儿科学教学课件：新生儿窒息及HIE

1、新生儿窒息新生儿窒息 Perinatal asphyxia 定义定义 出生后短时期内未能建立出生后短时期内未能建立有效的自主呼吸有效的自主呼吸， 并伴有一系列并伴有一系列呼吸、循环障碍呼吸、循环障碍的临床表现。的临床表现。 （低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒）（低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒） 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的 重要原因之一重要原因之一 国内的发生率为国内的发生率为3%5%，每年将近有，每年将近有60100 万新生儿发生窒息，因窒息致残者万新生儿发生窒息，因窒息致残者1520万万 （20） 全世界每年新生儿死亡数全世界每年新生儿

2、死亡数390万，其中万，其中29死死 于窒息于窒息 概概 述述 病因病因 （Etiology） 影响到母体和胎儿间影响到母体和胎儿间 血液循环和气体交换血液循环和气体交换 的任何原因的任何原因 脐带、胎盘脐带、胎盘 分娩分娩 年龄过大年龄过大 或过小或过小 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 心脏病心脏病 严重贫血严重贫血 吸毒吸烟吸毒吸烟 糖尿病糖尿病 妊娠高血压妊娠高血压 综合征综合征 孕母因素孕母因素 多胎妊娠多胎妊娠 脐带过短脐带过短 脐带打结脐带打结脐带脱垂脐带脱垂 脐带绕颈脐带绕颈 脐带因素脐带因素 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 梗塞梗塞 胎盘老化、胎盘老化、 胎盘因素胎盘因素 胎头吸

3、引胎头吸引 产钳助产产钳助产 臀位臀位 产程中用药不当产程中用药不当 产程延长或急产产程延长或急产 头盆不称头盆不称 分娩因素分娩因素 早产儿早产儿巨大儿巨大儿 宫内感染宫内感染呼吸道梗阻呼吸道梗阻 先天性心脏病先天性心脏病 先天性畸形先天性畸形 胎儿因素胎儿因素 临床表现临床表现 宫内窘迫宫内窘迫 （产前）（产前） 胎心先快后慢（胎心先快后慢（160或或100次次/分）分） 胎动先剧烈后减弱，甚至消失胎动先剧烈后减弱，甚至消失 羊水有胎粪污染，呈黄绿或者墨绿色羊水有胎粪污染，呈黄绿或者墨绿色 新生儿窒息（产时）新生儿窒息（产时） Apgar评分系统评分系统 皮肤颜色皮肤颜色 （Appeara

4、nce） 心率心率 （Pulse） 对刺激反应（对刺激反应（Grimace） 肌张力肌张力 （Activity） 呼吸呼吸 （Respiration） 重度重度 03分分 轻度轻度 47分分 正常正常 8 10分分 生后生后1分钟、分钟、5分钟和分钟和10分钟评分分钟评分 如婴儿需复苏，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分分钟仍需评分 窒息分窒息分度（只代表产时）度（只代表产时） 缺氧后多脏器损害（产后）缺氧后多脏器损害（产后） 中枢神经系统：缺氧缺血性脑病中枢神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内出血 心血管：心血管：心肌缺血、心源性休克、心衰心肌缺血、心源性休克、心衰 呼吸：呼吸：羊水或

5、胎粪吸入综合征羊水或胎粪吸入综合征(MAS)、RDS或呼吸暂停或呼吸暂停 肾脏：肾脏：急性肾小管坏死、肾静脉栓塞急性肾小管坏死、肾静脉栓塞 胃肠道：胃肠道：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎 代谢：代谢：高或低血糖、低钠、低钙、高钾血症高或低血糖、低钠、低钙、高钾血症 新生儿新生儿缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病 Hypoxic-Ischemic Encephalopathy 新生儿缺氧缺血性脑病（新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引）是指各种围生期窒息引 起的起的部分或完全缺氧、部分或完全缺氧、脑

6、血流减少或暂停而导致脑血流减少或暂停而导致 胎儿或新生儿脑损伤。胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死 亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 定定 义义 围生期窒息是最主要的病因围生期窒息是最主要的病因 病病 因因 缺氧是核心缺氧是核心 p脑血流改变脑血流改变 缺氧缺血缺氧缺血脑血流重新分布脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍 p脑组织代谢改变脑组织代谢改变 能量衰竭能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常通道开启异常 发发 病病 机机 制

7、制 缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性 大脑半球血流大脑半球血流 大脑前、中、后动脉的大脑前、中、后动脉的 边缘带（矢状旁区及其边缘带（矢状旁区及其 下白质）受损下白质）受损 代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流 基底神经节、丘脑、脑干、基底神经节、丘脑、脑干、 小脑血流小脑血流 脑血流改变脑血流改变 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性 丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他大脑皮层、甚至其他 器官不发生缺血损伤器官不发生缺血损伤 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍 血压高血压高 血压低血压低 压力被动性脑血流压力被动性

8、脑血流 缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症 脑血流过度灌注脑血流过度灌注 脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤 脑组织代谢改变脑组织代谢改变 缺氧缺氧 脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生 能量衰竭能量衰竭 钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常通道开启异常 氧自由基损伤氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足 Na+、水进入细胞内、水进入细胞内 细胞源性脑水肿细胞源性脑水肿 临床表现临床表现 p取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度 p

9、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊 厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度 脑脑 水水 肿肿 图图1 生后生后24h 图图2 生后生后7d 图图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清显示不清 脑水肿脑水肿 图图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失脑水肿消失 辅助检查辅助检查-B超超 头颅头颅MRI 重度重度HIE（生后（生后3d） 双侧弥漫性脑水肿，白质信号增双

10、侧弥漫性脑水肿，白质信号增 高，灰质变薄，灰白质分界消失高，灰质变薄，灰白质分界消失 丘脑异常高信号，示大理石样基底丘脑异常高信号，示大理石样基底 节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头） 重度重度HIE（生后（生后3月）月） 重度重度HIE T2WI DWI 左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号 p客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度 p判断预后判断预后 p有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 辅助检查辅助检查- -脑电图脑电图 在生后在生后1 1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背周内检查，表现为

11、脑电活动延迟，异常放电，背 景活动异常景活动异常( (以低电压和爆发抑制为主以低电压和爆发抑制为主) ) 等等 p有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重 的胎儿宫内窘迫表现（胎心的胎儿宫内窘迫表现（胎心 100次，持续次，持续5 min 以上和以上和(或或) 羊水羊水度污染），或在分娩过程中有明显窒息史度污染），或在分娩过程中有明显窒息史 p出生时有重度窒息，指出生时有重度窒息，指Apgar 评分评分1 min 3分，并延续至分，并延续至5 min 时仍时仍5 分；或出生时脐动脉血气分；或出生时脐动脉血气pH7 诊断标准诊断标准 p

12、排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐， 以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引 起的脑损伤起的脑损伤 p出生后不久出现神经系统症状，并持续出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上以上 确确 诊诊 同时具备以上同时具备以上4 条条 拟诊病例拟诊病例 第第4条暂不能确定者条暂不能确定者 目前尚无早产儿目前尚无早产儿HIE诊断标准！诊断标准！ p支持治疗支持治疗 l 维持良好的通气维持良好的通气 l 维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注 l 维持血糖正常（维持血糖

13、正常（4.165.55mmol/L） p对症治疗对症治疗 l控制惊厥控制惊厥 l治疗脑水肿治疗脑水肿 p新生儿期后治疗新生儿期后治疗 ：康复治疗康复治疗 HIE的治疗的治疗 缺氧后多脏器损害（产后）缺氧后多脏器损害（产后） 中枢神经系统：缺氧缺血性脑病中枢神经系统：缺氧缺血性脑病 缺氧是核心缺氧是核心 诊断要严格符合标准诊断要严格符合标准 亚低温治疗可以改善中重度亚低温治疗可以改善中重度HIE的预后的预后 除亚低温治疗外无特效治疗，对症支持治疗除亚低温治疗外无特效治疗，对症支持治疗 重度重度HIE患儿预后差患儿预后差 新生儿窒息治疗新生儿窒息治疗 应由产、儿科共同协作应由产、儿科共同协作 训练

14、有素人员和处于备用状态的器械训练有素人员和处于备用状态的器械 整个过程分秒必争、但不应慌乱整个过程分秒必争、但不应慌乱 以以呼吸、心率、肤色呼吸、心率、肤色三项指标为依据三项指标为依据 Apgar评分不是决定是否开始复苏的指标评分不是决定是否开始复苏的指标 采用采用ABCDE方案方案 Airway (30秒)尽量吸净呼吸道粘液-基础基础 Breathing (30秒)建立呼吸,增加通气-关键关键 Circulation(30秒)维持正常循环,保证足够的心输出量 Drug(30秒)药物治疗 Evaluation 评价 A 是根本，是根本，B 是关键，是关键， E 贯穿于整个复苏过程中贯穿于整个复

15、苏过程中 注意事项注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行严格执行ABCDE方案方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征 遵循遵循 出生后立即用数秒钟时间快速评估出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标项指标 是足月吗是足月吗 羊水清吗羊水清吗 有呼吸或哭声吗有呼吸或哭声吗 肌张力好吗肌张力好吗 ? 任何任何1项为项为“否否” 初步复苏初步复苏! 初步复苏步骤初步复苏步骤 保保 暖暖 擦擦 干干 刺激刺激 清理呼吸道清理呼吸道 要求在生后30秒秒内完成 摆好体位摆好体位 摆好体位摆好体位: 复苏时正确和

16、不正确的头位 头轻微仰伸位头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线咽后壁，喉和气管成直线 清理呼吸道清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔先吸引口腔，然后是鼻腔 擦擦 干干 用温热干毛巾快速揩干全身用温热干毛巾快速揩干全身 刺刺 激激 刺激新生儿呼吸的可行方法刺激新生儿呼吸的可行方法 给给 氧氧 3030秒秒 持续性中心性持续性中心性青紫青紫新生儿新生儿呼吸暂停呼吸暂停 气囊面罩或气管插管正压通气气囊面罩或气管插管正压通气 自主呼吸不充分自主呼吸不充分 青青 紫紫 心率心率100bpm 减少并停止正压人工呼吸减少并停止正压人工呼吸 心率心率100bpm 气囊面罩正压人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸 气管插

17、管正压通气气管插管正压通气30秒后秒后 心率持续心率持续60次次分分 胸外心脏按压胸外心脏按压 拇指或手指的放置拇指或手指的放置 胸外心脏按压胸外心脏按压 双拇指按压胸骨体下双拇指按压胸骨体下13处，频率为处，频率为90 次次分（每按压分（每按压3次，正压通气次，正压通气1次），次）， 按压深度为胸廓前后径的按压深度为胸廓前后径的13。 肾上腺素肾上腺素 扩容扩容 纠酸纠酸 血管活性药物血管活性药物 药物治疗药物治疗 体温、呼吸、心率体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤窒息所致多器官损伤 复苏后观察监护复苏后观察监护 并发症严重并发症严重 转运转运 NICU 预预 后后 窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 慢性宫内慢性宫内 窘迫窘迫