疼痛诊疗学4神经阻滞课件

1、疼痛诊疗学4神经阻滞1 疼痛诊疗学疼痛诊疗学 第五章第五章 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 疼痛诊疗学4神经阻滞2 第 一节一节 概述概述 疼痛是临床常见症状之一，它疼痛是临床常见症状之一，它 可继发于血管痉挛梗塞、水肿、可继发于血管痉挛梗塞、水肿、 骨骼肌痉挛、内脏器官的痉挛、骨骼肌痉挛、内脏器官的痉挛、 无菌性炎症等，也可原发于躯体无菌性炎症等，也可原发于躯体 神经或交感神经的损害，这些损神经或交感神经的损害，这些损 害主要是由于机械压迫、化学炎害主要是由于机械压迫、化学炎 症刺激、组织劳损、炎症粘连所症刺激、组织劳损、炎症粘连所 致致。 疼痛诊疗学4神经阻滞3 一、概念一、概念 1 1 神经阻

2、滞的定义神经阻滞的定义 用化学或物理的方法阻断末梢脑脊髓神经节、用化学或物理的方法阻断末梢脑脊髓神经节、 脑脊髓神经交感神经节的向中枢传导。脑脊髓神经交感神经节的向中枢传导。 疾病的治疗基本上可分为疾病的治疗基本上可分为 药物治疗药物治疗 外科手术治疗外科手术治疗 神经阻滞治疗神经阻滞治疗 神经阻滞是介于药物治疗和手术治疗之间的一种神经阻滞是介于药物治疗和手术治疗之间的一种 治疗方法。治疗方法。 疼痛诊疗学4神经阻滞4 可分为：可分为： 暂时性神经阻滞暂时性神经阻滞 将局麻药注入道神经传导路径上的任何部位或其将局麻药注入道神经传导路径上的任何部位或其 周围，使疼痛的神经传导暂时性的障碍。周围，

3、使疼痛的神经传导暂时性的障碍。 永久性神经阻滞永久性神经阻滞 将神经破坏药注入到有关神经传导路径上的任何将神经破坏药注入到有关神经传导路径上的任何 一个部位或其周围，使疼痛的神经传导永久或长期一个部位或其周围，使疼痛的神经传导永久或长期 性的障碍。性的障碍。 疼痛诊疗学4神经阻滞5 二、二、 神经阻滞的作用机制神经阻滞的作用机制 阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的传导通路 阻断疼痛的恶性循环阻断疼痛的恶性循环 改善局部血运改善局部血运 消炎止痛消炎止痛 疼痛诊疗学4神经阻滞6 三、神经阻滞的适应证与禁忌证 一)适应证 神经阻滞疗法的适应症很广，在治疗中除 了直接的阻滞效果外，神经阻滞所产生的继发 性

4、治疗效果是其治疗意义 的重要方面。过去较 多强调疼痛的治疗意义，其实在许多非疼痛性 疾病的治疗中神经阻滞的作用也很广泛，如面 神经麻痹、面神经痉挛、突发性神经性耳聋、 脑血管痉挛、不定陈述综合症等。 见P45表5-1 二)禁忌证 疼痛诊疗学4神经阻滞7 四四 、 神经阻滞的分类神经阻滞的分类 交感神经节阻滞交感神经节阻滞 星状神经节阻滞、胸交感神经节阻滞、星状神经节阻滞、胸交感神经节阻滞、 腹腔神经丛阻滞、腰交感神经节阻滞等。腹腔神经丛阻滞、腰交感神经节阻滞等。 脑脊髓及周围神经阻滞脑脊髓及周围神经阻滞 蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞、 三叉神经阻滞、面神经阻滞

5、、枕神经阻三叉神经阻滞、面神经阻滞、枕神经阻 滞、臂丛、颈丛、腰丛神经阻滞、闭孔、滞、臂丛、颈丛、腰丛神经阻滞、闭孔、 坐骨神经阻滞等。坐骨神经阻滞等。 疼痛诊疗学4神经阻滞8 五 神经阻滞的目的 为手术和检查 治疗性神经阻滞 诊断性神经阻滞 预后判断性神经阻滞 疼痛诊疗学4神经阻滞9 六六 神经阻滞常用的药物神经阻滞常用的药物 局麻药局麻药 皮质激素皮质激素 神经营养药神经营养药 神经破坏药神经破坏药 麻醉性止痛药麻醉性止痛药 非甾体类消炎止痛药非甾体类消炎止痛药 疼痛诊疗学4神经阻滞10 七、 神经阻滞疗法的特点 1、解除疼痛立竿见影 2、用于疾病的诊断，判断预后及预防 3、要求操作技术熟

6、练 4、设备要求少，副作用少 5、可用神经破坏药 疼痛诊疗学4神经阻滞11 八 、 神经阻滞常见并发症及其处 理 局麻药中毒局麻药中毒 神经干神经干/ /丛损伤丛损伤 全脊髓麻醉全脊髓麻醉 局部血肿局部血肿/ /血管损伤血管损伤 感染感染 气胸气胸 疼痛诊疗学4神经阻滞12 第二节第二节 临床常临床常 用的用的 神经阻滞疗神经阻滞疗 法法 疼痛诊疗学4神经阻滞13 一）三叉神经末梢阻滞）三叉神经末梢阻滞 为第为第5 5对脑神经，是脑神对脑神经，是脑神 经中最大的混合神经，含有感经中最大的混合神经，含有感 觉纤维和运动纤维。背侧粗大觉纤维和运动纤维。背侧粗大 的感觉神经干在颞骨岩部尖端的感觉神经

7、干在颞骨岩部尖端 膨大成为半月神经节，自半月膨大成为半月神经节，自半月 节向周围发出三大分支。节向周围发出三大分支。 疼痛诊疗学4神经阻滞14 I I 眼神经：眼神经： 经海绵窦外侧壁穿经海绵窦外侧壁穿 眶上裂入眶后分为三支，即泪腺神眶上裂入眶后分为三支，即泪腺神 经、鼻睫神经、和眶上神经。经、鼻睫神经、和眶上神经。 上颌神经：上颌神经： 经蝶骨大翼的圆经蝶骨大翼的圆 孔出颅入翼腭窝，分为眶下神经、孔出颅入翼腭窝，分为眶下神经、 后上齿槽神经、颧神经等。后上齿槽神经、颧神经等。 下颌神经：下颌神经： 经卵圆孔出颅经卵圆孔出颅 进入颞下窝后分为脑膜支、肌支、进入颞下窝后分为脑膜支、肌支、 颊神经

8、、耳颞神经、下齿槽神经及颊神经、耳颞神经、下齿槽神经及 舌神经。舌神经。 疼痛诊疗学4神经阻滞15 三叉神经解剖三叉神经解剖 疼痛诊疗学4神经阻滞16 三叉神经解剖示意图 疼痛诊疗学4神经阻滞17 三叉神经分支支配区三叉神经分支支配区 疼痛诊疗学4神经阻滞18 1 1 眶上神经阻滞眶上神经阻滞 定位定位 取坐位或仰卧位。取坐位或仰卧位。 在眼眶上缘中点在眼眶上缘中点 偏内侧触及切迹偏内侧触及切迹 （有时出现（有时出现 放射性疼痛），放射性疼痛）， 并标记穿刺点。并标记穿刺点。 疼痛诊疗学4神经阻滞19 穿刺穿刺 用用5 5号短齿科号短齿科 针经标记点径抵针经标记点径抵 眶缘骨面，探寻眶缘骨面，

9、探寻 眶上孔及异感，眶上孔及异感， 进孔后，针杆固进孔后，针杆固 定并时有异感，定并时有异感， 针深针深5mm5mm左右，左右， 回吸无血即可回吸无血即可 注药。注药。 疼痛诊疗学4神经阻滞20 2 2 眶下神经阻滞眶下神经阻滞 定位定位 取坐位或仰卧位，取坐位或仰卧位， 由患侧眼外眦至由患侧眼外眦至 上唇中点作一连上唇中点作一连 线，再经瞳孔作线，再经瞳孔作 一垂线，二线交一垂线，二线交 叉点即为穿刺点。叉点即为穿刺点。 疼痛诊疗学4神经阻滞21 操作方法操作方法 消毒后用手按住眶消毒后用手按住眶 下缘，另一手持下缘，另一手持5 5号号 短齿科针朝后上方短齿科针朝后上方 进入，抵骨面后探进入

10、，抵骨面后探 寻眶下孔，当针尖寻眶下孔，当针尖 有落空感并出现面有落空感并出现面 部异感时，证实进部异感时，证实进 入眶下孔针杆固定，入眶下孔针杆固定， 回吸无血即可注药。回吸无血即可注药。 疼痛诊疗学4神经阻滞22 3 3 颏神经阻滞颏神经阻滞 定位定位 下齿槽神经经下下齿槽神经经下 颌管出颏孔后为颌管出颏孔后为 颏神经。颏孔在颏神经。颏孔在 下颌骨降支中点下颌骨降支中点 上下缘间，外上上下缘间，外上 方有一凹陷，取方有一凹陷，取 平卧位并标记。平卧位并标记。 疼痛诊疗学4神经阻滞23 操作方法操作方法 一手触及颏孔一手触及颏孔 凹陷处，另一凹陷处，另一 手持手持5 5号齿科号齿科 针与皮肤

11、呈针与皮肤呈4545 角进针，滑至角进针，滑至 孔口处可出孔口处可出 现异感，即现异感，即 可注药。可注药。 疼痛诊疗学4神经阻滞24 二）二） 三叉神经干阻滞三叉神经干阻滞 对复发性单支三叉神经疼痛有对复发性单支三叉神经疼痛有 条件可行神经干阻滞（条件可行神经干阻滞（、） 疼痛诊疗学4神经阻滞25 1 1上颌神经阻滞上颌神经阻滞 定位：多取侧入定位：多取侧入 法法, ,仰卧位头偏仰卧位头偏 向健侧，进针点向健侧，进针点 在下颌切迹下，在下颌切迹下， 近髁突前缘处。近髁突前缘处。 嘱患者张口可嘱患者张口可 清楚触及髁状突。清楚触及髁状突。 疼痛诊疗学4神经阻滞26 操作方法操作方法 用用7 7

12、号长针自进号长针自进 针点垂直进进针点垂直进进33 4cm4cm抵翼突外板，抵翼突外板， 测量针深后退至测量针深后退至 皮下使针尖朝同皮下使针尖朝同 侧瞳孔方向缓慢侧瞳孔方向缓慢 进针，滑过翼突进针，滑过翼突 外板进针约外板进针约5mm5mm 即达翼腭窝而出即达翼腭窝而出 现激惹性疼痛。现激惹性疼痛。 疼痛诊疗学4神经阻滞27 2 2 下颌神经阻滞下颌神经阻滞 是接近卵圆孔处的穿刺，应按是接近卵圆孔处的穿刺，应按 半月节阻滞一样慎重处理。半月节阻滞一样慎重处理。 定位：基本同上颌神经阻滞基本同上颌神经阻滞 点，或稍偏向下颌骨下前方，点，或稍偏向下颌骨下前方， 以利针尾后向调整。以利针尾后向调整

13、。 疼痛诊疗学4神经阻滞28 操作方法操作方法 用用7 7号长针自进针点垂直进进号长针自进针点垂直进进34cm34cm抵抵 翼突外板，测量针深翼突外板，测量针深 后退至皮下使针尖后退至皮下使针尖 向后向后1515-20-20，向，向 上上1515-20-20，缓缓，缓缓 进针，绕过翼突外进针，绕过翼突外 板后约板后约5mm5mm，出现，出现 支配区异感，表明支配区异感，表明 针尖已近卵圆孔部。针尖已近卵圆孔部。 疼痛诊疗学4神经阻滞29 三）三） 三叉神经半月节阻滞三叉神经半月节阻滞 半月节阻滞属于颅内阻滞半月节阻滞属于颅内阻滞 操作者应有熟练的技巧和娴熟的操作者应有熟练的技巧和娴熟的 解剖学

14、知识，准确的定位穿刺，解剖学知识，准确的定位穿刺， 准确的用药是防患并发症的关键。准确的用药是防患并发症的关键。 半月神经节穿刺有半月神经节穿刺有2 2种种 径路即侧入路和前入路。侧入路径路即侧入路和前入路。侧入路 和下颌神经干穿刺大致相同，我和下颌神经干穿刺大致相同，我 们主要介绍前入路穿刺法。们主要介绍前入路穿刺法。 疼痛诊疗学4神经阻滞30 体位体位 患者患者 平卧位，头取平卧位，头取 中立位双眼正，中立位双眼正， 视天花板。视天花板。 穿刺点穿刺点 经经 眶外缘的垂线眶外缘的垂线 与同侧口角的与同侧口角的 水平线的交点。水平线的交点。 疼痛诊疗学4神经阻滞31 进针方向进针方向 由穿刺

15、点向同侧瞳由穿刺点向同侧瞳 孔作一直线，再由孔作一直线，再由 穿刺点向同侧颞骨穿刺点向同侧颞骨 的关节突前缘作一的关节突前缘作一 直线，分别由两条直线，分别由两条 直线作一垂直皮肤直线作一垂直皮肤 的平面，两个平面的平面，两个平面 的交线即为进针的交线即为进针 方向。方向。 疼痛诊疗学4神经阻滞32 穿刺方法穿刺方法 用用7 7号长针经进针号长针经进针 点快速进入皮肤，点快速进入皮肤， 沿既定方向缓进，沿既定方向缓进， 抵颅底蝶骨平台抵颅底蝶骨平台 卵圆孔附近，试卵圆孔附近，试 探入孔。当进孔探入孔。当进孔 时有落空及韧性时有落空及韧性 阻力感，并出现阻力感，并出现 强烈激惹性疼痛。强烈激惹性

16、疼痛。 疼痛诊疗学4神经阻滞33 疼痛诊疗学4神经阻滞34 疼痛诊疗学4神经阻滞35 四、四、面神经阻滞面神经阻滞 方法：方法： 病人仰卧位，面斜向健侧，于乳突前病人仰卧位，面斜向健侧，于乳突前 方方0.50.5厘米处或下颌角与乳突连线中点厘米处或下颌角与乳突连线中点 呈呈3030度角进针，侧面与额中央度角进针，侧面与额中央- -人中连人中连 线平行。刺入深度线平行。刺入深度2.55.02.55.0厘米，平均厘米，平均4 4 厘米处，成功率较高。厘米处，成功率较高。 适应症：适应症： 面肌痉挛面肌痉挛 并发症：听力障碍眼球震颤，眩晕恶心、呕吐并发症：听力障碍眼球震颤，眩晕恶心、呕吐 外耳道出血

17、外耳道出血 疼痛诊疗学4神经阻滞36 面神经末梢支阻滞面神经末梢支阻滞 1.OBroenf1.OBroenf法法 进针点：耳珠前缘至眼外角及口角各连一线，进针点：耳珠前缘至眼外角及口角各连一线， 二线构成角的等分线上鼻侧二线构成角的等分线上鼻侧1212厘米垂直进针厘米垂直进针1212 厘米处。厘米处。 2.2.颧弓下法颧弓下法 颧弓下方中央（颧弓下方中央（1.51.5厘米长穿刺针）厘米长穿刺针） 疼痛诊疗学4神经阻滞37 五）五） 星状神经节阻滞星状神经节阻滞 1 1 解剖与定位解剖与定位 由由C C7 7、C8C8与与T1T1交感神经节融合交感神经节融合 而成，位于而成，位于C C7 7 T

18、1T1横突与弓根移横突与弓根移 行部前方筋膜内，呈卵圆形，大行部前方筋膜内，呈卵圆形，大 小约为小约为1 12 20.8cm0.8cm。其节后神。其节后神 经纤维几乎分布所有头颈、颅内、经纤维几乎分布所有头颈、颅内、 上肢以及胸腔脏器。上肢以及胸腔脏器。 疼痛诊疗学4神经阻滞38 疼痛诊疗学4神经阻滞39 2 2 操作方法操作方法 有多种方法，最常用的为前入有多种方法，最常用的为前入 法即气管旁接近法。患者取仰卧位，法即气管旁接近法。患者取仰卧位， 头正中后仰。消毒后，一手食指指尖头正中后仰。消毒后，一手食指指尖 将气管和食道推向内侧，而将胸锁乳将气管和食道推向内侧，而将胸锁乳 突肌和颈鞘推向

19、外侧，于胸锁关节上突肌和颈鞘推向外侧，于胸锁关节上 两横指处，将食指指腹下压，可及骨两横指处，将食指指腹下压，可及骨 质感，即为质感，即为C C7 7横突基部，用横突基部，用5 5号长齿号长齿 科针垂直进针，直抵骨质后，后退科针垂直进针，直抵骨质后，后退1-1- 2mm2mm后，回吸无血后，回吸无血/ /液即可注药。液即可注药。 疼痛诊疗学4神经阻滞40 六)、腰交感神经节阻滞 1 解剖 位于腰椎体前外侧，每侧4 个，通过 节间支 连接成干，在腰椎前方沿腰大肌内侧与脊柱之间下 行盆腔。L1-4交感节主要司理下肢，同时有腹主动 脉支与腹腔上交交通支。 疼痛诊疗学4神经阻滞41 2 定位与操作 拍

20、摄腰椎正侧位片 病人取俯卧位或侧卧位。 结合腰椎片在体表标好L2、L3棘突，旁开中 线68cm，在影像下确定。 用长1012cm7号穿刺针，触及横突尖部后退针 调整方向，经横突下或横突外侧向椎体后侧方缓 慢进针，及椎后外侧缘后再退针向外侧方向滑过 椎体侧缘向椎体前方推进，至离椎体前缘约0.5cm 处。 疼痛诊疗学4神经阻滞42 疼痛诊疗学4神经阻滞43 疼痛诊疗学4神经阻滞44 疼痛诊疗学4神经阻滞45 3 注射药物 4 适应证 5并发症 疼痛诊疗学4神经阻滞46 疼痛诊疗学4神经阻滞47 七）七） 枕大枕大 小神经阻滞小神经阻滞 解剖：解剖： 枕大枕大: :由由C2C2脊神经脊神经 后支主支

21、和后支主支和C3C3脊神经后支的小脊神经后支的小 部分支组成，在上项线水平、部分支组成，在上项线水平、 胸锁乳突肌及斜方肌之间穿出胸锁乳突肌及斜方肌之间穿出 深筋膜，分布枕后中份皮肤。深筋膜，分布枕后中份皮肤。 定位：定位： 枕骨外粗隆与乳突连枕骨外粗隆与乳突连 线的中点（相当于风池穴处）线的中点（相当于风池穴处） 疼痛诊疗学4神经阻滞48 枕小枕小: :由由C2 C3C2 C3脊神经前支组脊神经前支组 成的感觉神经，在上项线水平、成的感觉神经，在上项线水平、 胸锁乳突肌后缘穿出深筋膜，胸锁乳突肌后缘穿出深筋膜， 分布枕外侧、乳突及耳后侧皮分布枕外侧、乳突及耳后侧皮 肤。在枕后结节外侧约肤。在

22、枕后结节外侧约5cm5cm处处 上行。上行。 疼痛诊疗学4神经阻滞49 操作方法操作方法 病人骑坐在治疗病人骑坐在治疗 椅上，双臂重叠椅上，双臂重叠 放在椅背横杠上，放在椅背横杠上， 屈颈额部枕于前屈颈额部枕于前 臂上。消毒后用臂上。消毒后用 于号齿科针垂直于号齿科针垂直 皮肤进针直达骨皮肤进针直达骨 面，边退边注药面，边退边注药。 疼痛诊疗学4神经阻滞50 八、颈椎旁神经阻滞 解剖：颈神经有八对，主要阻滞C26脊神经，多在 横突后结节或横突与椎板移行处注射。 操作方法： 侧后入路 后入路 疼痛诊疗学4神经阻滞51 体位：坐、卧位 用药：0.40.5%利多卡因+得宝松7mg(地塞米松 5mg)

23、+VB6 100mg,每点5ml，总量不超过20ml。 适应证：颈椎病 疼痛诊疗学4神经阻滞52 颈后支神经射频术 疼痛诊疗学4神经阻滞53 疼痛诊疗学4神经阻滞54 枕神经射频术 疼痛诊疗学4神经阻滞55 九）九） 肩胛上神经阻滞肩胛上神经阻滞 解剖解剖 肩胛上神经肩胛上神经 是臂丛神经的一部分，是臂丛神经的一部分， 由由C4C4、5 5、6 6颈神经前颈神经前 支组成。它穿过肩胛支组成。它穿过肩胛 切迹处的纤维管到达切迹处的纤维管到达 冈上窝，支配冈上肌，冈上窝，支配冈上肌， 另一分支继续绕过肩另一分支继续绕过肩 胛颈支配冈下肌，还胛颈支配冈下肌，还 有感觉支分布到肩关有感觉支分布到肩关

24、节及其周围结构。节及其周围结构。 疼痛诊疗学4神经阻滞56 定位及穿刺方法定位及穿刺方法 取自然坐位，双臂放取自然坐位，双臂放 在大腿上，双肩自然在大腿上，双肩自然 平舒，经肩胛冈中点平舒，经肩胛冈中点 与肩下角作一连线，与肩下角作一连线， 这条线的冈上这条线的冈上2cm2cm处处 即为穿刺点。经穿刺即为穿刺点。经穿刺 点用点用7 7号长针迅速刺入号长针迅速刺入 直抵冈上窝，渐向外上方调整进针方向，至出现韧性直抵冈上窝，渐向外上方调整进针方向，至出现韧性 落空感后侧表明已达切迹落空感后侧表明已达切迹 疼痛诊疗学4神经阻滞57 十）肋间神经阻滞十）肋间神经阻滞 解剖解剖: :共共1212对，各胸

25、对，各胸 神经穿出椎间孔后皆神经穿出椎间孔后皆 分为前、后两支，前分为前、后两支，前 支在接受交感干的灰支在接受交感干的灰 交通支后，沿相应肋交通支后，沿相应肋 骨的下缘移行，介于骨的下缘移行，介于 肋间内肌之间，称为肋间内肌之间，称为 肋间神经。肋间神经。 疼痛诊疗学4神经阻滞58 操作方法操作方法 肋间神经的分布呈肋间神经的分布呈 明显的节段性。明显的节段性。 取侧卧俯位，以分取侧卧俯位，以分 的节段定所要阻滞的节段定所要阻滞 的支别。针点取腋的支别。针点取腋 后线肋下缘。垂直后线肋下缘。垂直 皮肤进针抵骨面后皮肤进针抵骨面后 向下缘滑，落空后向下缘滑，落空后 即可注药。即可注药。 疼痛诊

26、疗学4神经阻滞59 十一）胸椎旁神经阻滞 解剖：共12对，T1从T1/2椎间孔发出，分为前后支， 后支司理脊背部皮肤感觉，前支构成肋间神经。 操作方法： 体位-坐/卧 定位棘突旁开3cm为进针点。直刺到椎板与横突移 行部，稍向外调节进针，滑至肋横关节处（横突 下）。 疼痛诊疗学4神经阻滞60 适应证： 用药： 并发症： 疼痛诊疗学4神经阻滞61 胸椎旁神经射阻滞 疼痛诊疗学4神经阻滞62 胸椎旁神经射频术 疼痛诊疗学4神经阻滞63 十二）腰椎旁神经阻滞 解剖：L15共对脊神经构成 ，出椎间孔后分为前后 支。前支L14与T12组成腰丛。后支配下腰部皮肤 与肌肉。 操作方法 体位： 定位：对应椎体

27、棘突旁4cm，直入针，抵椎板后稍向 外侧针端点于横突与椎弓根移行处。 疼痛诊疗学4神经阻滞64 注药： 适应证： 并发症： 疼痛诊疗学4神经阻滞65 疼痛诊疗学4神经阻滞66 十三）腰丛神经阻滞 也称腰大肌间隙阻滞 解剖：腰脊神经椎间孔穿出成丛后位于腰大肌深面， 腰椎横突前方的腰大肌间隙内。 操作方法： 定位：平L4棘突上缘旁开3cm向尾端下移5cm为穿 刺点。直入针，滑过横突尖端或从横突下进入腰大 肌间隙。 疼痛诊疗学4神经阻滞67 注药：约20ml 适应证： 并发症： 疼痛诊疗学4神经阻滞68 十四）坐骨神经阻滞十四）坐骨神经阻滞 （梨状肌下孔阻滞）（梨状肌下孔阻滞） 梨状肌综合征是引起梨

28、状肌综合征是引起 坐骨神经痛的原因之坐骨神经痛的原因之 一，梨状肌起于一，梨状肌起于S24S24 水平骶骨侧方骨盆面水平骶骨侧方骨盆面 上，上于大粗隆上部上，上于大粗隆上部 内侧。坐骨神经为内侧。坐骨神经为L4L4 S3S3脊神经前支，沿骨脊神经前支，沿骨 盆后壁从坐骨大孔梨状盆后壁从坐骨大孔梨状 肌下缘穿出。肌下缘穿出。 疼痛诊疗学4神经阻滞69 操作方法操作方法 取俯卧位，在髂后上取俯卧位，在髂后上 棘与大转子连线中点棘与大转子连线中点 下下3cm3cm处定穿刺点。处定穿刺点。 用用7 7号长针，从梨状肌号长针，从梨状肌 下孔入针在针穿过筋下孔入针在针穿过筋 膜进入臀大肌时有阻膜进入臀大肌

29、时有阻 力感，再进针出现落力感，再进针出现落 空感时即已进入梨状空感时即已进入梨状 肌下孔，回吸无血即肌下孔，回吸无血即 可注药。可注药。 疼痛诊疗学4神经阻滞70 十五）臂丛神经阻十五）臂丛神经阻 滞滞 解剖解剖 臂丛神经由臂丛神经由C58C58和和T1T1 脊神经前支构成，有脊神经前支构成，有 时有时有C4C4和和T2T2小分支参小分支参 与。出椎间孔后混成与。出椎间孔后混成 三个干，在肌间沟、三个干，在肌间沟、 锁骨上和相对成集束。锁骨上和相对成集束。 故臂丛神经阻滞入路故臂丛神经阻滞入路 多于此三处进行穿刺。多于此三处进行穿刺。 疼痛诊疗学4神经阻滞71 操作方法（肌间沟法）操作方法（

30、肌间沟法） 患难与共者仰卧，头患难与共者仰卧，头 略后仰偏向对侧。取略后仰偏向对侧。取 前中斜角肌间沟，沿前中斜角肌间沟，沿 此此沟向下可触及搏此此沟向下可触及搏 动的锁骨下动脉，在动的锁骨下动脉，在 搏动点上方约搏动点上方约1cm1cm处处 朝内、后、下方向进朝内、后、下方向进 针，突破筋后稍进针针，突破筋后稍进针 侧可诱发异感，回及侧可诱发异感，回及 无血无血/ /液即可注药液即可注药 疼痛诊疗学4神经阻滞72 十六）硬膜外腔阻滞十六）硬膜外腔阻滞 解剖解剖 脊柱由脊椎骨连接脊柱由脊椎骨连接 而成。各椎孔串连而成。各椎孔串连 而成管状空腔称椎而成管状空腔称椎 管。椎骨与椎骨之管。椎骨与椎骨

31、之 间借椎间盘、韧带间借椎间盘、韧带 和椎间关节互相连和椎间关节互相连 接固定。椎管内有接固定。椎管内有 脊髓及其被膜和脊髓及其被膜和3131 对脊神经。对脊神经。 疼痛诊疗学4神经阻滞73 脊髓有三层被膜，脊髓有三层被膜， 内层为软膜，中层内层为软膜，中层 为蛛网膜，外层为为蛛网膜，外层为 硬脊膜。硬脊膜为硬脊膜。硬脊膜为 硬脑膜的延续，从硬脑膜的延续，从 枕骨大孔开始分为枕骨大孔开始分为 两层，外层贴于椎两层，外层贴于椎 管内壁的骨膜与黄管内壁的骨膜与黄 韧带上。两层之间韧带上。两层之间 潜在的腔隙称为硬潜在的腔隙称为硬 膜外腔。膜外腔。 疼痛诊疗学4神经阻滞74 操作方法操作方法 疼痛诊

32、疗学4神经阻滞75 十七）骶管阻滞十七）骶管阻滞 骶管为硬膜外腔在骶管为硬膜外腔在 骶骨内的一段。容骶骨内的一段。容 积约为积约为1520ml1520ml。取。取 侧卧或俯卧位，骶侧卧或俯卧位，骶 骨角连线中点下约骨角连线中点下约 1cm1cm许之凹陷处即许之凹陷处即 为穿刺点，从穿刺为穿刺点，从穿刺 点垂直进针落空即可。点垂直进针落空即可。 疼痛诊疗学4神经阻滞76 十八）股外侧皮神经阻滞十八）股外侧皮神经阻滞 解剖：起自解剖：起自L23L23神经神经 的前支在腰大肌中份的前支在腰大肌中份 外侧斜向外下方经髂外侧斜向外下方经髂 肌前面于髂前上棘下肌前面于髂前上棘下 方，从腹股沟韧带的方，从腹

33、股沟韧带的 深面穿出，前支分布深面穿出，前支分布 于大腿前外侧至膝关于大腿前外侧至膝关 节皮肤，后支支配大节皮肤，后支支配大 腿中部皮肤。腿中部皮肤。 疼痛诊疗学4神经阻滞77 操作方法取仰卧位，操作方法取仰卧位， 穿刺点在髂前上棘穿刺点在髂前上棘 内、下内、下1.52cm1.52cm处。处。 用用5 5号齿科针垂直号齿科针垂直 皮肤迅速刺入皮下，皮肤迅速刺入皮下， 然后缓慢进针达然后缓慢进针达 阔筋膜深层，通过阔筋膜深层，通过 筋膜时有韧性阻力筋膜时有韧性阻力 感，时有异感，回感，时有异感，回 吸无血即可注药。吸无血即可注药。 疼痛诊疗学4神经阻滞78 十九）闭孔神经阻滞十九）闭孔神经阻滞

34、解剖：闭孔神经为混解剖：闭孔神经为混 合神经，起自于合神经，起自于L24L24 前支的前段，沿腰大前支的前段，沿腰大 肌内侧缘，在髂总动肌内侧缘，在髂总动 脉后侧，穿盆筋膜入脉后侧，穿盆筋膜入 骨盆，沿骨盆侧壁，骨盆，沿骨盆侧壁， 在髂内动脉与输尿管在髂内动脉与输尿管 外侧前行，于耻骨上外侧前行，于耻骨上 支下面斜向前方的闭支下面斜向前方的闭 孔沟管内，与血管齐孔沟管内，与血管齐 出闭孔管至股部。出闭孔管至股部。 疼痛诊疗学4神经阻滞79 操作方法操作方法 取仰卧位腿外旋外展，取仰卧位腿外旋外展， 位耻骨结节下方和外位耻骨结节下方和外 侧各侧各1.52cm1.52cm处，用处，用7 7 号长针

35、垂直皮肤进针，号长针垂直皮肤进针， 直达耻骨上支，后退直达耻骨上支，后退 针至皮下使针尖向上针至皮下使针尖向上 后外刺入使从耻骨下后外刺入使从耻骨下 缘滑入闭孔，可向腹缘滑入闭孔，可向腹 侧和背侧各注药侧和背侧各注药810ml.810ml. 疼痛诊疗学4神经阻滞80 二十）脊神经后支阻滞二十）脊神经后支阻滞 解剖：解剖：腰脊神经后支较细腰脊神经后支较细 从椎管外口处脊神经节的从椎管外口处脊神经节的 外侧发出，向后行经骨纤外侧发出，向后行经骨纤 维孔，在下位上关节突与维孔，在下位上关节突与 横突根部上缘交界处，分横突根部上缘交界处，分 为内侧支和外侧支。以为内侧支和外侧支。以L L5 5 为最长

36、，为最长，L L1 1最短，平均约最短，平均约 6mm6mm，后支之间有交通。，后支之间有交通。 疼痛诊疗学4神经阻滞81 操作方法操作方法 取俯卧位，结合病取俯卧位，结合病 人正位腰椎片，找人正位腰椎片，找 到病变椎体上关节到病变椎体上关节 突与横突根部的交突与横突根部的交 点即为穿插刺点，点即为穿插刺点， 计算棘突与此点的计算棘突与此点的 距离并在病人体表距离并在病人体表 标记。标记。 疼痛诊疗学4神经阻滞82 经标记点用经标记点用7 7号长针号长针 垂直皮肤进针直抵垂直皮肤进针直抵 骨面，即为横突基骨面，即为横突基 底部，稍退针从横底部，稍退针从横 突基部上缘和上关突基部上缘和上关 节突

37、外缘滑空证实节突外缘滑空证实 再将针刺向上关节再将针刺向上关节 突外缘和横突上缘突外缘和横突上缘 的移行处，此时常的移行处，此时常 有麻胀感。回吸无血有麻胀感。回吸无血/ /液，即可注药。液，即可注药。 疼痛诊疗学4神经阻滞83 二十一）蛛网膜下腔神经阻滞二十一）蛛网膜下腔神经阻滞 主要用于神经破坏主要用于神经破坏 操作方法操作方法 重比重：患侧在下的半仰卧位，重比重：患侧在下的半仰卧位，710%710%酚酚 甘油，注药后保持体位甘油，注药后保持体位3030分钟。分钟。 轻比重：患侧在下的半俯仰卧位，纯乙醇轻比重：患侧在下的半俯仰卧位，纯乙醇 0.25ml0.25ml。 适应症：癌性疼痛及带状

38、疱疹后神经痛。适应症：癌性疼痛及带状疱疹后神经痛。 并发症：血压降低，神经根损伤，尿潴留，并发症：血压降低，神经根损伤，尿潴留， 大小便失禁，运动障碍。大小便失禁，运动障碍。 疼痛诊疗学4神经阻滞84 二十一) 局部阻滞 肱骨外上髁阻滞 跟底阻滞 腱鞘阻滞 桡骨茎突阻滞 腰3横突阻滞 骶骼关节阻滞 腓总神经阻滞 疼痛诊疗学4神经阻滞85 膈神经阻滞膈神经阻滞 操作方法：病人仰卧位，两臂贴身，面部向操作方法：病人仰卧位，两臂贴身，面部向 健侧头轻抬显露胸锁乳突肌，在此肌肉外侧健侧头轻抬显露胸锁乳突肌，在此肌肉外侧 缘距锁骨头缘距锁骨头2.532.53厘米头侧为进针或由厘米头侧为进针或由C6C6横

39、横 突向外侧连线与胸锁乳突外侧缘交点下方突向外侧连线与胸锁乳突外侧缘交点下方 1.51.5厘米进针。注意提胸锁乳突肌。厘米进针。注意提胸锁乳突肌。 适应症：适应症： 呃逆、膈神经呃逆、膈神经 并发症：并发症： 刺伤血管、气胸、喉返神经刺伤血管、气胸、喉返神经 麻痹。麻痹。 疼痛诊疗学4神经阻滞86 正中神经阻滞正中神经阻滞 操作方法操作方法 肘部正中神经：肱骨内、外上髁连肘部正中神经：肱骨内、外上髁连 线，肱动脉搏动内侧。线，肱动脉搏动内侧。 腕部正中神经：掌长肌腱和桡侧腕腕部正中神经：掌长肌腱和桡侧腕 屈肌腱经桡骨颈突一横线与二肌腱屈肌腱经桡骨颈突一横线与二肌腱 间交点处。间交点处。 适应症：正中神经支配的小手术、适应症：正中神经支配的小手术、 疼痛性疾病。疼痛性疾病。 疼痛诊疗学4神经阻滞87 尺神经阻滞尺神经阻滞 操作方法操作方法 肱部尺神经