医保管理制度

1、医院医疗保险管理制度、措施目录1、医院医疗保险管理制度2、医院医保工作制度及管理措施3、医院离休干部医疗管理措施4、医院医保办公室人员行为规范医院医疗保险管理制度（一）机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定 期召开会议，研究医保工作。2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2-3名 专（兼）职管理人员，具体负责木院医疗保险工作。3、贯彻落实柳州市政府有关医保得政策、规定。4、监督检查本院医保制度、管理措施得执行情况。5、及时查处违反医保制度、措施得人与事，并有相关记录。6、加强医疗保险得宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举 报奖励办法与监督电话，

2、公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病 人得投诉,努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作得正常开展。（二）医疗管理制度1、严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与 参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证、IC卡不符时， 应扣留医疗保险证（有代取药证明得除外）,及时报告医院医保办，医院 医保办及时报告市医保中心。2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合 理收费”得原则，病历、处方、检查单等书写规范。3、药品使用需严格掌握适应症。4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住 院、挂名住院与其它不正当得医疗行为;住院用药必须符合医保有关 规定，使用

3、自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病 情。5、出院带药严格按规定执行。（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包插 姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门 诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查 回旧住院号才能办理有关手续,避免一人多号或一号多人得情况发 生。 患者入院后，各类医疗文件得书写由医护人员按规定按时完成; 由护士核对、录入并执行医嘱;诊疗项目及费用得录入必须正确无误, 对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费得，追究科室负 责人责任。 实行收费明细清单制，收

4、费明细清单由住院科室提供,不按要 求提供得追究科室负责人责任。 医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情 况，对电脑录入得患者基木信息、收费项目等与病历记录不相符得， 按规定处罚并追究科室负责人责任。（三）药房管理制度1、严格执行国家发改委制定公布得药品零售价格与广西壮族自 治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。2、公布本院所使用得药品价格及一次性医用材料价格，接受监 督。3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（四）财务管理制度1、认真查对参保人员得医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按 市医保中心医疗费管理得要求，准确无误地输入电脑。2、配备专人负责与市医保中

5、心医药费结算与衔接工作，并按医保 规定提供相关资料。3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4、严格执行医保中心得结报制度，控制各项相关指标，正确执行 医疗收费标准。5、对收费操作上发现得问题，做到及时处理,并有相关处理记录。6、参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口与财务室做 到耐心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理制度1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室, 由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡得质量，如卡有问题,告知持 卡人到市医保中心查询。2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室, 由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中

6、发现问题, 及时向医保中心查询。3、信息管理员做好医保得数据备份，定期检查服务器，确保医保 系统得运行。4、严格执行医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度。二、医院医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会与劳动保障局颁布 得城镇职工基木医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策与管 理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者 提供优质高效得服务。2、在副院长得领导下，认真遵守与柳州市医疗保险管理中心 签订得医疗定点机构服务协议书各项规定，严格按照协议要求开 展医疗保险管理工作。3、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度 规范

7、工作行为，熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。4、坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费 用。（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首问、首诊负责制与因病施治得原则，合理检查、 合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰, 记录准确完整，医师签字规范。2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所 患疾病与所使用得药品、诊疗项目相符，药品与需要得数量相符，使 用得药品数量、诊疗项目与费用相符。3、在诊治、记账时必须核对病历与医保卡，不得将非医保人员 得医疗费记入医保人员。4、应进行非医保支付病种得识别,发现

8、因斗殴、酗酒、违法犯 罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医 院医保办。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外得用药、治疗,应征得 参保人员或其家属同意,未经参保人员同意与签订同意书得，由此造成 得损失与纠纷由当事人负责。6、医保目录内得同类药品有若干选择时，在质量标准相同得情况 下，应选择疗效好、价格较低得品种。7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、按时向医保中心上传结算数据,及时结回医保基金应支付得 医疗费用，做到申报及时、数据准确、9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。（三）基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施(1) 对前来就医得患者，接诊医生要

9、询问就就是不就就是医保病 人，如果就就是医保病人要核对病历与就医者就就是不就就是为同一 人，严格拒绝持她人得病历就医或未履行代开药审批手续得就诊者代 取药,并对来人进行耐心得解释。如医务人员未经核实给人、病历本 不相符得人员开处方，所发生得医疗费用由开方医生承担。(2 )门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认 真书写医保专用病历。(3) 严格执行首问、首诊负责制与因病施治得原则，合理检查、合 理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰, 记录准确完整，医师签字规范。(4) 要主动向病人介绍医保用药与自费药品范围，尽可能最大限度 得使用常用药与甲类药。(5 )坚持

10、使用医保用药与非医保用药分处方开方得原则，坚决杜 绝大处方、人情方、不规则用药处方与不见病人就开处方等违规行为。(6) 对处方用药有怀疑得病人，请她在广西壮族自治区职工 基木医疗保险及工伤保险药品目录中进行查询，让病人做到明明口 白瞧病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。(7) 对门诊持慢病卡得病人，严格按慢病得病种对症用药， 认真掌握药品得适应症、慢病用药范围与用药原则。(8) 如有利用参保患者得名义为自己或她人开药、检查治疗得，经查 清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。(9) 严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收 费等行为。(10) 严禁误导消费、开大处方、重复检

11、查。2、基本医疗保险住院管理措施(1 )、严格掌握出入院标准，对符合住院得参保人员,门诊医生应在 病历本上简要写明病史、体征及处置后开入院通知单，住院办理处凭入院通知单查验住院患者与病历本就就是否相符, 确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押 金。(离休干部住院,凭有离休干部标识得病历本与医疗卡可 免收住院押金)。4(2)、参保人员入院后,病房医护人员应核对住院者就就是否与入院通知单、病历本相符。(3) 、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必 须住院。(4) 、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。(5) 、医保病人住院期间要坚持因病施治、合

12、理检查、合理治疗、 合理用药。(6) 、建立会诊制度，控制收治患者得转院质量。(7) 、对进行与使用非医保范围得医疗服务,要征得医保病人得同 意,并签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书，以避免医保 病人个人承担得费用增加。(8 )收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院 等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院得，按医保有关规定，对所 在病房处以2倍以上住院费用得处罚。3、基本医疗保险门诊慢病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡得患者，必须认真核对参保病人得身份, 做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡” 规定得病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围

13、内，基本医疗保险用药规定得每病种只允许选择1 2种主药、12 种辅助用药得用药原则合理选用慢病病种用药范圉内得药品，合理施 治，一病一处方。4、特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特检、特治得适应症。需主治医师以 上填写特检、特治审批单，由科主任批准，送医院医保办审批后, 报市医保中心审批后方可进行。5、转院转诊管理措施(1) 凡遇:经本院多方会诊检查仍不能确诊得疑难病症病人;因 木院条件所限无法开展进一步治疗得病人;危、急、重症病人必需 转院抢救得;医院无条件治疗得专科疾病病人。经治医师提出建议, 主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以 上专科或三级综合(中医)

14、医院。(2) 不得借故推诿病人,凡在木院可以治疗得病人，不得向外转诊 转院。6、医疗保险使用自费药品及项目得管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外得自费药品及诊治项目：(1)属门诊治疗确需得自费药品，应征得参保人员同意后开具，并 在该药前标明“自费”。(2) 属住院治疗确需得自费药品，应征得参保人员或其家属同意, 签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书。(3) 属特殊人群(我厂主要就就是离休干部)因抢救或确因病情需要 使用自费药品、诊治项目得应征得参保人员或其家属同意，签订使 用自费药品、治疗项目患者知情同意书后，再由主治医师以上职称 医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保

15、中心审 批同意后方可进行。7、医疗保险管理处罚规定(1)、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用1 2倍罚款： 处方书写不符合处方管理办法规定得； 提供得门诊或住院清单不符合医保清单要求得； 不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保 政策规定范围用药给予记账得，超量用药、重复用药、给出院参保人 超范围、超剂量带药等； 检查、治疗、用药等与病情不符得； 对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用得； 将可以记账得医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记 账得医保范围内项目记账等； 未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊得病人转出，或应该转出 得病人不予转诊得； 电脑录入得参

16、保人基木信息、收费项目等与病历记录不相符得, 或因操作不规范等引起得录入数据与实际费用不相符得。(2) 、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2 一 3倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分： 发现使用非木人医保卡得人员享受基本医疗保险门诊医疗待 遇，造成基本医疗保险基金损失得； 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符,发生以 药换药、以药易物等行为得； 不符合住院要求:将可以门诊检查治疗得参保人收入住院检查 治疗得； 将不符合医保支付范围得疾病进行医保记帐支付得； 挂床住院得 分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一 次住院得费用分两次或两次以上记账； 病

17、历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费得; 违反物价政策，不按柳州市物价部门规定得收费标准收费得；(3) 、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责 任人或科室处违规费用3-5倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处 分、给予科室负责人经济处罚与行政处分： 发现使用非木人医保卡得人员享受基木医疗保险住院医疗待 遇。 做假病历:在病历上编造参保人得基木情况与诊疗情况,使病历 内容与真实情况不相符得； 疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假得；以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据柳州市 职工基木医疗保险定点医疗机构服务协议保证我院医疗保险工作正确顺利进行。三、医院离休干部

18、医疗管理措施1、凡持离休干部特殊病历手册就诊得离休干部,实行优先挂号（免收诊疗费）、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。2、对行动不便得就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资得医务人 员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。4、对因病卧床不起或行走不便得离休干部，应要求要送医送药 上门服务。5、因木院条件所限不能救治或接诊病重得离休干部要及时联系转诊上级医院。四、医保办公室人员行为规范（一）、职业道德规范：1、语言文明，态度与蔼，礼貌待人。2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。3、熟练掌握医保政策,并能够正确运用到工作中。4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督与检查。（二）、行为规范：1、不断学习有关法律、法规及相关得业务知识,认真贯彻执行 医保相关文件中得规定及精神。2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社 会监督，公示监督电话。3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心得解释。4、严格执行院内得各项规章制度,做到衣帽整齐，礼貌待人，热 情服务，解释耐