创伤性动脉压监测

1、创伤性动脉压监测摘自现代麻醉学第三版 83 章有创直接动脉测压法在临床麻醉和ICU中的应用日益增多，早期用水银或弹簧血压计测压装置，只能测量出动脉平均压。随着器材的改进和现代化的电 子技术的发展，已可测量血管内整个心动周期的压力变化，通过换能器把机械 性的压力波转变为电子信号，经放大由示波屏直接显示动脉压力波形和由数字 标出SBR DBP MAP的数值，并可连续记录、储存，供分析研究。（一）创伤性动脉压监测的指征1、各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科 及颅内手术等病人，均需连续监测周围动脉内压力。2、严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉

2、压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低至3040mmHg,亦可准确地测量。3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监 测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的 血压突然变化，如嗜铬细胞瘤手术。4、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。5、染料稀释法测量心排血量时，由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析 染料的浓度。6、需反复采取动脉血样作血气分析和 pH 测量的病人，为减少采取动脉血 样的困难，以及频繁的动脉穿刺引起的不适和损伤，一般也主张作动脉内插 管，既可对循环动力学进行监测，又可在病人稳定状态下采样，提高测量数据 的准确性。直接

3、周围动脉内测压方法简便，效果确切，且可利用简单的测压计。操作 虽带有一定的创伤性，但并发症较少，也不太严重。若注意操作技术，减少损 伤和污染措施，当可对病人利多弊少。二）周围动脉插管途径周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动，均可供插管。具体选用何处动 脉要结合手术部位、麻醉和手术时病人体位、局部动脉通畅情况以及预计留管 的时间等综合考虑。原则上应该选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端 也不会发生缺血性损害的动脉。桡动脉常为首选，此外肱、股、足背和腋动脉 均可采用。1、桡动脉最常用是左侧。在腕部桡侧腕曲肌腱的外侧可清楚摸到桡动脉搏 动。由于此动脉位置浅表，相对固定，因此穿刺插管比较容易。桡动

4、脉与尺动 脉在掌部组成掌深、浅血管弓，形成平行的血流灌注。桡动脉插管后发生了阻 塞或栓塞，只要尺动脉平行循环良好，手部血流灌注不会引起障碍。因此在作 桡动脉插管前可测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用改良Allen 试验法测试。操作步骤如下：（ 1）病人若手部寒冷，应先将手浸于温水中，使动脉搏动更清楚，且便于 察看手掌部的颜色。（2）测试者用手指压迫桡动脉，终止血流；嘱病人将手举过头部并作握 拳、放松动作数次，然后紧紧握拳。（3）保持对桡动脉的压迫，嘱病人将手下垂，并自然伸开。（4）手、掌部颜色由苍白转红的时间。若尺动脉畅通和掌浅弓完好，转红 时间多在3秒钟左右，最长也超不过6秒钟。若颜色恢复

5、延迟至715秒为可 疑，说明尺动脉充盈延迟、不畅。当手部颜色在 15 秒以上仍未变红，说明尺动 脉血供有障碍。（ 5）测定桡动脉通畅情况可重复以上试验，用压迫尺动脉代替对桡动脉的 压迫。对于不能配合的病人如幼儿、意识不清和全麻后病人，可采用多普勒血流 检测仪或手指体积描记图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。遇有 尺动脉血供不足，应避免作桡动脉插管。但据最近国外对1699例统计，其中有3. 9%的病人提示尺动脉血供不足，但仍进行了桡动脉插管，结果并未发生 明显的血流异常或手部缺血性损害。应该指出，在老年、周围血管硬化者，无 选择性地进行桡动脉插管测压，有可能造成手部供血不足和组织坏死的可

6、能， 不得不慎。2、肱动脉在肘窝部容易摸到，外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经，通 常由此处作穿刺插管。在肘关节部位肱动脉与远端的尺、桡动脉之间有侧支循 环，遇有侧支循环不全，肱动脉完全阻塞的后果是严重的，要影响前臂和手部 的血供。早年经由肱动脉插入导管后可有 17%的病人出现肱动脉阻塞，其中 2/3 可 无症状。近年由于测压导管管径细，留置时对肱动脉内血流影响小，对内膜损伤轻 微，因此在肱动脉内一般不会形成血栓，但冲洗时导管内的凝血块脱落，或不 慎误入空气泡，就可随血流阻塞远端的尺、桡动脉，引起血流异常的发生率可 高达 41%。采用连续冲洗预防血凝，可增加肱动脉插管的安全性。最近报道经肱动脉

7、 插入带有微型极谱仪测氧电极导管，除可供测压外，可每4 分钟测一次 PaO2 和 PaCO2，对危重病人的监测十分有利。3、腋动脉腋窝部腋动脉远近之间有广泛的侧支循环，腋动脉结扎或血栓形 成并不会引起远端肢体的血流障碍。腋动脉管径粗，靠近主动脉，即使周围动 脉收缩搏动摸不清，腋动脉常维持其压力和搏动，有利于穿刺。一般在腋窝的 最高点，摸清动脉搏动，直接经皮穿刺并不困难。需要时可将导管插入1520cm，使管端达主动脉弓以直接测量主动脉内压力，记录压力波形和由此估计 病人的心排血量。经此动脉插管不但成功率高，且病人舒适、方便，即使较长 时间留管，并发症发生也只在0.1%0.2%左右，均无肢体或手指

8、坏死，值得推广。但冲洗时务必防止血凝块、 其他颗粒物质或空气误入而引起脑血管栓塞。此外，穿刺时如果发生血肿，可 引起神经压迫损伤。遇此情况应作紧急探查，必要时作减压手术。4、尺动脉可代替桡动脉插管，特别是经 Allen 试验证实手部血供以桡动脉 为主者，选用尺动脉可提高安全性，但成功率较低。5、股动脉位于腹股沟韧带中点的下方，外侧是股神经，内侧是股静脉。血 管搏动清楚，穿刺成功率高，但管理不方便，潜在的感染机会较大，不适宜于 较长时间保留导管，目前应用已减少。6、足背动脉是胫前动脉的延续，在伸拇长肌腱外侧向下平行至足背部皮 下。足底外侧动脉是胫后动脉的终末支，是供应足部的另一主要动脉，胫前、

9、后动脉在足部建立动脉弓，足背动脉插管前要了解胫后动脉的血供情况，以免 引起拇趾缺血性坏死。方法是压迫、阻断足背动脉，然后压迫拇趾甲数秒钟使 大拇趾变苍白，放松对趾甲的压迫，观察趾甲颜色转红的情况。若颜色迅速恢 复，说明有良好的侧支血流，进行足背动脉穿刺插管是安全的。一般穿刺成功 率可达70% 80%,血栓发生率也较桡动脉为低；可与桡动脉交替选用。但约有 5%12%的病人足背动脉摸不清，且常是双侧性的。7、其他新生儿抢救可经脐动脉插管。经颞浅动脉插管,即使形成血栓也不 会引起组织缺血的危险,感染机会也少,但需在耳前作切口,显露动脉后穿刺 常有困难。三、插管技术以桡动脉为例分为经皮动脉穿刺和直视动

10、脉穿刺插管两种方法。（一）经皮穿刺插管常选用左侧桡动脉，成人用 20G的Teflon或Vialon外套管穿刺针，长约3.24.5cm。穿刺时病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫高使腕背伸，拇 指保持外展，消毒铺巾，保持无菌技术。穿刺者右手示、中指与拇指持针，于 腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清桡动脉搏动 行踪的引导下向着动脉进针。一般针干与皮肤呈 30 45 角，针尖抵达动脉表 面略带冲击的力量将针尖刺入动脉，此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针 已进入动脉。再进针约2mm,使外套管也进入动脉内，此时一手固定内针，另 一手捻转并推进外套管，在无阻力的情况下将外套管送

11、入动脉腔内。拔除内 针,有搏动性血流自导管喷出,证实导管位置良好,即可连接测压装置。若外 套管推进遇有阻力,常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感,且有少量 血液入针蒂,但血流不畅,此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁。 遇此可拔除内针,接上注射器并缓慢拔退外套管,当见有血液喷出时,保持导 管与血管行向一致,捻转推进导管,不成功则可再次拔退外套管,见有良好的 血液喷、滴出时可经套管内插入细导引钢丝,在导引钢丝引导下推进套管,若 均未成功则重新穿刺。经皮桡动脉穿刺成功率当与动脉搏动是否强而明显,以 及技术熟练程度有关。（二）直视穿刺插管 遇有桡动脉搏动微弱、休克、低心排血量和经皮穿刺失败

12、的病人,则切开 皮肤,显露桡动脉,直接明视穿刺插管。方法是在上述穿刺部位作约 1cm 长纵 切口,显露动脉后在动脉下安置一根丝线,不结扎,仅作远端血流阻断和牵引 用。直接用外套管针进行穿刺都能成功。移除牵引线,缝合皮肤。遇有局部出 血,加压包扎均能止血。四、测压装置（一）压力计测压动脉内插管成功后,用导管连接到弹簧血压计,就可直接测压,不仅设备 简单、方便,且性能稳定,误差小。弹簧血压计测压由动脉插管、三通开关、 塑料塞、连接导管和弹簧血压计组成。测压时具体操作步骤如下：1、先将塑料管的一端与三通开关连接。2、拔转三通开关，通向塑料连接导管；取下塑料塞，经此用10ml 注射器注入稀释的肝素液(

13、 1mg/ml )，使之充满管长约 1/4。3、将塑料连接管的另一端与弹簧血压计连接。4、再注入肝素液，使血压计指针从零上升至 140mmHg 左右，或超过病人 的动脉平均压。5、拨转三通开关于各路全封闭位，取下注射器，其后该路除采集动脉血样 以及冲洗时外，用塑料塞保护，防止污染。6、将三通开关与动脉插管座连接，拨转三通开关，使动脉插管与塑料连接 管相通，就可见到管内肝素液面和弹簧血压计指针随心动周期而波动，指针所 指的刻度即为所测得的平均压数值。由于此种测压装置的固有惰性，只能测量动脉平均压。正常桡动脉的平均 压(70100mmHg)，但通过观察肝素液面或血压计指针摆动的幅度大小，也可 约略

14、估计病人的脉压和心输出量是否良好。应用测压计装置测压要注意： 测压数值的可靠性直接与测压计即弹簧血压计的精确程度有关，应定期 校验，避免误差。 装置中仅用一个三通开关，测压、采血和冲洗均方便，但 必须严格无菌操作。各部位连接要牢固，不能有渗漏。 为防止血液返流堵 管，在动脉插管与测压装置沟通之前，一定要注入肝素液，使弹簧血压计指针 所指的数值高于病人的平均动脉压。这样测压时，由于测压系统内的压力略高 于动脉内压，接通后随即有少量肝素液进入动脉血管内起到冲洗作用。否则病 人的血液可返流入测压系统，造成动脉插管和三通开关血凝阻塞，影响测压。 用弹簧测压计测压，每次心搏均有一定量的血液喷射返流，是造

15、成血凝堵管 的主要原因。为此可增加冲洗液中肝素浓度达1.0mg/ml，每12小时冲洗三通开关和导管，每次用量0.51. 0ml 。当测压计液面或弹簧血压计指针停止摆动时，应立即冲洗。由于肝 素总用量小，对全身血凝当无影响，可较长时间保持导管畅通。（二）换能器测压血压是属于流体力学的物理量，在测量时可通过换能器使机械能变换成在 数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录。测压系统组成原理与测 压计测压相仿，只不过弹簧血压计由换能器和压力测量仪代替，再加连续冲洗 装置。1、换能器为保证测量过程的动态精确性，真实地描记出动脉压力波形和记 录压力数值，换能器的性能极为重要。目前大多数供临床应用的换

16、能器具有良 好的放大 / 频率效应。典型的换能器是由隔膜和感应成分二部分组成。当隔膜随 压力波动后便带动感应成分，发生相应的电信号。感应成分可为电阻、电感和 电容等形式。目前多采用电阻式换能器。为了提高换能器的精度及动态特性， 目前多采用一次性换能器，不过其基本结构亦是由硅片或感应膜连接惠斯登电 桥组成，硅片表面有膨胀系数相等的金属薄膜保护，可减少损坏的机会。 P50换能器测压范围可从50mmHg至+300mmHg,且可耐受100mmHg高压 而不损坏。2、连接管道为保证测压系统达到满意的稳定性、敏感性、线性和适当的频 率效应，连接从病人到换能器之间的管道水力学传递通道特性可显著改变整个 测压

17、系统的效能。可归纳为阻尼和共振二方面。最理想的连接是用大口径尽可 能短的硬质导管，不用三通开关直接与换能器相连便可产生良好的频率效应， 但这种连接法不适应临床应用。连接时，如管道过长，由于共振作用可使测得 的收缩压较实际过高，舒张压偏低；反之，如管道系统内有气泡，不但可抑制 共振发生，且会对频率效应产生阻尼，导致收缩压偏低，舒张压升高，使压力 波形完全失真。为此，目前的意见是测压时用高频效应的换能器，用内径为2.03.0mm、长约60cm的硬质连接管为宜，至多不应超过 120cm,并保证测 压系统内不能有气泡。3、连续冲洗可有效地防止血凝阻管。向含肝素液的塑料输液袋外加压至 300mmHg许，

18、经调节器调节滴速后连接自动冲洗装置，以每分钟24滴（或每小时24ml）的速度连续冲洗管道。测压过程中发现压力波形减幅、失真时 按揿快速冲洗杠杆（或拉橡皮活塞）,就可提供1.5ml/s 的冲洗液,进行快速冲洗。虽然冲洗系统的压力可高达 300mmHg,由于注速甚慢，与动脉导管尖端的压力相差不超过2%,故不会影响血压测值。换能器测压,由于整个管道内充满肝素液,心动周期血液反流机会 少,连续冲洗液中肝素的浓度 2 4u/ml 已够。若无连续冲洗设备,以肝素液间 断冲洗,也能达到同样效果。五、测压时应注意的问题（一）不同部位的压差在周围动脉不同部位测压,要考虑到不同部位的动脉压差。人仰卧时,测 定主动

19、脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时,收缩压依次升高,而舒张压逐 渐降低,脉压相应地增宽。决定血流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉则渐 降低。足背动脉离心脏的距离约为桡动脉离心脏的距离的两倍,平卧时同时测量 此二部的压力,不但波形不同（离主动脉越远,由高频成份组成的脉搏波切迹 就不明显）,且压力数值也有显著不同。足背动脉收缩压可能较桡动脉高约 10mmHg,而舒张压低约10mmHg。（二）零点用弹簧血压计测压装置时,要注意调节弹簧血压计悬挂的高度,使塑料连 接管内肝素液面与心脏在同一水平。否则因肝素液柱静压强的作用会影响测压 的数值。若液面较心脏水平高出13.6cm，则测得的动脉压将比实际压力值

20、低约 10mmHg;反之，当液面较 心脏水平低时,测得的压值将比实际值为高。同样,采用换能器测压时,换能器固定的高度应与心脏在同一水平，当病人体位改变时应随时调整高度，监测 脑部血压时，换能器应与脑水平一致，避免由此而造成测压误差。（三）导管口方向血压是血液对血管壁所施的侧压，即指侧压强而言。采用插管测压比较正 确的测法应该是管口方向与血流方向垂直，但临床上常难以实现。通常测定动 脉压的导管口是迎向血流方向，因此测出的压力是血管内侧压强与血液流动的 动压强之和。不过当血流速度不大时，管口方向的影响可以忽略。但在心率增 快、血流速度增加，以及动脉管腔由于导管插入而遭阻塞形成 “终端 ”动脉时，

21、将造成动脉压力波的反响、共振，就会使测得的压力数值显著高于实际数值。（四）直接测压和间接测压的比较直接测压和间接测压之间有一定的差异。据对比观察的结果，收缩压在100150mmHg范围之间，两者结果相仿；超过或低于此范围就有差别。不过 一般认为直接测得的动脉压比间接法略高，收缩压常常会高出520mmHg,在休克、低血压和低体温病人，由于血管收缩，此种差别还会增加。如果由间接 法测得的压力大于直接法时，多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而 引起误差，包括监测仪零点的偏移。此时如果发现动脉压力波幅降低，呈现阻 力，提示导管系统有问题，最常见的原因是气泡、血凝块、机械性阻塞或连接 部分松动脱开

22、等。假如动脉波形正常，则应检查用作间接测压的臂袖带大小是否适当、放置 部位是否有误等。（五）测压计的校验采用换能器测压由于其本身、测压装置和各种其他因素的影响，均会使测 值发生偏差。因此应在使用前用水银或弹簧血压计分别在不同压力点进行测 试，观察监测仪所显示的压力数值是否与上述压力点一致。在测压过程中除应 反复校验零点外，还可用回转血流法 （return-to-flow method） 测试。如经桡动脉 插管测压时，可在同侧上臂系测压臂袖，连接水银或弹簧血压计，臂袖充气， 阻断动脉血流，此时监测议示波屏上搏动性压力波形也随之消失。然后慢慢放 气减压，使臂袖内压力降低，当低于血管内压，血流重新开

23、始恢复时，示波屏上亦出现小的搏动性波形，此时水银或弹簧血压计所指示的压力数值为收缩 压，与换能器测压所显示的收缩压应基本一致，否则表明换能器或测压装置有 误。由于换能器与监测仪之间存在电匹配问题，除了同型号、同参数的换能器 可互换外，一般换能器不能随便互用。六、常见并发症及其预防动脉插管的主要并发症是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的 远端是否出现缺血或坏死，则取决于侧支循环和阻塞后的再通率。其它并发症 包括出血、感染、动脉瘤和动静脉瘘等。（一）血栓 血栓多由于导管的存在而引起。随着导管留置时间延长，血栓形成的发生 率增加。用18G导管，留置20小时血栓发生率为25%; 2040小时则达 50%。导管越粗，与动脉血管内径相比越大，越容易损伤血管内膜，越容易阻碍 导管周围的血流而形成血栓，因此用 20G 导管作桡动脉插管可降低血栓形成。 在股、腋和肱动脉插管，由于导管与血管直径之比相对