住院医师规范化培训心电图

1、历史溯源 国际公认了美国心脏学会（国际公认了美国心脏学会（AHCAHC）在）在19541954 年提出的倡议年提出的倡议 1 1、 1212导联心电图导联心电图 、aVR aVR 、aVLaVL、aVFaVF V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V5V5、V V6 6 2 2、 1818导联系统导联系统 增加了右胸增加了右胸V V3 3R RV V5 5R R、左胸、左胸V V7 7V V9 9 方圻方圻黄宛黄宛 2020世纪世纪5050年代年代北京协和医院开始心电图应用北京协和医院开始心电图应用 黄宛黄宛19181918年生于北京，年生于北京， 1717岁考取清华大学。岁

2、考取清华大学。 2020岁考取协和医学院岁考取协和医学院 。19471947年以总分第一名的成绩，赴美学习。年以总分第一名的成绩，赴美学习。 19501950年回国，和方圻教授年回国，和方圻教授 一起，开始了心电图的研究应用。一起，开始了心电图的研究应用。 心电图临床意义心电图临床意义 二、心电图临床意义 （能发现哪些问题） （一）识别各种心律失常（最有价值）（一）识别各种心律失常（最有价值） （二）辅助诊断心房、心室肥大（二）辅助诊断心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、（三）反映心肌缺血、心肌梗死心肌梗死 （四）心电监护（四）心电监护 （五）了解药物的疗效及对心肌的影响（五）了解药物的疗效及

3、对心肌的影响 （六）辅助诊断电解质代谢紊乱（六）辅助诊断电解质代谢紊乱 窦房结窦房结 结间束结间束 左右束支左右束支 浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维 房室结房室结 希氏束希氏束 三、心脏解剖及生理功能三、心脏解剖及生理功能 （一）心肌细胞的除极与复极（一）心肌细胞的除极与复极 1心肌细胞的静息膜电位心肌细胞的静息膜电位极化状态极化状态 此时细胞膜外侧具有正电荷（此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电），膜内侧具有负电 荷（荷（-），细胞内外存在电位变化，为），细胞内外存在电位变化，为静息电位静息电位 （resting potential）。）。 此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，此

4、时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生， 这种状态称为这种状态称为极化状态极化状态。 （一）心肌细胞的除极与复极 2心肌除极心肌除极 l当心肌细胞受到刺激时便开始除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarizationdepolarization），），此时，此时， 膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞细胞 膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位，产生动作电位 （action potentialaction potential）。这种极化状态的消失，叫）。这种极化状态的消失，叫除极

5、除极。 l此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电正电 荷（荷（+ +，电源），电源）与一个已经除极了的与一个已经除极了的负电荷（负电荷（- -，电穴），电穴）构构 成一对成一对电偶电偶（dipoledipole）。）。 （一）心肌细胞的除极与复极（一）心肌细胞的除极与复极 3复极过程复极过程 l除极完毕，心肌细胞开始复极（除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarization），），膜膜 两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原 来的静息状态。来的静息状态。 心肌细胞除极和复极过程示意图

6、心肌细胞除极和复极过程示意图 除极过程除极过程复极过程复极过程除极完毕除极完毕 静息状态静息状态 （极化状态）（极化状态） 复极完毕复极完毕 （复极化状态）（复极化状态） 电偶方向电偶方向 电偶方向电偶方向 刺激刺激 为了检测心肌细胞的为了检测心肌细胞的 电位变化及波形的形成，将电位变化及波形的形成，将 电极分别放在细胞的不同的电极分别放在细胞的不同的 部位。当部位。当检测电极：检测电极： 面对细胞电偶方向时，面对细胞电偶方向时， 可测得正电位，描出向上的可测得正电位，描出向上的 波（波（C C）；）； 背离细胞电偶方向时，背离细胞电偶方向时， 可测得负电位，描出向下的可测得负电位，描出向下的

7、 波（波（A A）；）； 先面向细胞电偶方向后先面向细胞电偶方向后 背离细胞电偶方向，背离细胞电偶方向，可测得可测得 先正后负的波形（先正后负的波形（B） 。 除极方向除极方向 电偶方向电偶方向 标准标准12导联导联 双极肢体导联双极肢体导联I II III 单极肢体导联单极肢体导联aVR aVL aVF 单极胸前导联单极胸前导联 V1 V2 V3 V4 V5 V6 “爱因托芬爱因托芬”三角三角 V4水平与腋中线交点V6 V4水平与腋前线交点V5 左锁骨中线与5肋间隙交点V4 V V2与V4的中点V3 胸骨左缘4肋间隙V2 胸骨右缘4肋间隙V1 位置位置导联导联 V1、V2导联面对右室壁 V5

8、、V6导联面对左室壁 V3、V4介于两者之间 一、心电图各波段的组成与命名 心电图各波段心电图各波段 心电活动心电活动 P波波最早出现较小的波，心房除极波最早出现较小的波，心房除极波 P-R段段心房开始复极到心室开始除极心房开始复极到心室开始除极 P-R间期间期P波与波与P-R段合计段合计 QRS波群波群左、右心室除极全过程左、右心室除极全过程 S-T段段QRS波群终点到波群终点到T波起点的一条直线，代波起点的一条直线，代 表心室表心室缓慢复极缓慢复极的过程的过程 T T波波心室心室快速复极快速复极的过程。的过程。 Q-T间期间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间心室开始除极到复极完毕全过程的

9、时间 R波：波： 首先出现的位于参考水平线以上的正首先出现的位于参考水平线以上的正 向波向波 Q波：波： R波之波之前前的负向波的负向波 S 波：波： R波之波之后后的第一个负向波的第一个负向波 R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波 S波：波： R 波之后的负向波波之后的负向波 QS波：波：QRS波只有负向波波只有负向波 振幅小可称为振幅小可称为q、r、s、r、s QSQSQR QrQrs QRsqrSQrS qRS R R RSRsrSrsr P波、T波的常见形态 心电图的分析方法心电图的分析方法 按次序排列12导联 根据P波，确定基本节律 分析P波与QRS波群的关系 测定心率、各间期、

10、时限和振幅 确定心电轴、ST段是否移位 结合年龄、性别、病史、体征，综合 心电图资料作出诊断。 心电图各波段正常值及临床意义心电图各波段正常值及临床意义 P波 方向：I、II、avF、V36直立，avR倒置 时限及电压 P-R间期：0.120.20s QRS波群：时限：0.06 0.10s，VAT 形态与电压：病理性Q波：振幅1/4R，时限0.04s ST段：下移0.05mV，上抬 V130.3mV, 其他0.1mV T波：T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在以R波为 主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10 。 QT间期：Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间 期越短；反

11、之，则越长。 死。死。 心梗定位诊断 前间壁：V13 前壁：V3、V4、（V5） 侧壁：I、AVL、V5、（V6） 下壁：II、III、AVF 广泛前壁： I、AVL、V16 无Q波的心梗 特征性的心前区痛持续大于30分钟以 上。 血清肌酸激酶4-6小时升高，约20 小时 达高峰。 ST段抬高，出现冠状T。 STT动态演变超过24小时以上。 窦性心动过速 预激预激 l(1)PR间期（实质上是P-间期）缩短 至0.12秒以下，大多为0.10秒； l(2)QRS时限延长达0.11秒以上； l(3)QRS波群起始部粗钝，与其余部分 形成顿挫，即所谓预激； l(4)继发性ST-T波改变。 预激预激-（

12、A型）型） 预激预激-（B型）型） 室性心动过速室性心动过速 房扑、房颤心电图特点房扑、房颤心电图特点 （一）心肌细胞的除极与复极 2心肌除极心肌除极 l当心肌细胞受到刺激时便开始除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarizationdepolarization），），此时，此时， 膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞细胞 膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位，产生动作电位 （action potentialaction potential）。这种极化状态的消失，叫）。这种极化状态的消失，叫除极除极。 l此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电正电 荷（荷（+ +，电源），