最新中医诊断学之四诊（干货分享）

1、中医诊断学之四诊第一章 绪论第一节 中医诊断学发展简史0、甲骨文 卜辞1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”周礼2、公元前三世纪黄帝内经从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉淳如意创“诊籍4、东汉张仲景伤寒论创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉华佗中藏经论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著 24脉7、隋巢元方诸病源候论，是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏伤寒金镜录为论舌的第一部专著9、明朝张景岳景岳全书1、明朝李时珍濒湖脉学27脉 李士材诊家正眼8脉第二节中医诊断学的范围与原则中医诊断的基本原理：、司外揣内 2、见微知著 3

2、、以常达变中医诊断的基本原则:1、整体审查 2、四诊合参 、病证结合中医诊断的主要内容：四诊、辩证、辩病、病例书写第二章四诊第一节全身望诊一、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称广义指整个人体生命活动的外在表现:生命狭义人体的精神活动：精神(二）望神的要点目光（重点）、神情、气色体态、言谈举止、应答反应得神的临床表现及临床意义得神:有神、精充气足神旺面色：面色润泽 两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神:精神充沛、神清、对外界反应合理饮食:正常或稍减临床:正气未伤，脏腑功能未衰，病轻预后好失神：无神、精损气亏神衰面色

3、:晦暗暴露两目：活动迟钝、目无精采言语呼吸:言语失常、呼吸气息低弱形态:形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线 精神：神志不清,精神萎靡不振,对外界反应失常临床意义：正气已伤,脏腑功能衰败（虚）假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照,残灯复明)面色:突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食临床意义:脏腑精气耗竭,阴阳即将离阴不敛阳，虚阳外越神乱：包括癫，狂,痫癫病（文疯子）：表现为淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴呆,喃喃自语，或哭笑无常，多由痰气郁结，阻蔽神明所致，亦有神

4、不守舍，心脾两虚者。狂病(武疯子）:多表现为疯狂怒骂,打人毁物,妄行不休，少卧不饥，甚则登高而歌，弃衣而走。多因肝郁化火，痰火上扰神明所致。痫病：表现为突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多由肝风挟痰,上窜蒙蔽清窍，或属痰火扰心,引动肝风。二、望面色望色,又称色诊,是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主色与泽的关系:色与泽,又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳,主气，反映脏腑精气和津液盛衰(四）常色与病色、常色：健康人面部红黄隐隐,明润含蓄有胃气，有神气(1)主色面色、肤色一生不变的色泽2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色、病色（1)五色

5、善恶顺逆善色五色光明润泽(青如翠羽,赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豕膏，黑如乌羽）虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面,“气至”，预后良好恶色枯槁、晦暗、暴露（青如草兹，赤如血，黄如枳实,白如枯骨，黑如炲）气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至，预后较差(2）五色主病1、青色主寒证、痛证、肝病、瘀血和惊风面色淡青或青黑阴寒内盛,实寒证，痛症或久肝病面色青灰,口唇青紫心阳虚衰面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱 眉间、鼻柱、唇周青灰小儿惊风、赤色主热证，亦可主戴阳证实热：满脸通红、目赤虚热:午后颧红戴阳证:面红如妆3、黄色主虚证、湿证虚证：脾虚黄胖(黄而虚浮）血虚萎黄(淡黄枯槁无光）黄疸:阳黄黄而鲜明如橘

6、子阴黄黄而晦暗如烟熏4、白色主气血不足、寒证、脱血淡白无华气血不足 淡白少华-气虚恍白阳虚水泛苍白阳气暴脱或阴寒凝，大失血证5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和血瘀肾虚:阳虚面黑暗淡 阴虚黑而干焦水饮：眼眶黑 瘀血:面色黧黑，肌肤甲错望色十法：浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭三、望形态肥人湿多、瘦人多火腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀 脐部突起水肿、臌胀腹部凹陷腹皮甲错,深凹着脊(舟状腹）:精气耗竭，多属病重四肢肿胀多见于水肿病膝部肿大热痹:风湿郁久化热鹤膝风:寒湿久留气血亏虚龟背先天不足、或后天调理失宜背曲肩随心肺精气衰败 脊疳极度消瘦，脊骨突出四、望姿态动、 强 、伸、 仰

7、、 为阳、热、实证静、 弱 、屈、 俯、 为阴、寒、虚证五、望头颈五官九窍(一)望头面颈项与头发(一）望头面1、头形过小囟门早闭过大先天性脑积水均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门高突：“囟填多属实证、热证 下陷：“囟陷”多属虚证迟闭、不闭：“解颅肾气不足3、头摇4、面肿水肿：阳水、阴水火肿:红肿焮热火毒邪热上攻5、腮肿:耳下肿痛感受时邪热毒6、口眼歪斜:中风三、望躯体2、望颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动.肝郁气结痰凝,或与地方水土有关瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠,历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒、头发发黑浓密润泽肾气盛,精血充足发黄稀疏干枯

8、精血不足片状脱发血虚受风白发肾虚禀赋小儿发结如穗-疳积(二)望目五轮学说：心内外眦的血络血轮 肝黑睛风轮肺白睛气轮 脾眼胞肉轮肾瞳人水轮1、目部色诊目赤肿痛热证眦赤:心火白睛赤:肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂:脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着 目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚 2、目形主病目胞浮肿水肿老人下睑虚肿:肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虚、疳积(四)望鼻1、五色变化鼻头色青-腹中冷痛 鼻头色黄-里有湿热 鼻头色白亡血 鼻头色赤脾肺二经有热鼻头色微黑有

9、水气 鼻头色明润无病或病将愈2、形态变化与意义：鼻煽肺热、喘证 鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕外感风热 鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络(五）望口与唇1、色泽唇色红润：胃气充足,气血调和淡白血虚、气血两虚(血不上荣）深红实热深红而干热盛伤津赤肿而干热极紫暗或暗黑瘀血口角掣动动风之象(六)望齿与龈、望齿牙齿洁白润泽津液内充,肾气充足干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈正常色淡红而明润:胃气充足,气血调匀淡白血虚、失血 牙龈肿痛胃火上炎齿衄兼红肿： 胃火上炎齿衄兼红肿:胃火上炎红肿不甚:脾虚失摄（七)望咽喉、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）实

10、热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪膜松厚、易剥、不出血：肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血：白喉五、望皮肤(一)色泽发赤丹毒(抱头火丹、流火、赤游丹)发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰 白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣(二)润枯皮肤润燥干涩:津液已伤 如鱼鳞片:肌肤甲错（三）肿胀肿胀近按之如泥:水肿（阳水、阴水）按之随手而起：气胀（气机不畅）（四）斑疹斑色深红或青紫,点大成片,平摊于皮肤下,抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑斑色深红或青紫,点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色.（阳斑、阴斑）疹形如粟粒,色红而高起，摸之碍手,压之褪色（麻疹、风疹、瘾疹）（

11、五)水疱白碚湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒,多由湿郁,汗出不畅所致痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹-多为肝火所致湿疹湿热蕴结,复感风邪(六）痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽:漫肿无边,皮色不变（阴证)疔:形小根深，麻木痒痛疖:形小而圆,红肿热痛不甚六、望小儿指纹适合于3岁以下小儿色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重透关射甲凶七、望排出物与分泌物(一）望痰涎涕唾1、痰与涕痰黄粘稠成块热痰痰白清稀，灰黑点寒痰 痰少而粘，难咯燥痰痰白滑，量多，易咯出湿痰 脓血腥臭痰肺痈咳吐涎沫，口张气短肺痿 鼻流浊涕外感风热鼻流清涕外感风

12、寒 久流浊涕-鼻渊2、涎与唾口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎脾胃湿热(脾热）不自主流涎中风后遗症“滞颐”(小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积八、望舌包括舌质与舌苔两个部分。正常舌象:淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中为气血充足,阳气旺盛（一）、望舌质概念：即舌体的颜色、形态的变化分类正常舌象：淡红舌病理舌象：舌色变浅淡白舌舌色加深-红绛舌、青紫舌1)察舌神（二）望舌色（）淡白舌:主气血两虚,阳气不足（)红舌:主热证实热，虚热(阴虚)（3）绛舌（4）紫舌淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点:气滞血瘀所致注意点：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯

13、少津热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津-寒凝血瘀(三）望舌形(1）老嫩 老:舌体坚敛苍老,纹理粗糙,舌色较暗；主实证嫩：纹理细腻，舌色浅多津-主虚证()肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大气虚、阳虚;红肿而胖大-心脾积热(3）瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚火旺；(）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹红而干燥有裂-热盛伤津;淡白有裂阴血不足;多津而有裂纹-湿盛（5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌,邪热亢盛;舌尖-心火亢盛舌中-胃火亢盛（四）望舌态(1)强硬:热入心包痰浊内阻中风先兆(2)痿软：气血两虚阴液枯竭（）震颤：气血亏虚肝风内动（4）吐弄:心脾有热动风先兆(5)

14、歪斜：肝风内动痰瘀阻络(6)短缩:寒凝经脉热灼筋痿二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成正常为薄白苔舌苔的变化苔色的变化苔质的变化(1）白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉内热伤津,瘟疫暴起（1） ：主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深（2） 灰苔：黄苔主热证、寒湿证（3） 灰而干燥热甚伤津灰而滑润内有寒湿（4） 黑苔：主里证(热极或寒极),多由灰苔发展而来黑而干燥热极津枯黑而滑润寒湿内盛()润燥:反映津液状况润苔为津液未伤，过润则为水湿内停；燥苔为津液已伤,主热盛;由润变燥-病情加重;由燥变润-病情好转；（3）腐腻：腐苔如豆腐渣主胃气衰败;腻苔如油状物主湿浊内盛；（)剥脱苔:主胃阴大伤

15、、正气受损全部脱落-镜面舌、猪腰舌部分脱落-地图舌第二节 闻诊概念:听声音、嗅气味。正常声音发声自然声调和谐柔和圆润言与意符病变声音(一)语声1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣2、嘶哑音哑发音困难失音完全不能发音实证：肺气不宣,清肃失职（金实不鸣） 虚证：肺肾阴虚,虚火灼金（金破不鸣)妊娠：胞胎阻碍经脉,肾精不能上荣痫病口中如作猪羊声(二）语言（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力-热扰神明（实证)(2)郑声：神识不清,语言重复，时断时续,声音低弱-心气大伤（虚证）（3）独语:自言自语，喃喃不休,首尾不续，见人则止气郁痰结（癫症）（三）呼吸喘：呼吸困难,气促，甚则张口抬肩,不能平卧实证：病邪壅

16、塞肺气，气机不利虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏，复感外邪（四）咳嗽咳有声无痰；嗽有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证-咳声重浊虚证-咳声无力，声低气怯咳嗽咳声重浊紧闷-寒痰湿浊停聚咳声不扬，痰稠而黄-热证燥咳干咳无力,痰少而粘湿痰咳嗽痰白量多而易咳顿咳阵发,气急，连声不断，终止作鹭鸶叫百日咳白喉咳声如犬吠（白喉）(五）呕吐 实热声大、势猛、黄绿苦水虚寒声小、势缓、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆实热呃声频作、声高有力 虚寒-呃声低沉、气弱无力（七）嗳气食滞胃脘嗳气酸腐，肝气犯胃-嗳气频作与情绪相关脾胃虚弱嗳声低沉，纳呆乏力（八）太息：

17、又称叹息肝气不舒（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越,久病突发喷嚏为阳气回复之证（十）鼻鼾：肥胖气道不利，痰湿内停（十一）肠鸣:第二节嗅气味一、病体之气（一)口气秽臭-胃热酸臭气-胃有宿食腐臭牙疳或内痈（二)汗气汗出腥膻-湿热久蕴 汗出臭秽热毒内盛腋下汗气膻臊-狐臭二、病室气味尿臊味水肿晚期烂苹果味-消渴病第三节问诊十问歌(明张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨.九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科,天花麻疹全占验。一、问寒热寒怕冷：“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减外邪侵袭，卫阳被遏“畏寒”加衣被，近火取暖,寒热

18、缓解阳气不足,失去温煦热发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型（一)恶寒发热恶寒发热并见，多见于外感表证机理:卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热(二)但寒不热-只怕冷而不发热，有虚实之分实寒：寒邪直接侵袭,损伤机体阳气(新病）虚寒：素体阳虚,不能温煦肌表(久病）(三）但热不寒只发热不怕冷，见于里热证,根据发热的特点分为三种类型：但热不寒壮热:持续高热,多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮潮热：发热象潮水一样有定时,按时而热或按时热势增高阳明潮热：湿温潮热：阴虚潮热：(四）寒热往来恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里少阳病：寒热往来无

19、定时外感病达半表半里阶段疟疾:寒热往来，发有定时邪伏膜原，定时而发二、问汗概念“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义：诊察津液的盈亏,阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。（一）表证辨汗表证有汗-外感风邪(中风证)表证无汗外感寒邪(伤寒证）表证无汗外感寒邪（伤寒证)（二）里证辨汗自汗：气虚或阳虚 盗汗:阴虚或气阴两虚大汗：里热证亡阳证 战汗：邪正相争之转折点黄汗:湿热交争三、问疼痛病机实邪气壅盛,阻滞气血、经络；“不通则痛”虚-阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养;“不荣则痛”（一）问疼痛性质胀痛痛而有胀感，多为气滞刺痛-疼痛如针刺锥穿,多为瘀血所致冷痛-疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳灼痛疼痛

20、有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致绞痛-痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机隐痛疼痛不剧烈,但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致重痛-疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致空痛气血精血亏虚掣痛经脉失养,多与肝有关酸痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚1、头痛头痛的部位与经络的关系:（从部位分)头痛连项太阳经 两侧头痛-少阳经前额痛阳明经 巅顶痛厥阴经2、胸痛（5)真心痛-胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝四、问头身胸腹不适(一）头晕:有晕眩之感,视物旋转,站立不稳肝阳上亢晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数五、问耳目（一）问耳1、耳鸣:实证突发、声大，按之不

21、减；肝胆火炎虚证渐觉、声小,按之鸣减；肾精亏虚2、耳聋:“精脱者耳聋实证暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞虚证渐聋；年老精衰气虚,脑海失充3、重听:年老肾之精气虚衰(二）问目1、目痛:红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等微痛并感干涩-阴虚火旺2、目眩：眩晕症3、目昏-视物不清（视力减退)雀盲每至黄昏视物不见歧视视一为二七、问饮食口味（一）口渴与饮水:1、口不渴：多见于寒证、湿证、口渴多饮:伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证 伴小便量多，体渐瘦消渴病3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证渴欲饮但水入即吐:饮停于胃渴但欲漱水不咽:内有瘀血（二)食欲与食量：、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运纳少脾虚

22、；纳呆-湿邪困脾2、厌食:食积“伤食必恶食”厌油腻湿热妊妇胃失和降3、消谷善饥：胃火炽盛、饥不欲食：胃阴不足、偏嗜食物:小儿虫积等、除中：脾胃之气将绝（三)问口味1、口淡：脾胃气虚,寒证2、口苦：热证、口甜:湿热蕴脾、口酸:消化不良，肝气犯胃5、口涩:燥热伤津6、口咸:肾虚及寒水上犯7、口粘腻:湿浊,痰饮六、问睡眠（一)失眠:难入睡浅睡眠早醒多梦心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒胆郁痰扰，神志不宁易惊醒,口苦食滞胃脘,上干心神腹胀，难入眠“胃不和则卧不安”(二）嗜睡:气虚痰湿阳衰饭后易困-气虚,阳虚易困倦，体胖脘痞痰湿困脾精神极度疲乏，似睡非睡心肾阳衰八、问二便（

23、一）问大便1、便次异常(）便秘秘结不通或排便时间延长热秘:热伤津液冷秘：阳虚阴寒凝滞气秘：气虚无力推动虚秘:血虚肠道失润（）泄泻-脾失健运，水走肠间水样泄：脾失健运五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温湿热泄：饮食不洁,湿热内蕴2、便质异常完谷不化大便中有较多未消化的食物脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调-大便时干时稀，稠结不爽肝郁脾虚,肝脾不调脓血便大便中夹有脓血粘液痢疾，湿热交阻肠间,脉络受损问大便3、排便感异常肛门灼热大肠湿热里急后重痢疾,湿热内阻肠道气滞排便不爽-肝郁乘脾:腹痛作泻，泻后痛减伤食：酸腐臭秽,泻后痛减湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽滑泻-肾阳虚衰肛门气坠:脾虚中气下陷（二）问小便1

24、、尿量异常：(1）尿量增多虚寒证-气不化津消渴证-肾虚（2）尿量减少里热证热盛伤津 水肿病-肺、脾、肾功能失常、尿次异常(1）小便频数下焦湿热：小便频数，短赤而急肾气不足：量多色清，夜间尤甚（2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭虚证：阳虚气化无力，开合失司实证：瘀血、结石阻塞第四节切诊二、诊脉的部位和方法（一）脉诊的部位1、遍诊法（三部九候法)：上部、中部、下部2、仲景三部诊法:寸口、趺阳、太蹊二、诊脉的部位和方法、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口“脉口”寸口诊法原理寸关尺的定位1、先定关：以高骨(桡骨茎突)为标记2、再定寸、尺：关前为寸关后为尺寸口与脏腑相配左手右手心(君火）肺(金）肝（木)脾（土)肾（水)肾（相火)-阴、血、精阳、气左为心肝肾，右为肺脾命脉诊的方法和注意事项1、平息和体位平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动,呼吸定息，脉五动闰以太息,命曰平人体位：坐位卧位与心脏等高2、诊脉时间:平旦（清晨）为佳，安静诊脉方法指法:手指略成弓形倾斜