静脉营养原则与应用VIP

1、静脉营养 :原则与应用1、 历史与进展：20 世纪 60 年代末静脉高营养 (gntravenous hyperalimentation) 。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养( tissue specific nutrent ) 、代谢调理(metabolic intervention) 、氨基酸药理学 (amino acid pharmacoloy) 等方向进一步研究、发展。 1990 年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、 脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够， 其

2、临床使用效果不佳； 如果现在再用同样的营养底物， 其临床营养支持效果就截然不同， 所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、 氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。2、 应用全肠外营养 (tpn) 的准则：1 、 tpn 作为常规治疗的一部分： 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如 sle 、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2 、 tpn 对治疗有益：

3、 大手术： 710 天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激： 710 天内不能进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过 57 天。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710 天予 tpn 。 在 710 天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养 24 周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。3 、 应用 tpn 价值不大： 轻度应激或微创而营养不良， 且胃肠功能10 天内能恢复者， 如轻度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4 、 tpn 不宜应用： 胃肠功能正常 估计 tpn 少于 5

4、天。 需要尽早手术，不能因 tpn 耽误时间。 病人预后提示不宜tpn ，如临终期，不可逆昏迷等。3、 营养物质的代谢：1 、 葡萄糖： 体内主要的供能物质， 1 克相当于产生4kcal 热量。 正常人肝糖元100 克，肌糖元 150400 克（但在肌肉内， 活动时利用） 禁食 24 小时全部耗尽。 一般糖的利用率为 5mg/kg min 。2 、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。 1 克相当于产生9kcal 热量。3 、蛋白质：构成物体的主要成分。1 克氮相当于产生4kcal 热量， 1 克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（ npc ）。基础需要量： 热卡 2530k

5、cal/kg d ， 氮 0.120.2 g ； npc/n=150kcal/kg （627kj/1g）。4、 营养状态的评估：1 、 静态营养评定：脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（ tsf）但与同年龄理想值相比较：3540%重度（depletion） ; 2534%中度；v 24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男： 12.5mm ；女： 16.5mm 。 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/ 高度指数。 脏器蛋白质：a 、血蛋白质：1/3 在血管， 2/3 在脏器。每日合成/分解15 克，半衰期 20 天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b 、转铁

6、蛋白：半衰期8 天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 免疫功能测定淋巴细胞总数（tlc）=白细胞计数x淋巴细胞百分比2 、动态营养平定：氮平衡 =摄入量 排出量（尿素氮g/d+4g ）3 、 简易营养评定法：参数轻度中度重度体重血白蛋白 g/ltcl（ x 106/1）下bi 10%20%3035 1200 下降 20%40%21308001200 下降 40% 21 8005、 能量消耗的推算：1、 harris - beredict 公式男： bee=66.47+13.75w+5.0033h 6.755a女： bee=65.51+9.563w+1.85h 4.676a*bbe

7、：基础能量消耗w ：体重 kg h ：身高 cm a ：年龄。校正系数 因 素 增 加量体温升高 1 （37起）严重感染大手术骨折烧伤ards +12% +1030%+1030% +1030% +50150% +20%2 、 体重法：bbe=2530kcal/kg d x w3 、 每日营养底物的配比葡萄糖量=npc x 50% + 4脂肪供量=npc x 50% + 9氮供 =0.160.26g/kg d热/氮=100150kcal/1g胰岛素量=葡萄糖量4 + 5维生素：水乐维他24 支维他利匹特 1 支微量元素：安达美1 支电解质：10% 氯化钾4070m1氯化钠 812 支液体总量=5

8、060ml/kg d x w6、 营养液的配制技术（三升袋）1 、 洁净台启动20 分钟后使用；2 、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3 、 配制好的营养液置4 冰箱保存；4 、 营养液的配伍禁忌： 葡萄糖 ph34 时稳定，在碱性条件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。 氨基酸有氨基与羧基， 是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。 故 cl 与 na 影响营 养液的 ph 值 维生素大多不稳定，维生素b 在氨基酸中能分解维生素 k1 ，而维生素k1 遇光易分解，可用避光口袋。5 、三升袋宜24 小时匀速输入。肠外营养常采用

9、的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）（ 1 ）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d 。（ 2 ）能量来源：补充脂肪50-100g/d （占热量 30%-50% ，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。1 ）成人的每天一般基质供应量：0.10-0.15g/kg96-134kj/kg（ 24-32kcal ） /kg脂肪：糖 =1 ： 1 或 3 ： 71g ：（ 5-10 ） mmol50-100mmol1kcal 热量 /kg.d ，给水 1-1.5ml ）。氮入量（nitrogen ）热卡量热量比（kcal ）氮（ n ）：钾（k）钠（ na ）2）水和电解质的基础需要量：水的

10、入量： 2000-2500ml/d尿量： 1000-1500ml/d 。电解质：钠 100-126mmol ，钾 60-80mmol ，镁 7.5-12.5mmol ，钙 5-10mmol ，磷酸盐 10mmol 。每日维生素需要量：15mg6mgvita25000iuvitb1vitb25-10mgvitb6泛酸20mgvitb120-15 微克叶酸2.5mgvitc500mgvitd100iuvite5mgvitk410mg每日微量元素需要量：铜0.3mg碘0.12mg锌2.9mg锰0.7mg铬0.02mg硒0.118mg铁1.0mg三升袋的配法1 、能量：体重*20-25kcal/kg.

11、d2、脂肪：energy*50% （ 1/3-1/2 ，常规不超过 1/2）10kcal 热量计算。1g 脂肪对应 9kcal 热量，临床一般按1g 脂肪对应3 、糖： energy*50% （总热量 -脂肪能量）1g 糖对应 4kcal 热量4 、 protein ：临床上给的是aa （主要是复方氨基酸），肝病应该给支链aa ，肾病有肾病 aa蛋白：0.8-1.2g/kg.d氨卡比：氨基酸（g）:总能量=1 : 150-200蛋白（g ） =氨基酸（g ） *6.255 、 na ： 5-9g/d 高血压病人减量6 、 k： 15%kcl 一般 10ml 为一支应见尿补钾，一般补的量为 15

12、%kcl 30ml （三支） /d ，低钾时酌情多补。7 、 vit ：水乐维他（vitb 和 c） 10ml 一支 /d维他利匹特（vita 、 d 、 e、 k）10ml 一支 /d8 、 mg ： 25%mgso4 10ml/d9 、 ca： 20%cacl2 10ml/d 或 10% 糖钙 10ml/d10 、 p ：格列福斯10ml11 、微量元素： 安达美(不含 mg) 10ml12 、抗炎：这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量13 、止血：术后给一次(非常规应用)立止血1ku im/iv止血芳酸+止雪敏im/iv巴曲亭1u im1u 入壶14 、抑酸：

13、高舒达( h2-receptor blocker ) 20ml立止血1ku im/iv止血芳酸+止雪敏im/iv巴曲亭1u im1u 入壶15 、抑酸：高舒达( h2-receptor blocker ) 20ml16 、治恶心呕吐： 预防 枢丹 8mg治疗 胃复安 10mg17 、中和量 ri ：非 dm 患者为 1 ： 5-6 ， dm 患者为 1 ： 418 、 ri 泵：除中和量ri ，再 0.44* 实际体重。 ri 泵主要模拟人体生理量。1 、配置室要求：应为单独房间，室内用品整洁，地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1 次/2 次 /日，每次30 分钟。配置室进行空气微力数控制，每

14、月 2 次。2、营养液的配置方法：护士配液前将所有用物准备齐全，避免人员走动而增加感染的机会。 用优氯净湿布檫拭桌面。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。作人员洗手戴无菌手套进行*作。混合顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；v-佳林加入凡命中；维他利匹特加入 30% 脂肪乳中。先将凡命、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。 在此过程中应轻轻摇动三升袋， 使袋内的药液充分混合均匀， 混合应不间断地一次完成。3、营养液的输入方法：均速持续输入。4、注意事项：18.1 营养液中不要加入其他药物。18.2 营养液应现配现用，应于24 小时内持续均匀输完。配置好的营养

15、液应在室温（ 1520 摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为 4 摄氏度保存。18.3 钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。18.4 配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。18.5 营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。5、监测与护理：5.1 严密监测。5.1.1 严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。5.1.2 配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌*作，按规定顺序进行， 注意药物的配伍禁忌，以保持安全胃肠外营养的稳定性。5.1.3 准确记录 24 小时出

16、入量，记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。病情允许者，每周测体重一次。5.1.4 输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。速度均匀，以免使血渗透压波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担，或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输液量，影响病人休息。5.1.5 输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心静脉压等。5.1.6 观察有无并发症，如空气栓塞、导管栓塞、高糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝损坏以及感染等。5.2 导管的护理：5.2.1 做好宣教工作，减轻病人及家属的顾虑。耐心向病人及家属说明置管的目的和意义，使病人

17、和家属理解置管的重要性，消除顾虑。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。5.2.2 密切观察可能出现的并发症， 如血胸， 气胸， 静脉炎， 导管脱出等。5.2.3 穿刺伤口每天消毒更换敷料1 次，观察局部有无红肿，分泌物等炎症反应。妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。如胶布脱落或污染应及时更换。5.2.4 保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管道每天更换一次。5.2.5 输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出消毒纱布包裹并固定。为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。5.2.6 每次营养液输入完毕，用盐水冲洗后，再用肝素盐水（ 0.9% 盐水 250毫升加肝素钠 625