恶性肿瘤患者的营养支持治疗

1、恶性肿瘤患者的营养支持治疗 恶性肿瘤患者存在营养不良的状况已被研究者确认， 癌症患者中营养不良的发生率围从8%- 84%1,世界卫生组 织定义营养状态为躯体摄入、吸收和利用营养素的条件和其 对病理生理状态的影响 2 。多达 20%的癌症患者死于营养不 良，而非肿瘤本身 3 。恶性肿瘤患者的营养不良可由多种 因素引起，肿瘤本身和后续治疗等均是产生营养问题的原 因。晚期肿瘤患者，大部分都存在着营养不良，即恶病质状 态。肿瘤恶病质脂肪代活性增强； 肿瘤组织消耗机体大量氮， 肝脏合成蛋白质减少，出现负氮平衡；糖利用下降，糖酵解 增强。根据美国国家癌症研究所报告，饮食是治疗癌症的重 要组成部分。在治疗过

2、程中及治疗后合理的膳食营养能够帮 助患者感觉更加舒适和保存自身体力。现结合文献对恶性肿 瘤患者的营养支持治疗综述如下。 1 肿瘤患者的营养不良状态 患者确诊为癌症后，根据肿瘤位置和分期的不同，治疗 方式的不同，机体免疫状态的不同，以及心理 / 生理状态的 不同可能发生多种营养问题 4 。约 60%的消化道肿瘤患者伴 有不同程度的营养不良 5 ，多数研究报告 35%-50%的头颈 部恶性肿瘤患者中存在营养不良，特别是口咽和下咽部位的 鳞癌患者 6-9 ，肿瘤学协作组（ The Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG） 1980 年报告，营养不良在乳腺癌中

3、仅占 6%，其他如急性非淋巴细胞白血病为4%，肉瘤为 7%， 前列腺癌为 10%，良好的非霍奇金淋巴瘤为 10%。虹 10 等 报告， 260 例住院的恶性肿瘤患者的营养状况，结果营养不 良率达 45%，最高为肝癌（ 74.36%），其次为食管癌（ 70%）、 胃癌（65.38%）,乳腺癌仅为3.08%。K. Usharani报告称， 91例癌症患者在诊断和接受不同治疗的第3w和第6w进行营 养状态评估，结果显示男性患者的体重指数在放疗+化疗开 始后6w出现最大程度的下降，而女性则在放疗组体重减轻 最明显 11 。亦有研究发现在放射肿瘤门诊的人群中（平均 年龄 53 岁），肿瘤分期与营养不良存

4、在线性关系 12 ， 13 。 盛晓燕对市 480 例肿瘤住院化疗患者营养状况的调查发现 14 ，调查人群中营养不良发生率为65%，多因素分析结果 显示年龄、进食肉类和蛋类、滴注氨基酸、使用激素类化疗 药物、症状总得分是肿瘤化疗患者营养不良的影响因素 （P0.05）。 2 营养评价 营养评价指通过各种手段获得某一人群（或个体）各种 营养指标的水平，根据营养指标的达标程度客观判断机体的 营养状况。完整的营养评价包含营养风险筛查和营养评估两 个步骤。营养评估最简易的方法是测量人体的身高和体重， 从而计算理想体重及理想体重百分数（IBW%）。 IBW（%）90 视为营养不良，8090为轻度营养不良，

5、6080为中度营 养不良， 60为重度营养不良。也可进行生化指标检测，包 括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、淋巴细胞总数 15 ， 这种方法有一定局限性。 理想体重（kg）二身高（cm） -105/110 （女/男） 理想体重百分数（IBW% =实测体重/理想体重X 100% 2002 年欧洲临床营养和代协会分析 128 个临床随机试 验，推出营养风险筛查 -2002 （ Nutritional Risk Screening 2002, NRS-2002），此研究是以循证医学为基础的，信度与 效度均已得到证实。 包括初筛和最终筛查， 初筛的项目包括： 是否体质指数（BMI）20.5 ?过去3个

6、月有体重下降吗？ 过去1w有摄食减少吗？患有严重疾病吗（如重症监护 治疗）？如果以上问题中有一个回答为是 ，则进行最终筛 查，如这些问题均回答为 否，则每周重复调查 1 次。最终 筛查的项目包括：疾病严重程度；营养状态受损评分； 年龄评分。具体见表1,表2。年龄超过70岁，风险加1 分，三项评分相加得出总分值，对于NRS评分3分的住院 患者应给予营养支持治疗， 评分 40C 1.3 1.4。85%90%勺 能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均 应充足。脂肪能量应占非蛋白质能量勺50%，可减少葡萄糖 给予量，补充必需脂肪酸。肝、肾功能中重度异常时，应注 意减少甚至停止氨基酸勺供给

7、。多种矿物质和维生素与恶性 肿瘤勺发生、发展相关，应注意检测和补充。近年来，谷氨 酰胺、3 -3脂肪酸、精氨酸等物质应用于营养支持治疗的研 究逐步增多，谷氨酰胺在体起着运送氮源勺作用，也是小肠 粘膜细胞特别是免疫细胞的能源物质。提供外援性谷氨酰胺 既有利于改善体氮平衡，也能增强肠粘膜屏障功能 21 ，静 然等的 Meta 分析 22 ，谷氨酰胺强化营养支持可以明显改 善肿瘤患者营养不良状况，其效果优于普通营养支持。 4 结论 近年来，恶性肿瘤的营养不良及支持治疗越来越受到重 视，一些发达国家终末期恶性肿瘤患者在死亡前 1 个月，仍 有较高比例的个体在接受管饲、全胃肠外营养以及静脉输注 白蛋白，

8、目前还没有充分证据表明营养治疗肯定能够促进肿 瘤的生长，因此，科学合理的营养治疗能够改善患者的生存 质量，完成治疗计划，有重要意义。 参考文献： 1 Brown J ， Byers T， Thompson K， et al. Nutrition during and after cancer treatmentJ.CA Cancer J Clin. 2001；51：153-181. 2 WHO. Diet ， nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultati

9、onC.WHO Technical Report Series No.916 World Health Organization ： Geneva ， 2003. 3 Ottery FD. Cancer cachexia ： prevention ， early diagnosis and managementJ.Cancer Pract. 1994， 2： 123-131. 4 VirginiaW. Hartmuller , John A. Milner。Is There a Best Nutrition Approach for Cancer SurvivorsJ.Nutrition an

10、d Disease， 2013， 48（5）： 210-218. 5 连仲 . 早期肠营养支持对消化道肿瘤患者术后营养 状况及免疫功能的影响 J. 中国肿瘤临床与康复，2013； 20 （3）：272-274. 6 Hussain M， Kish JA， Crane L， et al. The role of infection in the morbidity and mortalityof patients with head and neck cancer undergoing multimodality treatmentJ.Cancer ， 1991， 67：716-721. 7 B

11、rookes GB. Nutritional status： a prognostic indicator in head and neck cancerJ.Otolaryngol Head Neck Surg ， 1985， 93：69-74. 8 Reilly JJ. Does nutrition management benefit the head and neck cancer patientJ.Oncology （ Huntingt ）， 1990， 4： 105-115. 9 Sako K, Lor eJM, Kaufman S, et al.Parenteral hyperal

12、imentation in surgical patients with head and neck cancer ： a randomized studyJ.J Surg Oncol , 1981, 16：391-402. 10 虹,玲 . 恶性肿瘤患者 260 例营养状况评价 J. 肿 瘤学杂志, 2010, 16（10）： 825-826. 11 K. Usharani , Roy R. K, et al. Nutritional status of cancer patients given different treatment modalitiesJ.International J

13、ournal of Food Sciences and Nutrition , 2004；55（5）：363-369. 12 Ravasco P , Monteiro-Grillo I , Vidal PM , Camilo ME. Nutritional deterioration in cancer： the role of disease and dietJ.Clin Oncol （R Coll Radiol ）, 2003, 15（ 8）：443-450. 13 Edington J, Kon P , Martyn CN. Prevalence of malnutrition in p

14、atients in general practiceJ. Clin Nutr , 1996, 15（2）：60-63. 14 盛晓燕 . 市住院肿瘤化疗患者营养状况的现状调查 及干预研究 D. 硕士学位论文, 2013. 15 曾满萍 . 晚期肿瘤患者的营养支持治疗 J. 中国肿 瘤临床与康复， 2008， 15（5）： 472-474. 16 汪玉洁，锦秀 . 营养评价工具在肿瘤患者中的应用 研究进展 J. 中华护理杂志， 2012，47（ 7）：666-669. 17 Moore FA， Moore EE， Jones TN， et al. TENvs TPN following maj

15、or abdominal trauma ： reduce septic morbidityJ.J Trauma ， 1989， 29： 961-923. 18 黎介寿 . 我国临床营养支持的现状与展望 J. 肠外 与肠营养， 2000，7（ 1）：1. 19 王骏扬，邹永波，明威，等 . 胃肠道恶性肿瘤术后 早期肠营养与肠外营养对照研究 J. 中国试验诊断学， 2013；17（3）：524-526. 20 Moore FA ， Feliciano DV ， Andrassy RI. Early enteral feeding ， Compared with parenteral feeding， reduces postop