病历质量PDCA

1、西安市第五医院陕西省中西医结合医院电病历质量持续改进记录（PDCA）项目名称弋规范风湿免疫科七病区住院病历书写莫问题陈述a针对病历质控发现的共性缺陷，如：病案首页缺项、病历大段复 V制粘帖、未按时书写、科室质控不严等。借助电子病历的特有功 能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，预期目标依到2016-11-31日全院病历质量明显提高，甲级率仝95%。M项目责任人a李贵安冬组员：左红宇、陈鸿筠、王爽、肖文娟、师幕、汤诜 校绒、孙珊珊。P根本原因 ”分析（围绕 人、制度、流 程、工作环境 进行分析）1、2、原因分析：从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响住院病姙历书写质量的可能原因，并

2、绘画鱼骨图。住院医师：低年资住院医师病历书写基本功较弱，致使病历内涵 不足；住院病人多，各病区床位使用率均在115%以上，管床医师 相对少，有的医师管床15张，工作量较大；责任心不强，大段粘 帖后未能及时修改补充。.上级医师：主任（副主任）医师除门诊、收病人、查房确定治牌疗 方案外，很少有时间审核病历书写，只签字；多年基本脱离病历 书写工作，对病历书写基本规范的细节要求掌握较少，理解 不足。除管床书写病历外基本无闲时间一一质控质控医师：均兼职，變科 室病历质量住院病历质量评价表”流于形式。:程序（电子病历系统）糾缺项问病历系统存在大段粘帖问题、信息化尚处在初级阶段，腐 题。错误提醒功能，没有自

3、动纠错功能、系统缺乏人性化、易用性，梧 包括质控提醒功能。病历模板质量不一.模板多.杂，未经科室审定、筛选，统一第模 板。环境医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解P决 临床问题的快速平台。3、确定主因4、帝从鱼骨图中可以得出，影响病历书写规范与质量的原因有：/氐年 资医师书写，高年资医师极少检查；模板量多质量不齐，程序未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：A环 病历书写“不规范检査制度紳W验经展制度人D 分阶段实施内容X起始时间责任人实施措施2016年9月 份李贵安书写参照卫生部印发病历书写基本规范（全文） 标准，完成各级医师的病历书写知识培训，注重病历 质

4、量重点的培训。2016年10月陈鸿筠 份1 根据2016-3至2011-8月质控科病历质量扣分的相 关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点， 分以上的部分进行梳理，下10.将病历书写扣分在2.科室面对面进行沟通。2016年11月份陈鸿筠 左红宁. 王爽1.建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书 写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大 段复制不修改问题2模板在使用过程中不断完善， 齐全项Lh减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。3. 针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存 在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录 的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1, 2 天

5、书写病程记录需要检查、影像结果，加上“提取报 告、结果及加以分析”的提醒等。4. 参考其它医院优秀模板,如北大医院知情同意书等， 取长补短，进一步提高模板质量。2016年12月 起陈鸿筠1. 每月评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的奖 金将给获月生者o2. 询务会上汇报每周病历质量检查情况及拟改进内 容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分 析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。3随机抽查质控：山科主任、质控科进行不定期抽查， 重点在病历及时性上、关键扣分点上，并在科务会上 公布。评估改进效C 果李贵安本科住院病历书写质量屮级率从2016年8月份的 93%,提高达到2016年12月的95%以上。标项和准化 目分享A通过项U改进，建立了风七住院病历标准化书写规范:1. 建立结构化通用高质量模板；2. 定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进一 步提高病历书写质量遗留问题有待进一步解决：通过改进，本次已基本达到项口目标，但与院部下达 的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写及时 性等方面，