等级医院评审资料模版

1、目录二十三 临床营养管理与持续改进1总体情况3第一部分 4.23.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法、医疗机构管理条例等相关法律法规。34.23.1.1设营养科，并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【d】34.23.1.2开展临床营养工作。【d】44.23.1.3营养科建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。【b】44.23.2 有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供合适其病情治疗需要的膳食。124.23.2.1医院现行的规章制度，有“住院

2、患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。【a】124.23.2.2住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。【a】12第三部分4.23.3对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录194.23.3.1 对住院患者实施营养评价，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。【a】19第四部分4.23.4开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属意见234.23.4.1 住院患

3、者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率80%以上。【b】23第五部分 4.23.5科室有质量安全安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进274.23.5.1 科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。【b】27二十五 放射治疗管理与秩序改进30科室总体情况介绍30三家评审自查结果30第一部分 4.18.1医学影像（普通放射、ct、mrl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急

4、诊影像服务。304.18.1.1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。【a】304.18.1.2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【a】324.18.1.3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【a】37第二部分 4.18.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。384.18.2.1 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【a】38

5、4.18.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 【a】394.18.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。【a】40第三部分 4.18.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。414.18.3.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【a】414.18.3.2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【a】44第四部分 4.18.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。464.18.4.1 有医学影像设

6、备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。【a】464.18.4.2 有受检者和工作人员防护措施。【a】474.18.4.3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。【a】49第五部分 4.18.5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。504.18.5.1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【a】50二十三 临床营养管理与持续改进总体情况科室四级项目abcd营养科83302第一部分 4.23.1营

7、养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法、医疗机构管理条例等相关法律法规。4.23.1.1设营养科，并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【d】 1. 设营养科，并配备与其规模相适应的营养专业人员。c级： 1) 设置营养科（） 2) 配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员（ x ） 3) 营养医师具有执业医师证书（） 4) 营养护士取得执业护士证书（ x ） 5) 有各级各类人员岗位责任制（） 6) 各级各类人员熟悉并履职本岗位职责（） b级： 1) 营养科设有营养门

8、诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置室、肠内营养配制室（x） 2) 临床营养专业人员与床位比不少于1:200（ ） 3) 营养医师占专业人员的比例50%，有完整的人才梯队（x） 4) 科室负责人应具备医学专业学历背景及副主任医师以上职称（） a级： 1) 营养食堂有a级资质证书（） 2) 医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）（）（无标识） 3) 科室主任为正高或担任全国性、省级专科协会的常委（x） 4.23.1.2开展临床营养工作。【d】 c级： 1) 营养门诊配备满足门诊工作的基本设施（） 2) 肠内营养配制室应具有相应工作条件（x） 3) 开展营养风险筛查和营养评定（）

9、4) 治疗膳食配制部门按操作区配备相应的仪器设备（）b级： 1) 营养门诊每周不小于5个单元（x） 2) 肠内营养制剂的应用种类不少于10种（） a级： 1) 开设社区营养门诊（x） 2) 与临床科室合作开展专科营养门诊（） 3) 开设健康体检营养咨询服务（x）4) 4.23.1.3营养科建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。【b】 c级：1) 各项规章制度齐全、如查房、会诊制度及值班、交接班制度、食品卫生相关制度、医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度等（ ） 2) 监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制度，卫生制度

10、（无关）3) 若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的核实与卫生条件符合国家食品卫生法规要求（ ） 4) 对各级人员进行岗位培训（） b级： 1) 制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序（）2) 配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房（）3) 若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房（）4) 制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序（） a级： 1. 有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作（x） 57设置营养科医师4人（应为） 技师4人 5 各级各类人员岗位责任制负责人学历背景（医学博士）a级资质营养门诊(电脑

11、、营养专用工具) 营养风险筛查和评定表格 治疗膳食配制部门按操作区配备相应的仪器设备普食间特殊膳食间治疗间面点间en和食品安全检测室（筹建中）留样柜库房营养制剂10种门诊和联合门诊制度齐全营养科制度爱玛客制度企业资质确认对各级人员进行岗位培训营养科培训 爱玛客培训4.23.2 有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供合适其病情治疗需要的膳食。 4.23.2.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。【a】 c级： 1) 有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则” （） b级： 1) 有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”手册，并落实

12、（） a级： 1) 有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”效果评价，并持续改进（） 2) 有独特的治疗膳食种类及制备技术（） 4.23.2.2住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。【a】 c级： 1) 住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱（）b级： 1) 有完整清晰的膳食医嘱执行路径（）a级： 1) 有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度（）膳食手册 内容举例1. 医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。根据膳食手册原则制订的部分食谱 膳食效果评价 （血糖监测 ）1 独特的治疗膳食种类及制备技术（自治匀浆和血液餐） 住院医师执行膳食医嘱制度膳食医嘱执行路径、重点病

13、房治疗膳食医嘱的效果评价制度第三部分4.23.3对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录 4.23.3.1 对住院患者实施营养评价，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。【a】 c级： 1) 营养医师定期查房，参与临床病例讨论，完成重点患者营养病历（） 2) 对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊（） 3) 提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案（） 4) 按照病历书写基本规范的要求进行记录（）b级： 1)

14、有营养科与临床各科的协作机制（）a级： 1) 有重点病房进行营养风险筛查（）营养病历 会诊条 各类营养不良营养支持方案 与临床科室协作机制血液科营养风险筛查第四部分4.23.4开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属意见4.23.4.1 住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率80%以上。【b】 c级： 1) 能提供各种治疗及诊断膳食（）2) 对有诊疗特殊需要的患者提供治疗膳食、诊断用膳食等服务（）3) 进行营养与健康宣传教育服务（）4) 在出院时提供膳食营养指导（）5) 为临床医护人员

15、提供临床营养学信息（）6) 与临床医护人员进行良好的沟通（）b级：1) 有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料（） 2) 定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析（） 3) 住院患者治疗膳食就餐率60%以上（） a级：1) 有持续性的改进措施（） 2) 住院患者治疗膳食的就餐率80%（x）各种膳食食谱 血液餐（特殊膳食） 2 健康宣教 3 出院指导多种形式指导和多种资料 1 患者意见汇总 、与爱玛客公司会议记录（2010-2012） 持续性的改进措施 旧问题的解决新问题的提出第五部分 4.23.5科室有质量安全安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质量

16、与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进4.23.5.1 科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。【b】 c级： 1) 科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理（） 2) 有明确的质量与安全指标（）b级： 1) 科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价（）a级： 1) 根据评价情况，持续改进营养管理，各科室和患者对营养工作满意度高（x）3)质量安全指标1、安全生产自查记录 2、菜品烹调温度及品尝报告 3、食品安全检查表 4、留

17、样记录表 1. 科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。质量安全管理工作（尝检工作和记录）对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价二十五 放射治疗管理与秩序改进科室总体情况介绍科室拥有78名工作人员，包括医师29人，其中主任医师4名、副主任医师9名；主治医师10名；训练有素的技护人员48名，其中技师33人，护士6人，工程师9人；8名在读研究生。 全科每年发表论文十余篇，自立编写出版多部著作，部分科研项目历获卫生部及院内表彰。我科承担着北京大学医学部本科生和研究生的教学任务，每年有20余名进修医师系统地在我科进修；并且承担北京市放射医师培训基地的任务。 已经引进的设备有：飞利浦、

18、柯达、ge等dr共4台，岛津平板胃肠机等胃肠造影设备共3台，飞利浦ict （256排）、ge light speed vct（64排）等ct设备共4台，ge 750 3t等磁共振设备共3台。三家评审自查结果科室四级项目abc放射科121200第一部分 4.18.1医学影像（普通放射、ct、mrl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。4.18.1.1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。【a】【c】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许

19、可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3.x线摄影、超声检查提供24 小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【b】符合“c”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.ct、mr提供247天的急诊检查服务。3.有完善的pacs系统。【a】符合“b”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.pacs系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。主要工作流程(1)常规 x 线检查：门诊或住院医师开检查申请单门诊患

20、者到收费处交费放射科登记室登记相应检查室检查放射科医师阅片并出据检查结果（急诊患者 30 分钟到登记室取报告；门诊患者 1 小时到登记室取报告；住院患者 2 小时由护工到放射科登记室签字取报告和影像资料）返回门诊或住院医师进行诊断治疗。(2)消化道造影：门诊或住院医师开检查申请单门诊患者到收费处交费到放射科登记室预约按预约时间到放射科登记室登记相应检查室检查放射科医师阅片并出具检查结果检查后的第二天，门诊患者到登记室取报告和影像资料，住院患者由病房的护工签字取患者返回门诊或住院医师进行诊断治疗。(3)ct 和 mr 检查：门诊或住院医师开检查申请单，门诊患者到收费处交费到门诊大厅预约中心预约按

21、预约时间到 ct/mr 登记室登记相应检查室检查检查后半小时取胶片放射科医师阅片并出具检查结果检查后的第二天，门诊患者到 ct/mr 登记室取报告，住院患者由病房的护工签字取患者返回门诊或住院医师进行诊断治疗。(4)介入诊治：门诊或住院医师开申请单放射介入医师检查患者并制定治疗方案按要求术前准备dsa 室作介入手术手术结束后放射科记账人员持申请单和收费清单到住院处记账患者返回病房住院观察治疗介入医师出具检查报告检查结束后第二天由病房的护工签字取临床医师进行诊断治疗。(5)急诊 ct/mr：急诊或住院医师开检查申请单，急诊患者到急诊收费处交费到 ct/mr 登记室登记相应检查室检查放射科医师阅片

22、并出具检查结果检查后半小时内患者到 ct/mr登记室取报告和影像资料，住院患者由病房的护工签字取患者返回门诊或住院医师进行诊断治疗。pacs(1)全院级影像平台，患者统一id；(2)多科室影像设备接入：放射科、导管、核医学、超声、病理等；(3)所有影像数据全院发布；(4)实现报告全数字化电子签名；(5)放射科报告集中打印；(6)教学、病例随访系统；(7)60t海量存储 2004年至今数据全部在线存储。4.18.1.2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【a】【c】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。【b】符合“c

23、”，并 1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。【a】符合“b”，并 除达到“b”要求外，还应1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。1. 人员构成放射科由78人组成，其中诊断医师29人、技术及技术支持43人、护士6人。具有高级职称16人，中级职称27人，初级职称35人；教授2人，副教授7人。诊断组医师有主任医师4人，副主任医师9人，17人拥有医学博士学位，7人拥有医学硕士学位；技术及技术支持人员

24、有3人拥有硕士学位，本科学位12人。2. 资格认证工号姓名医师资格编号执业医师编号00249杜湘珂19981111011010247042119211011000001310100261刘慧君19981111011010247122415211011000001311801029李四君19981111011010263011905211011000001310601061张悦1999111111010263040808511011000001310401226朱奇志19981111011010865062522211011000001310302610洪楠1998111102102046803

25、1457911011000001311002646梁皓19981111011010872101900111011000001310502793高健19981111011010868040797111011000001310702877吴舰20001111011010676041860111011000000118002943金龙1999111123082371071204311011000001310902958武靖20011111011010877101089611011000000199103022陈雷19981111011010871122757111011000001311703143

26、王屹19981111011010619720430394511011000001311503144孙燕萍19981111011010873030937211011000001310803278孙烨19991111011010673041933211011000001325803398张萌20051111011010119810116052611011000002193703498程瑾20051111011022319800619002611011000002194403635陈尘20071111051390119830811003311011000002602203740程敏200611110

27、37050219811030002111011000002470203787张森20031111011010378110706111011000001797303788刘霞20071111037242619790205514311011000002602303789霍天龙20031511015010319750920061111011000002741403856袁飞20071111011010219821021157911011000002601903857王煦20071111011010519830221943811011000002658103871陈皓20061111015042519

28、821115002411011000002403203998赖云耀200711110350822198203290019110110000026227工号姓名上岗证编号工号姓名上岗证编号00249 杜湘珂 mri11990841203022 陈雷 mri11200208900261 刘慧君 mri11990836903082 孙晓楠 mri11200210500883 金峰 dsa117207002503083 纪俊伟 mri112208001501061 张悦 mri11990837703143 王屹 mri11990837001226 朱奇志 mri11990837603144 孙燕萍 m

29、ri11990837301309 赵俊 mri112208000603236 邸强 mri112005013901316 王长洪 mri112207502203276 孙超 mri112208000701460 蔡占祥 mri112207502103278 孙烨 mri11990837401474 刘秀峰 mri112207502303388 綦维维 mri112005013601516 蒋全胜 mri112207502403396 李振涛 mri112005013701782 林敬晖 mri112208001303397 康钰 mri112005013801875 王晓林 mri112207

30、502003398 张萌 mri112108013602209 张宝柱 ct111208005203498 程瑾 mri112108013702610 洪楠 mri11990837503636 刘卓 mri112207011302646 梁皓 mri11990837903731 刘伟 mri112208000902660 张诚 mri112208001403787 张森 mri112108013502661 李超 mri112208001280038 薛磊 mri112208001102793 高健 mri11971211780040 顾磊 ct111208005602877 吴舰 mri11

31、200209180042 张浩 mri112004013602958 武靖 mri112108011480135 魏侠 ct111208005503000 安备 mri11200210480321 王征 mri112208001003001 刘涛 mri11220800082. 放射科人员分组情况3. 诊断分组工号姓名性别角色学历/学位职称教学职称等级所在诊断组00249 杜湘珂 女医师博士主任医师教授高级磁共振体部组00261 刘慧君 女医师大本主任医师高级腹部ct组01029 李四君 女医师硕士副主任医师副教授高级胸、骨ct组01061 张悦 男医师大本副主任医师副教授高级胃肠组01226

32、 朱奇志 女医师硕士副主任医师副教授高级胸、骨ct组/pet-ct02610 洪楠 男医师博士主任医师教授高级磁共振中枢组02646 梁皓 男医师硕士主治医师中级02793 高健 男医师博士副主任医师副教授高级导管组02877 吴舰 男医师硕士主治医师中级02943 金龙 男医师博士主任医师副教授高级导管组02958 武靖 女医师硕士主治医师中级03022 陈雷 男医师博士副主任医师副教授高级磁共振中枢组03143 王屹 女医师博士副主任医师教授高级胸、骨ct组03144 孙燕萍 女医师博士副主任医师高级磁共振体部组03278 孙烨 女医师博士副主任医师高级腹部ct组03398 张萌 女医师大

33、本主治医师中级03498 程瑾 女医师硕士主治医师中级03635 陈尘 男医师大本主治医师初级03740 程敏 女医师硕士主治医师中级03787 张森 男医师博士主治医师中级03788 刘霞 女医师博士主治医师中级03789 霍天龙 男医师博士副主任医师高级磁共振体部组03856 袁飞 男医师博士住院医师初级03857 王煦 男医师博士住院医师初级03871 陈皓 女医师博士主治医师中级03944 吴巍珍 男医师博士住院医师初级03972 杨硕 女医师博士住院医师初级03998赖云耀男医师博士住院医师初级04057 翟天童 男医师大本住院医师初级4. 科主任-杜湘珂放射科主任、教授、主任医师、

34、博士生导师；中华放射学会磁共振学组委员、北京市放射学会委员；北京大学医学部教学委员会影像医学与核医学组及北京市住院医师培训基地影像医学与核医学组组长；十余部杂志的编委。科研：磁共振波谱研究（上世纪九十年代始）：于2000年获北京市科技进步二等奖。磁共振心肌灌注（2000年始）：获得北京大学生物医学跨学科研究基金中心项目“核磁共振心肌灌注技术、动物实验及临床应用研究”。两位研究生2003年获刘玉清优秀论文奖；一位研究生的论文或2002年北京大学人民医院科研论文三等奖；一位研究生的论文2006年被sci收录，影响因子为2.47磁共振分子探针研究：有一项探针合成专利。主编医学影像学（北京大学长学制教

35、材已经被列入为国家十一五教材）。骨与软组织肿瘤诊断与鉴别诊断、胸部ct图谱一常规ct 螺旋ct高分辨ct 、临床神经放射学等、主译脊柱百例疾病影像诊断精粹，骨骼肌肉百例疾病影像诊断精粹等著作十余部。5. 科副主任-洪楠放射科副主任、教授、主任医师、博士生导师；北京大学医学部医师规范化培训影像医学与核医学（放射）考核组专家；中华放射学会青年委员、北京中西医结合学会放射学专业委员会常务委员、北京市医学影像质量控制和改进中心专家委员会委员、中国医学影像技术杂志编委、磁共振成像杂志编委、中华医学杂志英文版通讯编委、中华放射学杂志、中华普通外科杂志、北京大学学报审稿专家。2000年获得北京市科学技术进步

36、二等奖（第二完成人）。2008年北京大学医学部优秀青年学者。2011年度北京大学医学部sci论文引用奖。多篇论著在american journal of psychiatry、clinical radiology、jmri等中外学术期刊发表。教育部982-ii期新世纪优秀人才支持计划在研和以往科研课题： 1.参与”十二五”国家科技支撑计划“脑血管疾病危险因素防控、诊疗、康复关键技术研究”项目中“急性缺血性脑卒中影像学早期识别关键技术与评估研究” 2. “十一五”支撑计划“精神分裂症早期识别与干预研究”神经影像组长单位负责人。 3. 教育部新世纪优秀人才支持计划。 4. 科技部科技攻关项目“老年

37、期痴呆的早期识别与干预研究”神经影像组长单位负责人。6. 青年带头人（1）王屹女，40岁。医学博士，副主任医师，教授。国家自然科学基金一项扩散加权成像定量评价胃肠道间质瘤分子靶向治疗效果的影像病理相关机制研究 北京市自然科学基金一项弥散加权成像评价结肠癌分子靶向药物-西妥昔单抗-治疗效果的影像与病理相关机制研究（2）金龙男，40岁。医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师。中华医学会放射分会介入学组全国青年委员中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会委员吴阶平基金会微创介入医学专家委员会委员国家食品与药品监督管理局医疗器械审评专家中国医学影像技术杂志编委中国介入影像与治疗学杂志编委（3）霍天龙男，37岁

38、。医学博士，副主任医师。教育部博士点新教师基金153gd-dota-oct双模分子探针成像研究院内基金苏木素作为外源性波谱标志物mr成像研究4.18.1.3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【a】【c】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【b】符合“c”，并 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【a】符合“b”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者发生紧急意外事件时能

39、够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。1. 抢救预案（1）造影剂重症不良反应一般处理（2）检查患者发生误吸的护理应急预案（3）突发猝死的护理抢救应急预案（4）cpr 抢救程序2. 抢救药品与器具位于各个检查室的药品车内3. 临床科室紧急呼救与支援的机制与流程：（1）保持冷静，做出诊断，排除低血糖，判断病人基本情况；（2）停止注射；（3）与急诊室联系（电话：5102、5105），并详细告知患者病情，根据病情安排患者转运或由急诊科医生到现场诊治；（4）开通静脉通道，糖盐水1000-2000ml；（5）如患者有休克表现，静注肾上腺素0.1-0.3mg，地塞米松10mg静注，15分钟观察心脏情

40、况；（6）吸氧；（7）如果有出现心脏骤停，进行心脏按压，及人工呼吸。注：急救费用原则由患者自行承担，如有特殊情况，可由医务处签字处理。4. 管理：各个检查室的护士负责药品、器械管理和质量保证。盯机大夫负责应急抢救全过程。5. 抢救记录位于每个设备旁的检查记录手册和药品不良反应记录册。第二部分 4.18.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。4.18.2.1 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【a】【c】1.建立各项规章制度和技术操作规范 。 2.有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制指标。

41、【b】符合“c”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【a】符合“b”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。1. 各项规章制度、操作规范、岗位职责、质控指标详见科室管理手册2. 工作人员要熟悉并遵守本科室各种规章制度，岗位职责和技术规范。3. 科室管理手册于2010-04-29制定，随着医疗政策和医疗形式的改变，不断修正，现在已经是第三版。编号pku-ph-rad-manage版本3.0制定人刘涛制定日期2010-04-29审核人杜湘珂修订日期2012-03-28页数 574.18.2.

42、2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 【a】【c】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 【b】符合“c”，并 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【a】符合“b”，并 设备运行完好率在95%以上。1. 设备保养、检修制度（1）放射科普通 x 线设备（包括 dr、cr 及 x 线发生装置）需要定期进行除尘维护，并且在每天上下班午休时间检查设备运行情况。（2）放射科普通 x 线设备的除尘及日常维护由机修组负责完成。（3）放射科用于登记、书

43、写报告及任何其他目的的电脑，应保持一个良好的使用规范。在不使用的情况下，关闭主机及显示器。2. 设备日常维护制度（1）设备定期维护（每月进行一次）1）设备机械性能维护：配重块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。2）设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（kv、ma、mas）检查。3）剂量检测：每年进行一次。4）定期对 ct 进行水模检查。.（2）日常维护（每日进行）（1）每日开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有必须先排除。（2）对于 x 线机和 ct 开机前必先 warmup 后才能工作。对于 mri，工作前先查看液氦情况。（3）

44、每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。3. 设备维护记录4. 每个设备均有各自的维修记录手册。5. 开机率95%4.18.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。【a】 【c】 采取多种形式，开展图像质量评价活动。【b】符合“c”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【a】符合“b”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。1. 影像质量评价所有技术人员（包含实习生）参加读片活动（夜班读片后下班）。时间：每周三早8点至8点30分。地点：放射科9号/第八会议室。形式：通过网络预先挑选或随机挑

45、选部分图像进行评价。内容：摄影位置、角度、是否符合解剖学要求，中心线、照射野、窗宽、窗位、标识等，进行分析评价。不定期抽查图像进行等级评判。评价结果：确切到个人。参加人进行签到制度。技师长主持大家自由发言或指定发言。第三部分 4.18.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4.18.3.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【a】【c】 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分

46、”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 【b】符合“c”，并 1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2.pacs系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。【a】符合“b”，并主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。1. 诊断报告书写规定、审核制度与流程（1）放射科诊断报告书写规范（2）关于影像科室按时出报告的通知（3）报告签发人需具备的资质与资格审核程序（4）报告提示的阳性发现与特殊阴性必须有图像记录资料为依据的规定（5）对急危重病人检查结果向临床医师紧急告知的规定p46（6）医学影像报告遗失补发

47、制度p46（7）错误报告更改程序p472. 报告时限要求见4.18.1.1.中关于工作流程的介绍。2. ris系统对检查报告具有全数字化的支持，并详细记录每份报告出具的日期和时间3. 每月均由高年资医师对检查报告的质量进行抽查并加以记录4. 医院进行影像学住院医师全方位评价4.18.3.2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【a】【c】1.有重点病例随访与反馈相关制度。2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。【b】符合“c”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【a】符合“b”，并通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。1. 规章制度（1）综合读片制度1（2）教学资料管理制度（3）手术随访制度（4）疑难读片讨论制度（5）为临床提供咨询服务制度（6）定期下临床征求意见制度（7）医学影像与临床联席制度2. 专人负责：由院总负责定期召开疑难病例分析和读片会3. 大影像科读片由科主任主持，放射科读片由各专业组审核医师主持。覆盖科室80%以上医师参加。3. 所有读片会及疑难病例分析的幻灯全部统一保存。4. 每个诊断组对于重点病例患者均要