脑卒中预防诊治全科医学观念

1、脑卒中防治的全科医学观念脑卒中防治的全科医学观念 全科医学概念（General Practice) 整合临床医学、预防医学、康复医学、以及人 文社会学科相关内容为一体。 以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个 人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本 卫生服务。 临床二级学科。是一门整合传统生物医学和现 代心理社会科学的临床医学，在美国又称家庭 医学（family medicine) 目录目录 4 脑血管病的概述 1 2 3 5急性脑梗死治疗 急诊患者的判断 急诊患者的处理 急性脑梗死的溶栓 脑血管病的概述 发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/

2、10万人口 每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口 全国脑卒中患者: 600700万 疾病类型分布疾病类型分布 l 我国我国缺血性卒中缺血性卒中55.3-68.1% 出血性卒中出血性卒中34.1- 40.7% 未分类未分类2.2% l 欧美欧美脑梗塞脑梗塞65-80% 脑出血脑出血5-16.7% l 日本日本 介于二者之间介于二者之间 危险因素危险因素 l 不可改变的因素不可改变的因素： 年龄、性别、种族年龄、性别、种族 l 可以改变的因素可以改变的因素： 高血压、血脂、糖尿病、心脏病高血压、血脂、糖尿病、心脏病 避孕药物、体重指数（避孕药物、体重指数（BMI） 吸烟、饮

3、酒吸烟、饮酒 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA） l 其他因素（其他因素（HCY、FIB等）等） 脑的易损伤性脑的易损伤性 l 大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧 气的需求量极高气的需求量极高 l平均脑重平均脑重 1400g占体重占体重 2.5-3% l血液灌注量血液灌注量 占心输出量占心输出量 16-17% l大脑耗氧量大脑耗氧量 占全身耗氧占全身耗氧 20% l神经科的急症神经科的急症 急诊患者的判断急诊患者的判断 F Facial Weakness (acial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？ A Arm Wea

4、kness rm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？ S Speech problems peech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？ T Test all three symptoms est all three symptoms （检查上述所有症状） 1. 1.判定是否卒中？ FAST 急诊患者的判断急诊患者的判断 1. 1.判定是否卒中？ 需要鉴别 晕厥 有 Todd Todd麻痹的局灶癫痫 偏头痛 低血糖 癔病 中毒 蛛网膜下腔出血 神经系统感染 肿瘤 脑外伤 多发性硬化 周围性眩晕 xvcx b bvc 急诊患者的判断急诊患者的判断 判定是否卒

5、中？ 2. 2.判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 高密度：脑出血低密度：脑梗死 高密度：脑出血 低密度：脑梗死 急诊CT检查 xvcx b bvc 计算机体层成像(CT)(CT) l多数24h内不显示密度变化， 2448h，逐渐显示低密度梗死 灶，周围水肿区。 l 脑占位效应（出血性梗死）。 l脑干内或直径小于5mm不能显示 。 急诊患者的判断急诊患者的判断 判定是否卒中？ 2. 2.判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 高密度：脑出血低密度：脑梗死 MRI检查 梯度回波：脑出血 DWI：脑梗死 磁共振磁共振(MRI)(MRI) l 数小时内病灶区就有 信号改变，特别是脑 干和小脑的病灶，以

6、及腔隙性梗死。比CT 更准确。 几种几种MRIMRI成像的分类成像的分类 T1像脑脊液呈低信号 影。（主要显示解剖 结构，病灶多成较低 信号） 急诊患者的判断 急诊患者的判断急诊患者的判断 几种MRIMRI成像的分类 v T2像脑脊液呈高信 号，病灶呈较高信号， 能较好的显示病灶。 急诊患者的判断急诊患者的判断 几种MRIMRI成像的分类 v 弥散像呈高信号， 使脑梗死急性期病灶显 示更加突出。 脑梗死早期的脑梗死早期的CT征象征象 1、动脉高密度征（致密动脉征）动脉高密度征（致密动脉征）： 一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于 动脉粥样硬化斑，主要见于大脑中动脉及其主要 分支，其次是

7、椎-基底动脉。 2、岛带征：、岛带征： 脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度 影。 3、豆状核征：豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一 致或稍低。 4、皮质征：皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度 一致。 5、早期低密度改变、早期低密度改变。 6、占位效应占位效应。 缺血早期征象 急诊患者的判断急诊患者的判断 判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 高密度：脑出血低密度：脑梗死 病情判断方法 -评分 xvcx b bvc 3. 3.确定疾病的严重程度 中国脑卒中患者临床神经功能 缺损程度评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量

8、表 (SSS) 评估病情 严重程度 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 急诊患者的判断急诊患者的判断 xvcx b bvc 判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 4.确定发病时间 患者的最后基线状态为发病时间， 而不是症状发现时间。 确定疾病的严重程度 睡眠中起病者，以没有症状开始休息时算起； 如有一较轻症状，随后渐重，以症状首发算起； 第一次TIA缓解，第二次发作未缓解，应从后者算 起 诊断流程诊断流程 是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗? 病因分型? 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 诊断诊断依据依据 1

9、 2 3 4 5 急性起病 局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 缺血性卒中分型 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 急诊患者的处理急诊患者的处理 1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 急诊患者的处理急诊患者的处理 一侧肢体(伴或不伴面 部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角 歪斜 说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模 糊;眩晕伴呕吐 既往少

10、见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 现场处理及运送现场处理及运送 处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 急救处理 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 现场处理及运送现场处理及运送 应避免 应获取 症状开始时间；近期患病史； 既往病史；近期用药史 应尽快 非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液 将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见推荐意见 对突然出

11、现上述症状疑似脑卒中的对突然出现上述症状疑似脑卒中的 患者，患者， 应进行简要评估和急救处理并应进行简要评估和急救处理并 尽快送往尽快送往 就近有条件的医院就近有条件的医院( 级推荐级推荐) 目录目录 4 脑血管病的危害1 2 3 5 急诊患者的判断 急诊患者的处理 缺血性脑卒中的溶栓 脑梗死诊疗的质控要求 溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意 义！义！ 在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关 重要的意义。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究 证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为 A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。 静静 脉脉 溶

12、溶 栓栓 药药 物物 n 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） n 尿激酶（尿激酶（UK） l NINDS试验显示，试验显示，3h内内 rtPA 静脉溶栓组静脉溶栓组3 个月个月 完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组， 两组病死率相似。两组病死率相似。 症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。 l 多个临床试验评价，其治疗时间窗包括发病后多个临床试验评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、内、 6h内或内或 34.5h。 A年龄年龄1880 岁；岁； B发病发病4.5h以内（以内（r

13、tPA）或）或6h内（尿激酶）；内（尿激酶）； C脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；，且比较严重； D脑脑 CT 排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像 学改变；学改变； E患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。 适应证适应证 A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3月有头颅外伤史；近月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或泌尿系出血；周内有胃肠或泌尿系出血； 近近 2 周内进行过外科手术；近周内进行过外科手术；近 1周内有不易压迫周内有不易压迫 止血部位的

14、动脉穿刺。止血部位的动脉穿刺。 B近近 3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈 旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 D体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 禁忌症禁忌症 E已服抗凝药，且已服抗凝药，且 INR15；48h内接受过肝素治内接受过肝素治 疗（疗（APTT 超出正常范围）。超出正常范围）。 F血小板计数低于血小板计数低于 100109/L，血糖，血糖 180 mmhg，或舒张压

15、，或舒张压110 mmhg。 H，妊娠。，妊娠。 I不合作。不合作。 禁忌症禁忌症 目录目录 4 脑血管病的危害 1 2 3 5 急诊患者的判断 急诊患者的处理 缺血性脑卒中的溶栓 急性脑梗死治疗 治疗治疗 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病 因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治 疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化和 整体化的治疗原则。 一、一般治疗 1.保持呼吸道通畅及夕阳： 2.调控血压：高血压（70%）：疼痛、恶心呕 吐、颅内压增高、焦虑、卒中后抑郁状态、病 前存在高血压等。 推荐意见：1）准备溶栓：SBP180mmHg， DBP100mmHg； 2）血压持续升高SBP20

16、0mmHg， 或DBP110mmHg 3）严重心功能不全、主动脉夹层、 高血压脑病者，缓慢降压 治疗治疗 3.控制血糖：Glu11.1mmol/L，胰岛素控制血 糖。 4.降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋 白等； 5.吞咽困难：保留胃管：保证营养、避免吸入 性肺炎； 6.发热、感染：1）中枢性高热 2）卒中相关肺炎 3）泌尿系感染 7.消化道出血： 1）胃内灌洗：冰盐水+肾上腺素或po 凝血酶、云南白药等 2）抑酸剂：西咪替丁或质子泵抑制 剂，如奥美拉唑等； 3）防治休克 8电解质紊乱 9.癫痫 10深静脉血栓形成。 治疗治疗 二、特殊治疗 1.溶栓治疗（略） 2.抗血小板聚集：急性期150-300mg/d，后改 为预防剂量，不能耐受者改为氯吡格雷； 3.抗凝治疗： 中国脑血管疾病防治指南建议： 1）一般脑梗死患者不推荐立即使用抗凝剂； 2）溶栓者24h内不推荐； 如无出血倾向、严重肝肾疾病、血压