头晕、头痛反复发作20余年,加重1个月

1、头晕、头痛反复发作 20 余年，加重 1 个月 近1个月，患者血压波动明显，大致在150170/70 100mmH,现口服苯磺酸氨氯地平片 5mg 1次/d ,伴头晕、头痛， 现为求系统诊治入院。 刻下症见 现患者阵发性头晕，偶有头痛，无视物旋转，纳 差，时有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无耳鸣，左侧肢体活动 不利，胸闷喘憋，夜间时有憋醒，无明显胸痛及肩背放射痛，时 有咳嗽，咳痰，痰黏、量少不易咳出，口干明显，夜眠较差，大 便费力。 既往史 帕金森病史 15 年，现口服卡左双多巴控释片 （商品 名息宁）1片/次，3次/d，盐酸普拉克索片（商品名森福罗） 0.625mg，3次/d，可见右侧肢体不自

2、主震颤；冠心痛、动脉粥 样硬化、高脂血症病史多年，间断口服他汀类降脂药物；糖尿病 史5年，目前使用胰岛素皮下注射治疗，血糖控制可；颈椎病、 腰椎间盘突出病史 2 年；有睡眠呼吸暂停病史，未予治疗；否认 食物过敏史。 体格检查 T36.2 C, P90次/min , R18次/min , BP142/72mmH。 患者意识清楚，精神较差，家属用轮椅推入病房，发育正常，营 养中等，腹型肥胖，查体合作。全身皮肤无黄染，口唇发绀，头 颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身浅表淋巴结 未触及病理性肿大。颈静脉无充盈，颈部血管无病理性杂音。胸 廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心率90次/mi

3、n，心 律齐，窦性心律，心音偏低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 叩诊心界不大。腹膨隆，质软，中上腹轻微压痛，墨菲征阴性， 麦氏点压痛阴性，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度 可凹性水肿。右侧肢体肌力 V级，左上肢肌力级，左下肢肌力 山级，眼震阴性，左侧巴宾斯基征阳性，生理反射存在。舌红， 少苔、少津，脉细弦。 第 1 次查房（入院第 1 天） 实习医师 汇报病历如上。 住院医师 根据患者病情，目前的诊断是比较明确的。 中医辨病辨证及其依据 患者老年女性，主因“头晕、头痛 反复发作 20 余年，加重 1 个月”入院，辨病属于中医“眩晕” 的范畴。患者老年女性，肝肾亏虚，气血不足，血不能上

4、荣，故 头晕，结合舌红， 少苔、少津，脉细弦， 辨证属于“阴虚阳亢”。 西医诊断及诊断依据 患者以反复头晕、头痛为主要症状就 诊，发现血压升高十多年，长期服用降压药物治疗，因此诊断高 血压是明确的 根据患者既往病史，同时诊断帕金森病、冠心病、动脉粥样 硬化、高血脂症、颈椎病、腰椎间盘突出。 同时，要注意有无其他引起头晕、头痛的疾病存在，如：低 血糖性头晕，血糖低可引起头晕症状，可伴有心慌气短、大汗出 等症状，住院期间应密切观察患者血糖情况； 直立性低血性头晕： 头晕均于站立时出现，卧立位血压相差 20mmH，g 可以通过测量 血压明确；其他如偏头痛、 血管神经性头痛等等也可以引起头痛、 头晕，

5、应注意鉴别。 副主任医师 同意住院医师对诊断方面的观点。 对于此患者， 考虑引起头晕、 头痛的原因与血压控制不佳关系较大， 入院前患 者单用苯磺酸氨氯地平片控制血压， 可联用琥珀酸美托洛尔缓释 片（商品名倍他乐克）12.5mg, 1次/d，服药期间观察血压控制 情况与头晕、头痛变化情况 =同时，患者有冠心病、动脉粥样硬 化、高脂血症，应该在控制好血压的基础下，控制血脂，加用阿 司匹林抗血小板聚集，低盐、低脂、糖尿病饮食，教育患者适当 下床活动其他治疗暂时不变。 中药治以镇肝熄风、滋阴潜阳为法，方用镇肝熄风汤加减， 用药如下：怀牛膝15g，代赭石30g,生龙骨30g,生牡蛎30g, 生龟板30g

6、，白芍15g，玄参15g，天冬15g，川楝子15g，生麦 芽30g，茵陈15g，甘草6g。上方每剂需煎2遍，头煎加水400mL 浸泡30min，煮取200mL第2煎加水400mL煮取200mL与头 煎药液混匀后等分为2份，200mL/次，2次/d，饭后服 另外，完善相关检查，如脑部 CT心电图、血常规、大小 便常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等。 第 2 次查房（入院第 3 天） 实习医师 汇报病情及目前治疗情况。 住院医师 经过联用降压药物，患者目前血压控制较好，今 日清晨血压为135/68mmHg患者头晕、头痛也明显好转。同时， 住院期间未发现低血糖情况， 血糖控制尚可。 目前患者的主要

7、不 适症状是有时恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；偶有咳嗽、咳少 量白痰。另外，之前的血常规、大便常规检查结果大致在正常范 围，未发现明显异常。脑部 CT提示右侧额顶叶交界区片状低密 度影（考虑为以前脑出血的血肿吸收后的改变） ，左侧基底节区、 半卵圆中心腔隙性脑梗死， 脑白质慢性缺血性改变。 其余如血糖、 血脂、肝肾功能基本正常。 主任医师 从患者入院时的主诉“头晕、头痛”到目前的 “恶心、呕吐”，患者的主要不适症状已经发生改变。 经过治疗， 患者的头晕、头痛明显好转，说明之前的治疗是正确的。目前， 患者恶心、 呕吐是主诉， 所以治疗方向应该有所改变。 引起恶心、 呕吐的疾病非常多，包括胃肠道疾

8、病、神经系统疾病、内分泌疾 病等等，见表 1。 根据患者目前的情况， 引起患者恶心、 呕吐的原因首先考虑 胃肠道疾病，如糖尿病胃轻瘫（可能性较大，必要时可做相关检 查确诊）；结合病史患者有长期的高血压， 下肢轻度凹陷性水肿， 应考虑慢性心力衰竭右心衰竭的可能， 右心衰竭引起胃肠道及肝 脏淤血，出现腹胀、食欲不振、恶心、呕吐，是本病最常见的症 状，可以做心脏超声检查明确；最后，内分泌方面的疾病也不可 忽略，建议做甲状腺功能检查。若在初步评价后，诊断 仍不明确，可先经验性给予止吐药或促动力药，如胃复安（甲氧 氯普胺）。常用甲氧氯普胺 510mg 口服，3次，d。吩噻嗪类 药物（如丙氯拉嗪 510m

9、g口服，34次/d ;或25mg栓剂，置 肛，2次/d或2.510.0mg静脉注射，每34h1次，至最大剂 量40mg/d）对多种原因所致的恶心、呕吐均有效。当然，对许 多患者来讲， 单纯经验性治疗是不够的， 最终还是需要进一步完 善检查，明确病因。 第 3 次查房（入院第 4 天） 实习医师 汇报病情及目前治疗情况。 住院医师 患者的心脏彩超检查结果提示，室间隔基底段增 厚、左心室流出道轻度狭窄可能， 可以初步排除患者有心衰竭的 诊断。针对恶心、呕吐已加用对症药物甲氧氯普胺治疗。同时， 患者甲状腺功能检查提示，血清甲状腺素4.70卩g/dL，血清三 碘甲状原氨酸122ng/mL,甲状腺过氧化

10、物酶抗体 18.5IU/mL ,促 甲状腺激素30.69卩IU/mL （明显增高）。目前已经请内分泌科 医生会诊，诊断甲状腺功能减退症（亚临床型），建议查甲状腺 B超，给予极低剂量优甲乐（左甲状腺素钠片）12.525卩g/次， 1 次 /d 治疗，剂量以小剂量逐渐增加，4 8 周后复查，促甲状 腺激素目标值约为5卩IU/mLo已经按照会诊意见执行。 主任医师 对目前处置意见没有异议，密切观察患者症状变 化。 需要提醒年轻医生的是，对此病例，值得我们思考。患者入 院时，我们几乎没有考虑过甲状腺功能减退症的可能， 几近于漏 诊，说明老年人甲状腺功能减退症的表现是非常隐蔽或者不典型 的。这是因为即使是几乎没有任何症状和症状轻微 （医学上称之 为“亚临床甲减”）的患者，如果不及时治疗，也可能会导致更 严重的疾病。 未治疗的甲状腺功能减退可能导致心率过慢， 甚至 造成患者昏迷。 另外，中医治疗方面，患者病史很长，所谓“久病必虚”， 再加上患者精神较差，偶有咳嗽，咳少量痰，目前的舌脉：舌质 淡，苔薄腻， 脉