外科辅助上颌骨快速扩弓的相关争议

1、外科辅助上颌骨快速扩弓的相关争议 上颌横向发育不足是一种常见的错颌畸形， 影响患者的咬合 功能及美观。目前，针对这一问题有不同的解决方法。对腭中缝 未完全骨化的未成年患者， 可以通过矫形扩展即快速扩弓 ( Rapid palatal expansion , RPE进行治疗。而腭中缝已经闭合的成年 患者单纯RPE效果往往不恒定，临床上采用外科辅助的方法进行 治疗。如：SARME上颌骨分块骨切开术。而 SARM实际上是使 用牵引器进行牵张成骨(distractionosteogenesis ，DO。早 在1860年Angle等1就首先使用快速扩弓利用螺旋扩弓器产生 的力克服腭中缝组织的生物性强度使

2、骨缝分离， 矫治上颌牙弓狭 窄，该方法至今仍广泛使用。 而SARM概念的首次提出是在1938 年。采用单纯腭中缝截骨术。SARM因其安全有效，逐渐成为研 究的焦点。随着研究的深入，人们对SARME目关方面的争议逐渐 增加。为此，本文对 SARME勺相关问题进行综述。 1SARM适应证的相关争议 以下所述适应证是对发育已完成的成年患者。 1. 单侧上颌骨狭窄。 22. 只有上颌骨横向的发育不足，无 其他的骨畸形，需增加牙弓长度，纠正后牙反牙合。 3. 当扩弓量 大于5mm寸，为降低分块截骨手术的危险性、不精确性及不稳定 性，需先行SARM扩开上颌牙弓，为后续的正颌外科手术做准备。 4.腭裂继发上

3、颌骨发育不全的扩弓治疗， 纠正微笑寸过宽的颊侧 前庭沟间隙。5.存在上颌牙弓狭窄但无拔牙指针。6.当RPE扩开 腭中缝失败后。 37. 上颌骨横向发育不足并伴有鼻中隔歪曲或 阻塞型睡眠呼吸暂停。 48. 为了在成年人治疗中减少牙齿疼痛， 减轻牙周并发症。 5 以上所述适应证即使已经较为明确，可在临床上应用 SARME 治疗时仍存在较多争议， Bailey 等2 指出当 LeFortI 型上颌骨 分块手术扩弓达到6-7mm时，致密的硬腭后部粘膜成为扩弓的主 要阻力，而SARME却能获得更大的扩弓量。那么腭裂术后患者 由于其腭部瘢痕的弹性更差， 上颌骨分块扩弓是否更应该慎重选 择？ 与SARM具有

4、相似效果，但创伤较小的上颌骨快速扩弓 (RPE及创伤较大的Lefortl型截骨分块手术又适用于什么样 的患者？ Altug6 将男女进行分类研究发现， 女孩的腭中缝闭合 是在 14-15 岁，男孩是在 15-16 岁，所以不同性别的患者施行 RPE的时机不同。如果患者未发育完成但接近成熟， 为了减少RPE 的不良反应，如牙齿的颊向倾斜及疼痛， 以及提高患者的依存性， 可以使用SARM进行扩弓吗？当扩弓量为 6-7mm时，使用Lefort I型分块手术是否也可以达到 SARM稳定的效果？ 综上所述， 到底使用哪种方式扩弓， 要从患者的性别、 年龄、 畸形程度、畸形类型、手术后的变化、术后效果的长

5、期稳定性、 创伤大小、安全性等着手进行综合分析，从而选择最适的方法。 2SARM不同截骨部位的争议 2.1 扩弓阻力部位的研究： 一些颌面部骨骼是上颌骨快速 扩弓的主要阻力部位。 Provatidis 等 7 建立成人头颅的三维有 限元分析模型，使用 Hyrax扩弓器，扩弓量是1.75mm同时使 用同一头颅做RMEffl力扩弓的离体实验研究，应力分析结果显示 应力最大的部位在上颌骨和颧骨。 Provatidis 等8 建立成人头 颅的三维有限元模型。使用 Hyrax 扩弓器，扩弓量是 7.5 mm。 应力分析结果显示应力最大的部位发生在上颌骨、 颧骨、鼻骨和 蝶骨翼板处。Jafari等9使用1

6、2岁孩子的头颅建立 RME勺三 维有限元模型，使用 Hyrax扩弓器.扩弓量是10 mm,结果显示 上颌骨第一磨牙和尖牙之间的牙槽突、上颌结节、颧骨、颧弓、 鼻中隔、蝶骨处均有极大的应力产生。 Sergio 等10 使用光弹 性材料建立头颅模型，进行不同量的模拟扩弓，并分析阻力。在 没有对模型进行截骨即开始模拟扩弓，即RPE结果显示颧上颌 骨壁、颧上颌缝、上颌骨正中缝是主要的阻力部位。当上颌骨前 外侧壁和腭中缝打开后， 模拟扩弓显示颧上颌骨壁的阻力明显减 小，扩弓继续，磨牙区、上颌结节处、翼板区的阻力明显增加。 将翼上颌连接打开， 阻力主要集中在磨牙区及上颌结节处。 扩弓 继续加力，阻力依然集

7、中在磨牙区及上颌结节处。 以上使用不同的两种方法进行扩弓阻力分析， 结果显示， 外 科辅助上颌骨快速扩弓的阻力部位与扩弓量具有相关性。 当扩弓 量逐渐增大时， 翼上颌连接以及鼻中隔也逐渐成为扩弓的主要阻 力部位。而鼻中隔的松解和翼上颌连接的打开会引起不同程度的 出血。所以临床上鼻中隔的松解及翼上颌连接是否离断存在较大 的争议。 2.2 翼上颌连接是否离断： Laudemann 等 11 通过对不同 年龄组患者术前后的三维 CT数据进行分析，发现小于20岁的患 者翼上颌连接没有必要离断，而年龄大于 20 岁的翼上颌连接应 打开。这是从患者的年龄着手进行分析研究得出的结论。而 Pereira 等1

8、2 认为针对狭窄区域的不同，应进行不同的处理。 A:上颌牙弓前后均狭窄的病人，应将四个解剖部位都进行截骨 （前部是梨状缝，侧方是颧牙槽嵴，后方是翼上颌连接，中间是 骨化的腭中缝）；B:当狭窄主要集中在前部时，除翼上颌连接 外其余三处都应打开；C:当狭窄主要集中在牙弓后部时，将四 个解剖部位全部打开， 然后将梨状缝用钢丝将其结扎。 使得扩弓 主要集中在后部。 Kilic 等13 通过对翼上颌连接离断或不离断 的经历过SARME勺18位患者进行相关的临床研究发现（两研究 组年龄差距较小）:1、二者都可以有效的进行上颌骨及牙弓的 横向扩宽。 2、翼上颌连接不离断时磨牙出现更明显的倾斜。3、 翼上颌连

9、接离断时上颌骨基底部扩开的更加明显。4、翼上颌连 接不离断时扩展区域主要集中在磨牙区， 而翼上颌连接离断时扩 展区域主要集中在前磨牙区。 而Pereira等12通过6例患者的 研究分析则发现翼上颌连接打开时磨牙区扩展更加充分。 为什么 会有相反的研究结果？有待大样本的详细研究分析得出更加有 力的解释。姜文辉等14通过三维有限元的建模分析 SARM不同 截骨方式的应力分布， 发现只要翼上颌连接不离断， 扩弓时此处 的应力分布就比较大， 对颅底的解剖结构会存在潜在的危险。 那 相比手术风险，翼上颌连接到底要不要打开，在什么情况下打 开？ 牵引器使用的类型一直也是争议较多的问题。 James 等31在英国对经历过SARME勺患者进行随机收集分析总结， 仅 仅 11%的患者在使用骨支持式扩弓。主要是因为牵引器的价格较 高，牵引器复杂，且骨支持式 SARM的手术技术不是很熟练。但 骨支持的SARME勺优点是其牵引力与骨块更加平行，牙齿倾斜 少。目前，基于已有勺临床研究，究竟使用哪种扩弓器进行扩弓 也是一个有争议勺问题。 6.展望 以上研究从基础到临床，使我们对 SAR M啲相关问题有了 全面勺认识。但是研究越多，我们勺思考越多，疑问越多。如： 1 、翼上颌连接什么时候应该打开，打开或不打开对同一扩弓量 会产生什么不同勺影响。 2、鼻中隔要不要打开是否应和