内科学稳定型心绞痛

1、心绞痛的分型心绞痛的分型 o劳力性心绞痛： 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 o自发性心绞痛 o混合性心绞痛 概念概念 o稳定型心绞痛（stable angina pectoris, SAP )是在冠状动固定性严 重脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起急剧的、暂时的心肌缺血与 缺氧临床综合征。 o其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部， 可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，常发生于 劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。 o疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。 稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块模式

2、图模式图 纤维帽纤维帽 ( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) ) 脂核 外膜 内皮细胞内皮细胞 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 ( (修复型修复型) ) 中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞 ( (收缩型收缩型) ) 外膜 发病机制发病机制 当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛 盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的 需要，引起心肌暂时的缺血、缺氧时，即需要，引起心肌暂时的缺血、缺氧时，即 可发生心绞痛。可发生心绞痛。 决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素 o心率心率 o心肌收缩力心肌收缩力 o心肌张力心肌张力 “心率心率

3、 收缩压收缩压”常作为简便而实用的估计常作为简便而实用的估计 心肌氧耗量的临床指标。心肌氧耗量的临床指标。 发病机制发病机制 o心肌细胞摄取血液氧含量的心肌细胞摄取血液氧含量的65-75%65-75% o冠状动脉有强大的储备力量冠状动脉有强大的储备力量 o运动、缺氧时，冠状动脉通过适当运动、缺氧时，冠状动脉通过适当 的扩张来增加血流量的扩张来增加血流量 o冠状动脉病变，血流量减少，扩张冠状动脉病变，血流量减少，扩张 性减弱，一旦耗氧量增加即引起心性减弱，一旦耗氧量增加即引起心 绞痛绞痛 发病机制发病机制 冠脉狭冠脉狭 窄固定窄固定 发病机制发病机制 不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求

4、 一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧 病理解剖病理解剖 o冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者有1、2或3支动脉直 径减少70的病变者分别各有25左右，510有左 冠状动脉主干狭窄。 o其余约15患者无显著狭窄，而与冠状动脉痉挛、冠状循 环小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度 活动、儿茶酚胺分泌增加等有关。 病理生理病理生理 o患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增 快、肺动脉压增高，反映心脏和肺的顺应性降低。快、肺动脉压增高，反映心脏和肺的顺应性降低。 o发作时，左室收缩力降低，心排血量降低，左室发作时，左室收缩力降低，心排血量降低，左室 舒

5、张末压增高。左室壁收缩不协调。舒张末压增高。左室壁收缩不协调。 临床表现临床表现 症状症状 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 以以发作性胸痛发作性胸痛 为主要临床表为主要临床表 现，典型的疼现，典型的疼 痛特点痛特点： 主要在胸骨体主要在胸骨体上段或中段上段或中段之后可波及心前之后可波及心前 区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很 清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指， 或至颈、咽或下颌部。或至颈、咽或下颌部。 部位部位 压迫、发闷、紧缩、烧灼感，压迫、发闷

6、、紧缩、烧灼感， 偶伴濒死感偶伴濒死感 不象针刺或刀割样痛不象针刺或刀割样痛 发作时病人常不自觉地停止发作时病人常不自觉地停止 原来的活动原来的活动 性质性质 p 体力劳动体力劳动 p 情绪激动情绪激动 p 饱餐饱餐 p 寒冷寒冷 p 吸烟吸烟 p 心动过速心动过速 p 急性循环衰竭急性循环衰竭 诱因诱因 休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。 缓解方式缓解方式 疼痛出现后常逐渐加重，疼痛出现后常逐渐加重，3 5min内逐渐消失，很少超过半小时。内逐渐消失，很少超过半小时。 可数天或数周发作一次，亦可一天可数天或数周发作一次，亦可一天 内多次发作。内多次发作。 持续时间持续时间

7、体征体征 o心绞痛发作时常见 心率增快 血压升高 表情焦虑 皮肤冷或出汗 o有时出现第三或第四心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩 期杂音（乳头肌缺血，功能失调引起二尖瓣关闭不全所 致）。 实验室检查实验室检查 o血生化 o心肌坏死标志物 心电图心电图 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检 查方法，包括： o静息时心电图 o发作时心电图 o动态心电图 o心电图负荷试验： 平板运动试验 静息时心电图静息时心电图 约半数患者心电图正常，也可有陈旧约半数患者心电图正常，也可有陈旧 性心肌梗死的改变或非特异性性心肌梗死的改变或非特异性STST段和段和T T波波 异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室异常，有

8、时出现房室或束支传导阻滞或室 性、房性期前收缩等心律失常。性、房性期前收缩等心律失常。 心绞痛发作时心电图 绝大多数出现暂时性的绝大多数出现暂时性的STST段移位。因心内段移位。因心内 膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心 肌缺血的肌缺血的STST段压低（段压低（0.1mv0.1mv）发作缓解后恢复。）发作缓解后恢复。 有时出现有时出现T T波改变（倒置或平时倒置发作时直波改变（倒置或平时倒置发作时直 立）。立）。 平板负荷试验平板负荷试验 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 Stable angina pectorisStable angina pector

9、is 3负荷心电图：负荷心电图： 目的：目的：对疑诊对疑诊CAD者检查有无潜在者检查有无潜在 心肌缺血心肌缺血 指征：指征：疑诊疑诊CAD，危险因素患者的筛，危险因素患者的筛 查，非梗死部位心肌缺血的监查，非梗死部位心肌缺血的监 测，血运重建术前后评价测，血运重建术前后评价 禁忌证：禁忌证：AMI、UAP、心力衰竭等、心力衰竭等 阳性标准：阳性标准：ST段压低段压低0.1mV持续持续2min. 负荷心负荷心电图电图 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min ，间隔时间1min 超声心动图超声心动图 二维超声心动图：（静息或多巴份

10、丁胺负荷试 验）可探测到节段性运动异常、心肌收缩减弱、 室壁瘤和EF降低。 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 Stable angina pectoris 图图 2负荷负荷图图 分类：分类：运动负荷运动负荷图图 药物负荷药物负荷图图 心房调搏负荷试验心房调搏负荷试验 评价：评价： 心肌缺血范围与程度心肌缺血范围与程度 室壁运动异常：运动减弱、运动室壁运动异常：运动减弱、运动 消失、矛盾运动、室壁瘤消失、矛盾运动、室壁瘤 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 Stable angina pectoris 201TI-心肌显像心肌显像 静息时静息时201TI显像灌注缺损显像灌注缺损-心肌心肌 梗死梗死 运动后显像灌注

11、缺损运动后显像灌注缺损-冠状动脉冠状动脉 缺血缺血 放射性核素心室造影放射性核素心室造影 正电子发射断层心肌显（正电子发射断层心肌显（PET） 判断心肌血流灌注判断心肌血流灌注 了解心肌代谢情况了解心肌代谢情况 稳定型心绞痛稳定型心绞痛PTCAPTCA前后前后ECTECT比较比较 冠状动脉增强冠状动脉增强CTCT检查（检查（CTACTA） 冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查 最重要的检查手段。适应证：最重要的检查手段。适应证： （l）胸痛似心绞痛而不能确定者; （2）冠状动脉造影明确病变，以决定是否 介入性治疗或冠状动脉旁路移植术。 （3）中老年患者出现严重心律失常、心脏 增大或充血性心力衰竭而

12、怀疑冠心病者。 冠状动脉造影冠状动脉造影 是经皮穿刺股动脉、桡动脉，将冠状动脉造影导管是经皮穿刺股动脉、桡动脉，将冠状动脉造影导管 送到主动脉根部，插入左、右冠状动脉开口，向冠状动送到主动脉根部，插入左、右冠状动脉开口，向冠状动 脉内注入少量造影剂，以观察冠状动脉腔狭窄部位和程脉内注入少量造影剂，以观察冠状动脉腔狭窄部位和程 度的一种造影方法，是目前诊断冠状动脉疾病的度的一种造影方法，是目前诊断冠状动脉疾病的“金标金标 准准”。另外，通过冠状动脉造影，为冠心病的进一步治。另外，通过冠状动脉造影，为冠心病的进一步治 疗，如介入治疗、冠状动脉旁路移植手术提供依据。疗，如介入治疗、冠状动脉旁路移植手

13、术提供依据。 选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准 CAG 其他检查其他检查 o冠状动脉内超声显像（IVUS）：可显示 血管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。 o核磁共振 （ MRI）：可显示冠脉近段血 管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。 o 冠状动脉血管内窥镜：可显示冠脉血管 壁斑块和血栓。 o冠状动脉内光学相干断层显像（OCT） o 冠状动脉血流储备分数测定(FFR) CAD诊断：新方法诊断：新方法 血管内超声血管内超声(IVUS)(IVUS)测测 量显示，量显示，冠脉造影发冠脉造影发 现的现的严重狭窄不是活严重狭窄不是活 动病变动病变. . 诊断诊断 n典型

14、发作特点典型发作特点 n休息或含硝酸甘油后缓解休息或含硝酸甘油后缓解 n存在冠心病的易患因素：年龄、肥胖、存在冠心病的易患因素：年龄、肥胖、 高血压、高血脂、吸烟、糖尿病高血压、高血脂、吸烟、糖尿病 n心电图心电图 n冠状动脉造影冠状动脉造影 鉴别诊断鉴别诊断 o急性心肌梗死急性心肌梗死 o心脏神经症心脏神经症 o胸廓骨骼肌病变：肋间神经痛、肋软骨炎、颈胸廓骨骼肌病变：肋间神经痛、肋软骨炎、颈 椎或胸椎病、肩周炎及胸壁带状疱疹前期等。椎或胸椎病、肩周炎及胸壁带状疱疹前期等。 o消化系统疾病：返流性食管炎、膈疝、消化性消化系统疾病：返流性食管炎、膈疝、消化性 溃疡、胆囊炎、胆心综合征等。溃疡、胆

15、囊炎、胆心综合征等。 o其他心血管疾病引起的心绞痛。其他心血管疾病引起的心绞痛。 项目项目心绞痛心绞痛急性心梗急性心梗 疼疼 痛痛 1 1、部位、部位 胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，可在较低位置或上腹部相同，可在较低位置或上腹部 2 2、性质、性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，但更剧烈相似，但更剧烈 3 3、诱因、诱因劳力、情激、受寒、饱餐等劳力、情激、受寒、饱餐等不常有不常有 4 4、时限、时限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以内以内长，数小时或长，数小时或1-21-2天天 5 5、频率、频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁 6 6、硝酸甘油疗效、硝酸甘油疗效

16、显著缓解显著缓解作用较差作用较差 气喘或肺水肿气喘或肺水肿极少极少常有常有 血压血压升高或无显著改变升高或无显著改变常降低，甚至发生休克常降低，甚至发生休克 心包摩擦音心包摩擦音无无可有可有 坏死坏死 物质物质 吸收吸收 表现表现 1 1、发热、发热无无常有常有 2 2、WBCWBC、NN、EE无无常有常有 3 3、ESRESR增快增快无无常有常有 4 4、血清心肌酶增高、血清心肌酶增高无无常有常有 心电图变化心电图变化无变化或暂时性无变化或暂时性STSTT T变化变化有特征性和动态性变化有特征性和动态性变化 心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点 CCSCCS心绞痛程度分级

17、心绞痛程度分级 级级 一般体力活动不受限，仅在强、快和持续用力时一般体力活动不受限，仅在强、快和持续用力时 发生心绞痛。发生心绞痛。 级级 一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷和刮一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷和刮 风中、精神应激、醒后数小时内发作心绞痛，一风中、精神应激、醒后数小时内发作心绞痛，一 般情况下平地步行般情况下平地步行200m200m以上或登楼一层以上受限。以上或登楼一层以上受限。 级级 一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行 200m200m或登楼一层引起心绞痛。或登楼一层引起心绞痛。 级级 轻微活动或休息时即可发生心绞痛。轻

18、微活动或休息时即可发生心绞痛。 发作期治疗发作期治疗 o立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 o使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 o扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 o扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗 硝酸甘油硝酸甘油 o0.30.30.6mg0.6mg，舌下含用舌下含用，迅速被唾液溶解而吸收，迅速被唾液溶解而吸收，1-21-2分钟即开始起分钟即开始起 效，约半小时后作用消失。效，约半小时后作用消失。 o延迟见效或完全无效时提示患者并非冠心病或为严重的冠心病，

19、延迟见效或完全无效时提示患者并非冠心病或为严重的冠心病，但应但应 除外药物失效或未溶解。除外药物失效或未溶解。 缓解期的治疗缓解期的治疗 1.1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负 荷，同时有扩张冠状动脉的作用荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗劳力型心劳力型心 绞痛首选绞痛首选 3.3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后 负荷负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加心肌血供；变异型增加

20、心肌血供；变异型 心绞痛首选心绞痛首选 4.4.调脂治疗：降低调脂治疗：降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块 5.5.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（aspirin)aspirin) 6.6.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 7.7.介入治疗：介入治疗：PCIPCI 8.8.外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（CABGCABG） 缓解期的治疗缓解期的治疗 冠心病的治疗新技术冠心病的治疗新技术 搭桥搭桥 扩张扩张 支架支架 PCI PCI PCI 冠脉狭冠脉狭 窄固定窄

21、固定 受体阻滞剂受体阻滞剂 (B) 硝酸酯硝酸酯 (C) 地尔硫卓类钙拮地尔硫卓类钙拮 抗剂抗剂 介入或手术介入或手术 治疗治疗 决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素 o心率心率 o心肌收缩力心肌收缩力 o心肌张力心肌张力 “心率心率 收缩压收缩压”常作为简便而实用的估计常作为简便而实用的估计 心肌氧耗量的临床指标。心肌氧耗量的临床指标。 临床表现临床表现 症状症状 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 以以发作性胸痛发作性胸痛 为主要临床表为主要临床表 现，典型的疼现，典型的疼 痛特点痛特点： 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的

22、 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min， 间隔时间1min 诊断诊断 n典型发作特点典型发作特点 n休息或含硝酸甘油后缓解休息或含硝酸甘油后缓解 n存在冠心病的易患因素：年龄、肥胖、存在冠心病的易患因素：年龄、肥胖、 高血压、高血脂、吸烟、糖尿病高血压、高血脂、吸烟、糖尿病 n心电图心电图 n冠状动脉造影冠状动脉造影 鉴别诊断鉴别诊断 o急性心肌梗死急性心肌梗死 o心脏神经症心脏神经症 o胸廓骨骼肌病变：肋间神经痛、肋软骨炎、颈胸廓骨骼肌病变：肋间神经痛、肋软骨炎、颈 椎或胸椎病、肩周炎及胸壁带状疱疹前期等。椎或胸椎病、肩周炎及胸壁带状疱疹前期等。 o消化系统疾病：返流性食管炎、膈疝、消化性消化系统疾病：返流性食管炎、膈疝、消化性 溃疡、胆囊炎、胆心综合征等。溃疡、胆囊炎、胆心综合征等。 o其他心血管疾病引起的心绞痛。其他心血管疾病引起的心绞痛。 CCSCCS心绞痛程度分级心绞痛程度分级 级级 一般体力活动不受限