境标准 现场查看，空气培养结果1 物品放置整齐，离地20cm，离墙5cm。分类及标识清楚现场查看1 不能与值班室或其他功能房共用现场查看1 医务人员办公 室与生活区 面积根据科室人员情况确定，满足医务人员工作需要；现场查看1 配有工作所需的电脑，资料柜、办工桌等现场查看1 有条件设置餐饮室、淋浴房、值班室、卫生间等。现场查看1 医务人员

7、更衣 室 与工作人员通道相连，配有更衣柜。现场查看1 透析治疗准备 区 符合卫生部医院消毒卫生标准（gb15982-1995）iii类 环境标准； 现场查看，空气培养结果2 具有空气消毒装置、空调等；现场查看1 储备物品存放规范；现场查看1 物品分类标识清楚，且在有效期内。现场查看1 临时存放的重要物品或高值耗材应上锁，并交接管理现场查看1 配备操作用的治疗车、抢救车、抢救设备：除颤器、简易呼 吸器 现场查看1 抢救车：抢救药入柜，品种数量齐备，交接管理规范 现场查看1 抢救设备：管理规范，处于功能状态 现场查看1 半半清清洁洁区区 病人候诊区与 更衣室 根据病人量设置候诊区，以不拥挤，舒适为

8、度，有条件设置 病人更衣柜 现场查看1 病人接诊区 根据病人量和 工作流程设置接诊区，用于检查病人、透析 治疗处方制定和开具各种化验单等 现场查看1 透析治疗区 符合卫生部医院消毒卫生标准（gb15982-1995）iii类 环境要求； 现场查看，空气培养结果2 湿库房 应有双路电力供应或应急供电设备；现场查看2 具备满足治疗区域空气消毒的消毒装置现场查看2 光线充足，配有空调、保持空气清新；现场查看2 地面用防滑、防酸材料现场查看2 每10台机器设置洗手水池一个；现场查看4 在透析治疗区内设置透析单元（有一台机器和一张床组成） 每个透析单元不少于3.2平方米，床（椅）间距不小于0.8米 ；

9、现场查看4 透析治疗室内应设置护士站，以方便护士观察病情 现场查看4 配备有供氧装置、中心负压吸引或可移动负压抽吸装置 现场查看2 治疗车物品放置正确现场查看2 透析器复用间 复用间面积根据透析室规模设置 现场查看1 复用间具有通风排气设施，通风良好 现场查看1 有排水设施，排水能力充足 现场查看1 有温控设备：温度保持在4-20c；现场查看1 有空气消毒设备；现场查看1 复用透析器贮存区应复用处理间分开现场查看1 有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证全自 动或半自动复用机，复用透析机必须有压力和容量监测。 2 有用于复用技术人员的面罩和防护衣现场查看2 设有紧急眼部冲洗水龙头，确

10、保复用工作人员一旦被化学物 质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗。现场查看2 污污染染区区 污物处理室 有符合要求用于处理污物的污物处理间和污物通道现场查看1 规范设置清洁，半清洁区，污染及特殊污染区洗污池；现场查看1 严格分区洗涤及使用抹布及拖布现场查看1 放置用于存放清洁，半清洁区，污染及特殊污染区污物桶现场查看1 放置锐器处理容器(容量不超过2/3)现场查看1 各区洗污池和污物桶标识清楚。现场查看1 透析设备 透析治疗区 水处理机 有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证现场查看2 建立水机独立工作档案：包括水处理机工作运行记录；保养 维护记录；更换滤器、沙滤罐、活性炭、树脂、反渗膜记录

11、 ；消毒记录；机器故障记录。 现场查看2 工作运行记录：包括每日反渗水产量、水质电导度和各工作 点压力，记录显示运行正常； 现场查看2 按照厂家要求定期对水处理系统进行维护、更换滤器、沙滤 罐、活性碳、反渗膜并有记录 现场查看2 按照厂家要求定期对水处理系统进行消毒，并保证消毒剂残 余量在安全范围并有记录 现场查看2 透析机 有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证现场查看2 建立每一台透析机独立工作档案包括工作运行记录和维护、 维修记录；工作运行记录包括：每日工作状态、每班消毒记 录。维护维修记录包括记录常规检查维护、故障、更换零件 和维修等记录等； 现场查看2 透透析析器器和和滤滤

12、器器 有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证；2 水质监测 水水处处理理设设备备 细菌培养 每月一次在以下位置采样送细菌培养:反渗水输水管末端， 储水箱，透析室1/4透析机透析液进入透析器前（轮流检查 ，每台机器每年1次）位点细菌培养菌落计数均200cuf 查看记录和原始化验单4 内毒素检测至少每季度1次 2eu/ml查看记录和原始化验单4 硬度 至少每周一次，达标 查看记录和原始化验单4 游离氯至少每周一次，达标 查看记录和原始化验单4 化学污染物每年一次，达aami标准查看记录和原始化验单4 透析液配制 配制ab液的干粉应有国家食品药品监督管理局颁发的注册 证、生产许可证 查看相

13、关证件2 配制之前有两人核查确认溶质和溶液剂量投放正确后方可配 制 查看相关记录2 配制好的透析液装入符合国家药典、国家/行业标准对药用 塑料容器规定的容器中 现场查看2 每月检测一次透析液电解质浓度并达透析液要求查看记录和原始化验单2 每月一次透析液细菌培养并达标查看记录和原始化验单2 配制好的a,b浓缩液应标明配液时间现场查看2 a浓缩液在配制后一周使用、b浓缩液在配制后24小时之内使 用 现场查看2 配完透析液后及时清洗，配液缸放液口应加保护罩现场查看2 清洗配液缸排水管应悬挂，不能直接放入污水管 现场查看2 透析器复用 有国家食品级药品监督局颁发的注册生产许可证，并明确标 识为可复用透

14、析器或滤器方可复用 查看相关证件2 使用复用透析器的病人必须签有复用知情同意书查看病历2 有血液传播性疾病患者（hbv,hcv，hiv等）不能复用透析器 查看病历2 复用技术人员经过培训，正确掌握复用操作程序查看培训记录和操作过程4 建立有复用机器使用档案（技术信息和操作信息）查看相关记录2 复用后的透析器应保持外观正常、无结构损害，端口封闭良 好 查看复用透析器2 复用后的透析器标识清楚：标明姓名、复用次数、复用时间 、测定的容积和压力，复用者签名。 现场查看4 透析器复用次数：低通量透析器复用10次。高通量20次 查看当日透析病人的复用记 录 2 复用透析器使用前检测消毒液浓度并作记录 随

15、机抽查透析器了解消毒液 浓度是否达标 2 复用透析器经冲洗后，在治疗前检测消毒剂残余量并作记录 随机抽查透析器消毒液残留2 用3%renalin消毒透析器帽盖现场查看2 透析器储存规范，做到单个存放，标识清晰。现场查看4 院院内内感感染染控控制制 院感培训 透析室有针对医生、护士、工人和患者的院感培训 查看科室文件与实际工作的 吻合度 2 透析室的医生、护士、工人100%接受院感培训并接受考核， 有培训记录和考核成绩 查看科室文件 4 传染病监测 新病人有输血9项检测，检测率100%查看病历和相关原始资料4 长期透析病人每6月复查输血9项，检测率 100% 查看病历和相关原始资料4 隔离病人

16、乙肝、丙肝病人应分区分机进行隔离透析现场查看4 透析液配制 隔离的患者使用的血压计、听诊器、治疗车、机器等有明显 的标识 现场查看2 隔离患者的排班表、病历应有标识，并分开存放现场查看2 护理人员相对固定，照顾乙肝，丙肝病人的护理人员不能同 时照顾普通病人 现场查看2 为隔离区病人配备专门的治疗车，有条件单位可配专门治疗 室 现场查看2 消毒物品应用 透析管路预冲后必须4小时之之内使用，否则重新消毒现场查看2 重复使用的消毒物品应标明消毒有效期，超出期限不能使用 现场查看2 医务人员手卫 生 透析治疗室配备有足够的方便使用的消毒洗手液，速干手消 毒剂、干手物品或设备 现场查看4 工作人员在操作

17、中严格执行手卫生规范现场查看10 机器消毒 每次透析结束以后，对机器表面进行消毒并有记录现场查看、查看记录2 每次透析结束以后，对机器内部进行消毒并有记录现场查看、查看记录2 空气物体表面 消毒 每班透析结束以后，对透析单元的物体表面，地面进行消毒 并有记录 现场查看、查看记录2 每日透析结束以后，按照要求对透析室进行空气消毒并有执 行者签名的记录 现场查看、查看记录2 感染控制的监 测 每月对透析准备间、透析治疗室、水处理室、配液间的空气 、物体表面、机器表面以及工作人员手进行病原微生物监测 ，保留原始记录 合格率 100% 查看记录和原始化验单2 空气细菌数500cfu/m3查看记录和原始

18、化验单4 物体、机器表面细菌数10cfu/cm2查看记录和原始化验单4 医务人员手细菌数10cfu/cm2查看记录和原始化验单4 新发乙肝率0%透析登记与现场病历检查5 新发丙肝率0% 透析登记与现场病历检查5 工工作作人人员员检检查查 污物处理 透析器及管路不毁形现场查看4 丢弃的透析器等一次性专用耗材有交接登记查记录4 透透析析患患者者管管理理 透析病历 透析病历：病人一般情况，ckd病史、合并症及并发症、通 路情况、传染病情况、药物过敏史 查看病历4 隔离病人 透析治疗单：病人透析当天生命体征，治疗处方、治疗观察 记录、复用透析器残余监测、并发症处理、透后情况 查看病历4 有患者长期服药

19、记录查看病历4 至少每三月有一次阶段小结查看病历 有血液透析治疗知情同意书查看病历2 有透析器复用知情同意书查看病历2 身份证复印件查看病历2 透析病历保存既往病历保存5年以上现场查看2 透析患者质控 指标 至少每3月检测以下指标 检查率100%查看记录，现场调查10 透析前血压1.3 70%查看记录，现场调查2 urr值 0.65 70%查看记录，现场调查2 血色素hb 10-12g/l 70%查看记录，现场调查2 白蛋白alb（35g/l) 80%查看记录，现场调查2 ipth(150-600pg/ml） 70%查看记录，现场调查2 钙(2.1-2.5mmol/l) 70%查看记录，现场调查2 磷(1.13-1.78mmol/l) 40%查看记录，现场调查2 血清铁蛋白sfe(200-500ng/ml) 70%查看记录，现场调查2 转铁蛋白饱和度tsat（25-50%） 70%查看记录，现场调查2 至少每年检查以下指标 检查率 50%查看记录，现场调查6 crp 查看记录2 心胸比例查看病历2 心脏超声查看病历2 血管通路管理 有血管通路登记查看相关记录2 有导管相关感染的记录和分析查看相关记录5 有导管并发症的记录查看相关记录5 长期导管比例10%查看相关记录5 透析中