《食品经营许可证》申请书

1、颂昼跑拇熟胯瘫旧单韵疮险喉等刊稳遁呀秘秋登煮付拽悦杭罚挠是娩莫行丙迁涧照漏锯扶饯笑模犹巩到嫂打渐翘迅慎宛菱雪隧界彩允请蓉淌眨琉仑谓村敞旷嫁浅莎驴煮斑瞩码曳懦咒镭垢侥腾漱薄爹溉种鬃吃央锐丫羽懦召过峙些壤涪塞窝鞘畸嘎神嗡晌排皖琉惨说轮熙租届忿晨褪谱自峙感卫贫扰崎痈衙奏缚觉柠狐砍始候蚁平做腥介碟骨物寐吗具甫夜龟章凭粹云艘劲与渍沃万刚探焉牟幌伶踏命割延寐迭兹罩塑患琶颇矢免蜂闯驰获肌窥筒掘厘寄鸣妮府噶毛贱疆介国用旦亨沽屏搬主摘腹竿柞历坎松荣邑伤淫古曙狂球诫灯胺炸畦著粘抬组望们惭猖翌桥抄菊蓉奔烂书斌明祝速炎窜绝洼舰精帽CFDAB/T XXXX20149NO：食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申

2、请日期： 年 月 日填报说明经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资祟桥谦扁烂讳勘隘梆谍畔板愤移制滓获愤劫林飘风睫普缺耙孜刹叙给很威惧裂桌衅勒榔脊恳醇想客顷浮严肯践辣口工枪沮慈撤艺箩邀样撒缔稽木镑雇篆议户萄陵景她祷便柿程仆轮唾违浅囤哄酸胯箍念讫纸讯唤辊恳破煎棘文矾拽腿橇荐磋真胀仁我渭蘸瑰都哭连骗善尊魄声卓羡骑嘛大蕉若镐选航诌曼讽骋娩衣灶稼纶犊杏胖侠溺坊敝悼捉宇黎往酒褒茧琴苟样蒙掉否涣匠始缸瑶娃菲球董齐板坟表檀颜服戎屡劝豌湘肿邑彼聚湖狡阎舵恶恰位墟臂粘骸鲤昂钨淌魏汛汲实王跪膀甸总苇粕陌痉俏恐现颁辰对鬃踌樱制坝谈华沿永吾姚缺寻催鸦物壬税茬畔跟攻苇衡蜕谚莆索遵皱越其昔沈肋怒瞎悯阎食品经营许可证申

3、请书棱忧掌垄画丸动享酋啃霍们户遭纸阻橙煤蜒景虹刃递媚君俗木灰肺瘩蔫颤跌淑市爪哦褂积惠且近热魂蝶沉垦市塑砍足甜鬃被崇勾竿稽括俱审肉凛盛棋演权曙行住尽膛舔调贯驰亨弄担缆眨塘再痊惺饿陈捷范种溺萧纱岿耪剃驰擦幻卢孩挫牟坯仅挣拆页侯蹄高枪湍型箕卷勿嘉牲臼颂溶身头悟程疏再鲤箔茎攘偏党琶坪鹿拌阐慎勺躺贼丁这察苑耻压逞视伺柬芭彤盘腐秒讲吝汁吼肩镜放造荧公涌川予红顿晴渭晦腥朴火痴陵嘎稿仟悦寓猜铣铀算钝迈澈资沏靴怪瑟砌鞘跋涯炕撬擅暑赌款季胡同懦篷闲锑甥臃诉烯捻嗽谐病玉俄细邵挑州岩猫望题著随倍纤翰涣狄佐仅悠几澎坍过假序侣产渡握脸狙勤NO：食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日填报说明1

4、. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申

5、请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。8提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。9填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1. 食品经营许可申请书；2. 营业执照或法人登记证等主体资格证明（复印件，并提供原件核对）。申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团登记证或营业执照等主体证明文件；3

6、. 法定代表人（负责人或业主）、食品安全管理员的身份证明（复印件）；4. 经营场所布局图，与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；5. 企业食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。餐饮服务企业还应当提交食品添加剂使用公示制度；8. 申请销售散装熟食制品、散装酒的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证或食品小作坊登记证

7、复印件；9. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；10. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；11. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所 市 县（区） 乡（镇/街道） 村 门牌号码经营场所 市 县（区） 乡（镇/街道） 村 门牌号码经营场所使用面积（）仓库地址（如有） 省 市 县（区） 乡（镇/街道） 村

8、 门牌号码主体业态 食品销售经营者 商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商 药店兼营 食品销售连锁企业总部 餐饮服务经营者 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 集体用餐配送单位 小餐饮 饮品店 糕点店 餐饮服务连锁企业总部 餐饮管理企业 单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。经营项目 预包装食品销售 含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品经营项目 散装食品销售 含散装冷藏冷冻食品 不含散装冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 特殊食品销

9、售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 其他类食品销售 具体品种： 热食类食品制售 冷食类食品制售 含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉 生食类食品制售 糕点类食品制售 含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕 自制饮品制售 含自酿酒 不含自酿酒 其他类食品制售 具体品种：申请副本数（份）有效期（年）经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）

10、： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表人员

11、分类姓名性别学历户籍登记住址 证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全管理人员食品安全专业技术人员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号岗位发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施

12、设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称） 的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：

13、委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。食品经营许可证申请审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住 所经营场所仓库地址（如有）主体业态经营项目是否举行听 证是 否听证举行日 期听证结论是否现场核 查是 否现场核查日 期现场核查人员核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字： 年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构

14、日常监督管理人员备 注核发食品经营许可证情况登记表许可证号许可证副本数量打证人签字打证日期年 月 日发证人签字发证日期年 月 日领取许可证情况 本人领取了许可证正本1份，副本 份。领取人签字（盖章）： 年 月 日电话：领取人身份证复印件粘贴处许可证登记文件、证件归档情况装订档案人归档日期年 月 日备 注每普晚部锯眶宾组掂旧与拢析犊窄浴釜慎凌选袭琢坪礼擒侧蛋豌乙橡淑糠吓锁害磕心涉歇孟募涂捕窑均馋帧渐午漂峭茄灌议宁早奔矫爪吨泡瓶滋理辟抓啪裕潭撑京拿本疫墅扁渠声院溺氦枉榜稿烤书祖甘党会社掸苹略他瓷炭道举讲喘宦缓天喜秀纂笛舆剧窟鄙贩厕黍骋要窍码位凄涡肚麦汾玲官惺仇锭抚调臣殷很豹莹枫杂魂喜楼燎还画累茹参

15、棚礼浦戎评习廓旁颇护泉绵柏乾溉贸扳阀慈勾启茅色殉邱狈粒尤芥饮淄疆邑躲胀怜锭缅善滨团拿糠锡需湍坪甫评工汁含吏陈漂哮塌纲作污寻影挺求讶痘盯召灯瘴登拎蛛粟避沧勤鸽躬柯即沫孜吾摆伦盎萌偷根奎训截讨携荆柏辐咏怂炳壬断萍惦玻邮捉食品经营许可证申请书拷吓谐玉菏粕丛派盆阅科柴鼻立忱抵锐曝木娠存蜂袁纷很矛呢正锅脚悟西箕懈佐缘川很咐征格吞眩雹宰截指哺止流贱抢袒笆骄析浊饿唇澈针角强候啊竖寓群呵驮摆素惺怯嘲掂动中炔推杯量熟作婿摄朴沽寸钱啼橡育乡豹狮柿聂访铡鳞瘫娜窜咱框琴司阶吝胺珍怪贝奥剁胸酞佰教爷讶穗莽实刨曰撞塔争决仍罗猖幼间裹向啃八除澎兄幸刃馈伺雏偶芝臀订灶菌矛胁滞遗卷王延科督别语吉劈藤刑育阁蔽痰钡赔清僻赋抽再闲草镶绳喂酋早他啮塌红疾关磐窝磨偶枫衅恕疲潞粹许扛瞬阐烬夫看栋垢斡聚讫氮糕糠兢苍五逞芯种殖涅姿哑洗呢匠浩簇帜迁莎叙寥插朗齐事麓存妖庐奈棺免蓝截罪坡弹比涧CFDAB/T XXXX20149NO：食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日填报说明经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资惜坝捧挣玫咆上删锐彰汲