在来轴组工法

1、自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第1面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 評価対象建築物名称 評価対象建築物所在地 設計者等氏名 評価者氏名 【評価方法】基準：評価方法基準特認：特別評価方法認定 型式：住宅型式性能認定製造：型式住宅部分等製造者認証 必必須須項項目目 性性能能表表示示事事項項評評価価方方法法 1. 1.構構造造安安定定関関 1-1耐震等級（構造躯体倒壊等防止） 1-2耐震等級（構造躯体損傷防止） 1-3他（地震対構造躯体倒壊防止及損傷防止） 1-4耐風等級（構造躯体倒壊等防止及損傷防止） 1-5耐積雪等級（構造躯体倒壊等防止及損傷防止）区域外 1-6地

2、盤又杭許容支持力等及設定方法 1-7基礎構造方法及形式等 2. 2.火火災災時時安安全全関関 2-1感知警報装置設置等級（自住戸火災時） 2-4脱出対策（火災時） 2-5耐火等級（延焼恐部分（開口部） 2-6耐火等級（延焼恐部分（開口部以外） 3. 3.劣劣化化軽軽減減関関 3-1劣化対策等級（構造躯体等） 4. 4.維維持持管管理理 更更新新配配慮慮関関 4-1維持管理対策等級（専用配管） 5. 5.温温熱熱環環境境関関 （ （地地域域区区分分 ) ) 5-1省対策等級 6. 6.空空気気環環境境関関 6-1対策（内装及天井裏等） 6-2換気対策 居室換気対策 局所換気対策 便所浴室台所 7

3、. 7.光光 視視環環境境関関 7-1単純開口率 7-2方位別開口比 9. 9.高高齢齢者者等等配配慮慮関関 9-1高齢者等配慮対策等級（専用部分） 10.10.防防犯犯関関 10-1 開口部侵入防止対策 選選択択項項目目 選択選択 8. 8.音音環環境境関関 8-4透過損失等級（外壁開口部） 公公益益財財団団法法人人 三三重重県県建建設設技技術術 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第2面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 1 構 造 安 定 関 1-1土

4、 台 柱 小 径 小径（ ） 仕上表 適 耐震等級3 柱 等 品質（） 伏図 不適 （構造躯体2埋込長（ ） 倒壊等防止）1位置間隔（、 ） 評価対象外耐 力 壁 筋 耐 力 種類（） 仕上表 適 （免震建築物）壁（） 伏図 不適 1-2木 耐 力 壁 種類（、 ） 壁量計算 耐震等級3面 材 耐 力 壁 種類（）厚（ ）書 （構造躯体2（）厚（ ） 損傷防止）1釘打種類（）、間隔（ ） 評価対象外基準法定 x軸方向1階（cm） 2階（cm ） （免震建築物） 存 在 壁 量 軸方向1階（cm） 2階（cm ） 1-3基準法定 x軸方向1階（cm） 2階（cm ） 他（地 必 要 壁 量 軸方

5、向1階（cm） 2階（cm ） 震対構 造躯体倒壊免震準 耐 力 壁 各 部 寸 法 階高 1階（）2階（ ） 仕上表 適 等防止及損等天井高1階（）2階（ ） 伏図 不適 傷防止）他横架材間距離 壁量計算 1階（）2階（ ）書 開口高掃出窓（ ） 腰高窓大 （）腰高窓中（ ） 1-4小窓（）他（ ） 耐風等級2木 準 耐 力 種類（） （構造躯体1壁 腰 壁 等（） 倒壊等防止面材準耐力壁 種類（）厚（ ） 及 腰 壁 等（）厚（ ） 損傷防止）釘打種類（）、間隔（ ） 性能表示定 x軸方向1階（cm） 2階（cm ） 1-52 存在壁量 軸方向1階（cm） 2階（cm ） 耐 積 雪 等

6、級 1耐 震 等 級 x軸方向1階（cm） 2階（cm ） （構造躯体必 要 壁 量 軸方向1階（cm） 2階（cm ） 倒壊等防止耐 風 等 級 x軸方向1階（cm） 2階（cm ） 及必 要 壁 量 軸方向1階（cm） 2階（cm ） 損傷防止）床 組 等 火 打 構 面 火打種類、寸法（） 仕上表 適 該当区域外火打隅長（） 伏図 不適 火打取合梁（ ） 壁量計算 火打構面位置（）書 階 床 面 面材種類 （） 根太 間隔 （）工法（） 釘打種類（）間隔（ ） 小 屋 床 面 面材種類 （） 根太 間隔 （）工法（） 釘打種類（）間隔（ ） 屋 根 面 屋 根 勾 配 勾配(寸 ） 仕上

7、表 適 屋 根 面 面材種類(） 伏図 不適 垂木 間隔 （）工法（） 壁量計算 釘打種類（）間隔（ ）書 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第3面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 1 構 造 安 定 関 （ ） 接 合 部 金 物 品 質 品質（） 仕上表 適 （ ）筋 端 部 金物（） 伏図 不適 接 合 部 柱 脚 柱 頭 金物（） 材 接 合 部仕口等（） （） （） （） （） 下 屋 等 横 金物(） 架 材 接 合 部仕口等(） 胴 差 通

8、 柱 金物(） 接 合 部仕口等(） (） 横 架 材 横 架 材 床大梁（ ）間隔（ ） 仕上表 適 断 面 寸 法 床小梁（ ）間隔（ ） 伏図 不適 （最小最大） 小屋梁（ ）間隔（ ） 胴差（ ）間隔（ ） 根太（ ）間隔（ ） 垂木（ ）間隔（ ） 構 造 躯 体 免 震 建 築 物 免震建築物 構造計 適 平成12年建設省告示第2009号第1第3号規定算書 不適 同告示第2該当号 一（四号建築物） 免震建築物 評価場 合他 二（建築基準法第20条第二号掲建築物） 三（時刻暦応答解析行大臣認定取得） 免震層免震材料維持管理関計画 有 無 敷地管理関計画有 無 他（） 1-6地 盤 地

9、 盤 種 類 地盤種類（） 仕上表 適 地盤又杭許容 支 持 力 地 盤 改 良 無 有(） 伏図 不適 支持力等及許容支持力等（地盤改良場合改良後） 設定方法 地盤(n） 杭(/本 ） 地盤調査方法等(） 地 業 地 業 材料 割栗 砕石他() 仕上表 適 締固方法 他() 部材 不適 1-7基 礎 1 根 入 深 深( ） 仕上表 適 基礎構造方法（ 寸 法 基 礎 各 部 立上部分高（ ） 伏図 不適 及形式等配 筋 等 ） 寸 法 立上部分厚（ ） 部材 底盤寸法厚（）幅（ ） 基 礎 配 筋 主筋径 （ ） 標準部補強筋径 （ ） 開口直下補強筋 径 （ ） 基 礎 2 基礎形式等

10、直接基礎 仕上表 適 （ 形 式 ）構造方法 rc造 他(） 伏図 不適 形式 布基礎 基礎 （） 改良杭直接基礎 。 杭基礎杭種() 杭径（cm )杭長m) 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第4面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 火 災 時 安 全 関 2-1感 知 警 報 感 知 部 分 種類（ 自火報又同等品 住警器又同等品 仕上表 適 感 知 警 報 装 4 装 置 設 置 場 所 等 他（） 平面図 不適 置 設 置 等 級 3設置場所種別検

11、定番号 （自住戸火災2 寝室（）（） 時）1 全居室(寝室以外) （）（） 階段（）（） 廊下（）（） 台所等（）（） 警 報 部 分 設置箇所（） 性 能 等 検定番号等（） 2-4脱 出 対 策 避 難 器 具 直通階段直接通 仕上表 適 脱出対策（階以上） 種 類 避難器具（ 滑棒 滑台 緩降機 平面図 不適 （ 火 災 時 ） 避難用 避難 該当 避難 避難橋 救助袋 ） 他 2-5開口部防 火 設 備 種別（） 配置図 適 耐 火 等 級 3耐火性能 仕 様 等 認定番号等 （） 仕上表 不適 （ 延 焼 恐 2（耐火性能最耐火時間 60分以上 20分以上 他 平面図 部 分 1 低

12、 ）雨戸種別（） 矩計図 開 口 部 ）認定番号等（） 該当耐火時間 60分以上 20分以上 他 2-6外壁軒裏 外壁構造等 構造材料 （） 配置図 適 耐 火 等 級 4 構 造 （ 耐 火 性 能 認定番号 （） 仕上表 不適 （ 延 焼 恐 3最低） 耐火時間 60分以上 45分以上 20分以上 平面図 部 分 2 他 矩計図 開 口 部 以 外 ） 1軒裏構造等 構造材料 （） 該当（ 耐 火 性 能 認定番号等（） 最低） 耐火時間 60分以上 45分以上 20分以上 他 劣 化 軽 減 関 3-1外 壁 外壁構造等 外壁構造（ 通気構造等 他） 仕上表 適 劣 化 対 策 3 軸

13、組 等 （ 地 面 柱 製材樹種（） 伏図 不適 等 級 2高 1m 以 内 ） 集成材等種類（） （構造躯体等） 1小径（） 薬剤処理 有（方法） 無 柱以外軸材 製材樹種（） 集成材等種類（） 薬剤処理 有（方法） 無 構造用合板等種類（） 薬剤処理 有（方法） 無 土 台 防 腐 防 蟻 土台接外壁下端水切（ 有 無 ） 仕上表 適 処 理 土台樹種（） 伏図 不適 薬剤処理 有（方法） 無 矩計図 他同等措置（） 浴室脱衣 防水上措置 浴室（ 浴室 防水上有効仕上 仕上表 適 室 防 水 他防水措置 防腐措置） 不適 （方法） 脱衣室（ 防水上有効仕上 他防水措置 防腐措置） （方法）

14、 地 盤 防 蟻 措 置 防蟻方法 仕上表 適 基礎等 矩計図 不適 土壌処理 有（方法） 無 他（） 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第5面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 劣 化 軽 減 関 （ ） 3-1基 礎 高 基 礎 高 地盤面基礎上端高（ ） 仕上表 適 劣 化 対 策 矩計図 不適 等 級 （構造躯体等）床 下 防 湿 防 湿 方 式 防湿方法 厚（ ） 計算書 適 （ ）換気措置 （基礎断熱工 防湿厚（ ） 仕上表 不適 法以外） 他

15、（） 基礎伏 防湿場合材料（）図 認定番号（） 矩計図 換 気 措 置 基礎部開口外周部設置間隔（ ） 開口高（） 幅 （ ） 土台 有効面積 （ m） 高 （ ） 防 湿 方 式 防湿方法 厚（ ） 計算書 適 （基礎断熱工法） 防湿厚（ ） 仕上表 不適 他（） 基礎伏 防湿場合材料（）図 認定番号（） 矩計図 断熱材種類（） 厚（ ） 熱抵抗（ w） 小 屋 裏 換 小 屋 裏 換 気 換気口位置給気口（） 仕上表 適 気排気口（） 立面図 不適 換気口面積天井面積対割合（） 維 持 管 理 更 新 配 慮 関 4-13 専 用 配 管 排水管（ 無 有） 仕上表 適 維 持 管 理 2

16、内埋込配管 給水管（ 無 有） 平面図 不適 対 策 等 級 1給湯管（ 無 有） 矩計図 （専用配管）管（ 無 有） 該当地 中 地中埋設管上 排水管（ 無 有） 仕上表 適 埋 設 管 打 給水管（ 無 有） 平面図 不適 設給湯管（ 無 有） 矩計図 管（ 無 有） 専 用 排 水 排 水 管 等 平滑（仕様等：） 仕様書 適 管 性 状 内 面 他（） 不適 等（継手及 設 置 状 態 抜等生設置 措置（） 含 ） 他（） 専 用 排 水 管 便所 排水隣接 配置図 適 排 水 管 清 掃 措 置 掃除口（ 露出又開口有 平面図 不適 便器取外） 他水 掃除口（ 露出又開口有） 配 管

17、 主要接合部等 排水管設備機器接合部 平面図 適 点 検 口 点 検 措 置 露出 開口有 他（） 不適 給水管設備機器接合部 露出 開口有 他（） 給湯管設備機器接合部 露出 開口有 他（） 給水管及 露出 開口有 他（） 給湯管及 露出 開口有 他（） 管及 露出 開口有 他（） 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第6面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 5 温 熱 環 境 関 5-14 熱 損 失 熱 損 失 熱損失係数値（値） 特定条件利用 計算書

18、 適 省 3 係 数 係 数（） w/k 仕上表 不適 対 策 等 級 2 使用計算方法 平面図 1 通常値計算 矩計図 熱 損 失 係 数 小規模住宅計算 等 基 準 冬季日射利用住宅計算 （ ） 地 域夏 期 日 射 夏 期 日 射 夏期日射取得係数値（値） 特定条件利用 計算書 適 取 得 係 数 取 得 係 数（） 仕上表 不適 夏 期 日 射 熱貫流率及夏期日射侵入率基準場合 平面図 又侵 入 率 夏期日射侵入率 矩計図 方位日射侵入率 夏 期 日 射（）（） 侵 入 率（）（） （）（） 又（）（） 設計施工指針4（1） 住戸面積以下開口部緩和措置適用 建 具 種 建具種類 建具等

19、基準場合 類 又 又 建具種類又付属部材、庇、軒等設置 庇 、 軒 等 庇 、 軒 等付属部材 方位日射侵入率庇軒等 （）（）（） （）（）（） （）（）（） （）（）（） 設計施工指針4（2） 住戸面積以下開口部緩和措置適用 結 露 防 止 防 湿 層 繊維系断熱材使用（ 有 無 ） 計算書 適 対 策 設 置 断熱材種類（） 仕上表 不適 防湿層設置（ 有 無 ） 平面図 防湿層設置場合、以下該当 矩計図 地域 躯体又土塗壁外側断熱層 断熱材下部床下露出又湿気排出妨構成 透湿抵抗値基準適合 透湿抵抗比屋根天井（） 上記以外部位（） 通 気 層 通気層設置（ 有 無 ） 設 置 防風層設置（

20、繊維系断熱材使用場合） （ 有 無 ） 通気層設置場合、以下該当 鉄筋造 防湿層透湿抵抗 0.082 spa/ng以上（地域以外） 防湿層外側 alc、防湿層透湿抵抗 0.019 spa/ng以上（地域以外） 地域 透湿抵抗値基準適合 透湿抵抗比屋根天井（） 上記以外部位（） 熱 橋 部 対 策 （木造該当） 断熱材施工 鉄筋造等（内断熱工法）場合記入 躯体面断熱材全面密着 選択 。 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第7面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認

21、欄 5 温 熱 環 境 関 5-14 躯 体 断 各部熱貫流 屋根（） 計算書 適 省 3 熱 性 能 等 率 若 断 天井（） 仕上表 不適 対 策 等 級 2熱材熱抵抗 壁（ 真壁 大壁）（） 平面図 1又断熱材 床： 外気接部分（） 矩計図 熱 貫 流 率種 類 厚 他部分 （） 等 基 準他部分部位及面積 （ ） 地 域（） 土間床等外周部 外気接部分（） 他部分 （） 断熱抵抗値緩和規定適用 開 口 部 熱 貫 流 率 開口部熱貫流率 計算書 適 断 熱 性 能 及夏期日射 部位熱貫流率 仕上表 不適 等侵入率基準（）（）w/k 平面図 （）（）w/k 矩計図 (1)(1)（）（）w

22、/k （）（）w/k 住戸面積以下開口部緩和措置適用 夏期日射侵入率 方位日射侵入率 （）（） （）（） （）（） （）（） 住戸面積以下緩和措置適用 建具等基準 窓等断熱性 建具形態建具枠材質形状、種類構成等 (2)(2)（）（） （）（） （）（） （）（） 住戸面積以下開口部緩和措置適用 窓等日射遮蔽措置 庇軒付属部材等設置 軒庇 方位日射侵入率等付属部材等 （）（）（） （）（）（） （）（）（） （）（）（） 住戸面積以下緩和措置適用 夏 期 日 射 夏期日射取得係数基準場合 取 得 係 数 夏期日射取得係数値 （値） （） 結 露 防 止 防 湿 層 繊維系断熱材使用（ 有 無 ）

23、 計算書 適 対 策 設 置 断熱材種類（） 仕上表 不適 防湿層設置（ 有 無 ） 平面図 防湿層設置場合、以下該当 矩計図 地域 躯体又土塗壁外側断熱層 断熱材下部床下露出又湿気排出妨構成 透湿抵抗値基準適合 透湿抵抗比屋根天井（） 上記以外部位（） （1）選択場合 （1）又（2)、 （2）選択場合 （1）又（2) 選択。 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第8面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第9面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄

24、評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 5 温 熱 環 境 関 5-1結 露 防 止 通 気 層 通気層設置（ 有 無 ） 計算書 適 省 対 策 設 置 防風層設置（繊維系断熱材使用場合） 仕上表 不適 対 策 等 級（ 有 無 ） 平面図 通気層設置場合、以下該当 矩計図 熱 貫 流 率 鉄筋造 等 基 準 防湿層透湿抵抗 0.082 spa/ng以上（地域以外） （ ） 地 域 断熱層外側 alc、防湿層透湿抵抗 （）0.019 spa/ng以上（地域以外） 地域 透湿抵抗値基準適合 透湿抵抗比屋根天井（） 上記以外部位（） 熱 橋 部 対 策（木造該当） 空 気 環 境 関 内

25、装 仕 上 使 用 製材等（ 製材 丸太 単層 ） 仕上表 適 下 地 材 等 建 材 特定建材 平面図 不適 対 策 他 （内装及天井 裏等） 内装 内装発散等級（jisjas） 仕上表 適 3 f相当（規制対象外建材） 平面図 不適 2 発 散 等 級 f相当（第種発散建築材料） 建築材 1 f相当（第種発散建築材料）料表 天井天井裏等発散等級（jisjas） 裏等 f相当（規制対象外建材） 3 f相当（第種発散建築材料） 2 他上記以外建材使用 気密層又通気止措置*1 換気設備措置(居室天井裏等正圧)*2 該当 注1：他建材使用天井裏等部位、*1又*2 措置必要 (内装) 該当 注2：天

26、井裏等措置*1*2、全天井裏等行場 合性能表示事項欄該当(天井裏等) (天井裏等) 注3：天井裏等、収納（押入、造付収納等）含 注：天井裏等下地材、断熱材等f、f建築材料 使用場合、天井裏等気密層又通気止措置 場合、天井裏等機械換気設備不要 居 室 機械換気 給気機排気機（第種） 仕上表 適 換気対策換 気 対 策 設備 給気機排気口（第種） 平面図 不適 給気口排気機（第種） 計算書 風量換気回数0.5回以上換気量 圧力給排気機能力必要圧力 継続作動時気流等居室使用支障 他 （） 注：居室機械換気設備設置不要場合記入 局 所 換 気 換 気 設 備便所 機械換気 換気窓 無 該当 仕上表 適

27、 対 策 種 類 及 浴室 機械換気 換気窓 無 該当 平面図 不適 位 置台所 機械換気 換気窓 無 該当 光 視 環 境 関 7-1開口部居 室 面 積 居室床面積合計（ ） 平面図 適 単 純 開 口 率（単純開 対 居室開口部面積合計（ ） 計算書 不適 口率）開口部割合 単純開口率*（以上） *小数点以下切捨 7-2開口部方 位 別 開 口 方位別開口部面積合計方位別開口比 平面図 適 方位別開口比（方位別部面積合計 北（）*（） 計算書 不適 開口比）比東（）*（） 南（）*（） 西（）*（） *小数点以下切捨真上（）*（） 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第10

28、面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 高 齢 者 等 配 慮 関 9-15部屋特 定 寝 室 特定寝室（階、室名：） 平面図 適 高 齢 者 等 配 4配置等同 一 階 特定寝室同一階室 矩計図 不適 慮 対 策 等 級 3室 玄関 便所 浴室 食事室 （専用部分）2 洗面所 脱衣室 1 無 有 出入口幅員（ ） 段差出入口等玄関出入口 平面図 適 （ 日 常 生 活 空 玄関外側（ ） 不適 間内） 玄関土間（ ） 玄関上（ ） 浴室出入口（ ） 出入口（ ） 居室一部

29、基準適合範囲設段差 300mm段差（）450 段差部分方高 介助用車椅子移動妨 当該居室床面積a（） 3段差部分面積（）1/2a（max.9） 段差部分間口（）1,500 他（日常室名（）段差（ ） 生 活 空 間 外 ） 階段勾配等r（ ） 平面図 適 踏面t（ ） 不適 勾配（）2r+t（） 蹴込蹴込寸法（ ） 蹴込板（ 無 有） 形式等階段形式（） 最上段通路等食込（ 無 有 ） 最下段通路等突出（ 無 有 ） 滑防止滑止（ 無 有 踏面同一面） 段鼻段鼻出（ 無 有） 階 段 幅 員 幅員（ ） 手手 設 置 階段（ 両側設置 片側設置） 仕上表 適 手高 （ ） 平面図 不適 便所（

30、 設置 設置可 ） 浴室（ 浴室出入 浴槽出入 浴槽立座 姿勢保持 洗場立座） 玄関（ 設置 設置可 ） 脱衣室（ 設置 設置可 ） 転 落 防 止 手 摺 設 置 腰壁等高（ ） 手高（ 腰壁 床面 ） 窓（階） 窓台等高（ ） 手高（ 窓台等 床面 ） 窓（階） 窓台等高（ ） 手高（ 窓台等 床面 ） 廊下及階段（開放側） 腰壁等高（ ） 手高（ 腰壁 床面踏面先端 ） 手摺子内法寸法 110以下 110超 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第11面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 事項 等級 確認 項目 設計内容説明欄 設

31、計 内 容 確認 項 目設計内容記載図書 高 齢 者 等 配 慮 関 （ ） 9-1通路及通 路 幅 員 最小有効幅員（ ） 平面図 適 高 齢 者 等 配出入口柱等箇所（ ） 不適 慮 対 策 等 級幅員出入口幅員 玄関（通行上有効寸法 ） （専用部分）（日常生活浴室出入口 （通行上有効寸法 ） （）空間）玄関浴室出入口以外室出入（最小幅員記入） 室名（）幅員（） 工事伴撤去対応可 軽微改造対応可 寝 室 、 便 浴 室 寸 法 内法短辺寸法（ ） 平面図 適 所 及 浴内法面積（ ） 不適 室（日常生 便所寸法等 内法短辺寸法（ ） 活 空 間 ） 工事伴撤去対応可 軽微改造対応可 開放対

32、応可 内法長辺寸法（ ） 工事伴撤去対応可 軽微改造対応可 開放対応可 便器形式（ 腰掛式 他） 特定寝室面積 内法面積（ ） 10 10-1区分戸及錠対象 (階：) 建具表 適 防 犯 関 開口部侵入対策箇所 (階：) 仕上表 不適 防止対策住戸 (階：) 平面図 出入口 (階：) 立面図 戸性能( 表示品 他 () ) 階性能 対象外 区分a 対象() 侵入防止上有効 表示品 措置 他() 又 不要 雨戸 必要( 有 無 ) 対策含錠数( 以上装着 ) 他以上錠( 表示品鎌式 他 ) 該当開口部以上錠( 防犯性向上 ) 上記同対象箇所及対策 階等対策 () 区分a雨戸等対象 (階：) 侵入

33、防止上有効対策箇所 (階：) 措置 (階：) 又 (階：) 雨戸種類 ( 雨戸 他() ) 対策含性能 ( 表示品 他() ) 他他対象箇所及対策 該当開口部（上記以外） () 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第12面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 事項 等級 確認 項目 設計内容説明欄 設 計 内 容 確認 項 目設計内容記載図書 10 10-区分開 及対象 (階：) 建具表 適 防 犯 関 開口部侵入閉 箇所 (階：) 仕上表 不適 防止対策外部 機 対策 (階：) 平面図 （）接構 (階：) 立面図 近比 性能 較的容 (

34、 表示品 他() ) 階易開性能 区分b口部 ( 表示品 他() ) 侵入防止上有効 不要 措置 必要( 有 無) 又等( 以上装着 ) 雨戸戸及錠対象 (階：) 対策含対策箇所 (階：) 他 (階：) 該当開口部 (階：) 戸性能( 表示品 他() ) 性能 対象外 対象( ) 階 表示品 区分b 他() 侵入防止上有効 不要 措置 必要( 有 無 ) 又錠数( 以上装着 ) 雨戸以上錠( 表示品鎌式 他 ) 対策含以上錠( 防犯性向上 ) 他上記同対象箇所及対策 該当開口部等対策 () 雨戸等対象 (階：) 対策箇所 (階：) (階：) (階：) 種類 ( 雨戸 面格子 他( ) ) 性能

35、 ( 表示品 他() ) 他対象箇所及対策 （上記以外） () 開 対象 (階：) 閉 対策箇所 (階：) 機 (階：) 構 (階：) 性能 ( 表示品 他() ) 不要 必要( 有 無 ) 雨戸等対象 (階：) 対策箇所 (階：) 該 (階：) 当 (階：) 種類 ( 雨戸 面格子 他() ) 性能 ( 表示品 他() ) 他対象箇所及対策 （上記以外） () 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第13面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 事項 等級 確認 項目 設計内容説明欄 設 計 内 容 確認 項 目設計内容記載図書 10 10

36、-区分開 及対象 (階：) 建具表 適 防 犯 関 開口部侵入閉 箇所 (階：) 仕上表 不適 防止対策他 機 対策 (階：) 平面図 （）開口 構 (階：) 立面図 部性能 ( 表示品 他() ) 階性能 区分 ( 表示品 他() ) 侵入防止上有効 不要 措置 必要( 有 無 ) 又該等( 以上装着 ) 雨戸当 戸及錠対象 (階：) 対策含 対策箇所 (階：) 他 (階：) 該当開口部 (階：) 戸性能( 表示品 他() ) 性能 対象外 対象( ) 階 表示品 区分 他() 侵入防止上有効 不要 措置 必要( 有 無 ) 又錠数( 以上装着 ) 雨戸以上錠( 表示品鎌式 他 ) 対策含以

37、上錠( 防犯性向上 ) 他上記同対象箇所及対策 該当開口部等対策 () 雨戸等対象 (階：) 対策箇所 (階：) (階：) (階：) 種類 ( 雨戸 面格子 他( ) ) 性能 ( 表示品 他() ) 他対象箇所及対策 （上記以外） () 開 対象 (階：) 閉 対策箇所 (階：) 機 (階：) 構 (階：) 性能 ( 表示品 他() ) 不要 必要( 有 無 ) 雨戸等対象 (階：) 対策箇所 (階：) 該 (階：) 当 (階：) 種類 ( 雨戸 面格子 他() ) 性能 ( 表示品 他() ) 他対象箇所及対策 （上記以外） () 評価対象開口部大開口部大対象箇所 建具表 適 外開口、対象

38、箇所 () () 平面図 不適 部 () () 立面図 () () 該当 () () () () 自己評価書設計内容説明書戸建住宅（在来軸組工法）（第14面） 公益財団法人三重県建設技術11.04. 選選択択項項目目 選選択択 欄記入。 性 能 表 示自己評 価等級 確 認設計内容説明欄評価機関 事 項項 目 項 目設計内容記載図書確認欄 音 環 境 関 8-4北面 開 口 部 北 方 位 遮音等級表示品 同等品 仕上表 適 透 過 損 失 3 遮 音 性 能 - - - - 表示 平面図 不適 等 級 2（ 遮 音 性 能 他試験行 建具表 （外壁開口部）1最 低 ） 試験機関試験番号 東面

39、東 方 位 遮音等級表示品 同等品 3 - - - - 表示 2（ 遮 音 性 能 他試験行 1最 低 ） 試験機関試験番号 南面南 方 位 遮音等級表示品 同等品 3 - - - - 表示 2（ 遮 音 性 能 他試験行 1最 低 ） 試験機関試験番号 該当（北）西面西 方 位 遮音等級表示品 同等品 該当（東）3 - - - - 表示 該当（南）2（ 遮 音 性 能 他試験行 該当（西）1最 低 ） 試験機関試験番号 自己評価書設計内容説明書一戸建住宅（鉄骨造）用（第15面） 公益財団法人三重県建設技術11.04 評価対象建築物名称 評価対象建築物所在地 設計者等氏名 評価者氏名 【評価方

40、法】基準：評価方法基準特認：特別評価方法認定 型式：住宅型式性能認定製造：型式住宅部分等製造者認証 必必須須項項目目 性性能能表表示示事事項項評評価価方方法法 1. 1.構構造造安安定定関関 1-1耐震等級（構造躯体倒壊等防止） 1-2耐震等級（構造躯体損傷防止） 1-3他（地震対構造躯体倒壊防止及損傷防止） 1-4耐風等級（構造躯体倒壊等防止及損傷防止） 1-5耐積雪等級（構造躯体倒壊等防止及損傷防止）区域外 1-6地盤又杭許容支持力等及設定方法 1-7基礎構造方法及形式等 2. 2.火火災災時時安安全全関関 2-1感知警報装置設置等級（自住戸火災時） 2-4脱出対策（火災時） 2-5耐火等

41、級（延焼恐部分（開口部） 2-6耐火等級（延焼恐部分（開口部以外） 3. 3.劣劣化化軽軽減減関関 3-1劣化対策等級（構造躯体等） 4. 4.維維持持管管理理 更更新新配配慮慮関関 4-1維持管理対策等級（専用配管） 5. 5.温温熱熱環環境境関関 （ （地地域域区区分分 ) ) 5-1省対策等級 6. 6.空空気気環環境境関関 6-1対策（内装及天井裏等） 6-2換気対策 居室換気対策 局所換気対策 便所浴室台所 7. 7.光光 視視環環境境関関 7-1単純開口率 7-2方位別開口比 9. 9.高高齢齢者者等等配配慮慮関関 9-1高齢者等配慮対策等級（専用部分） 10.10.防防犯犯関関

42、10-1 開口部侵入防止対策 選選択択項項目目 選択選択 8. 8.音音環環境境関関 8-4透過損失等級（外壁開口部） 公公益益財財団団法法人人 三三重重県県建建設設技技術術 自己評価書設計内容説明書一戸建住宅（鉄骨造）用（第16面） 公益財団法人三重県建設技術11.04 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 1 構 造 安 定 関 1-1構 造 躯 体 構 造 概 要 計算方法 許容応力度等計算 限界耐力計算 適 耐 震 等 級 3 2-1 2-2 1 計算書 不適 （構造躯体3及鋼材 他（） 仕様書 倒壊等防止）

43、2 大臣認定構造 1種類（） 評価対象外設計基準強度（）n/ （免震建築物）等級倍率 1-2 等 級 1-1耐震等級 （倒壊等防止） 1-2耐震等級 （損傷防止） 1-3耐風等級 1-4耐積雪等級 （多雪区域場合 ） 伏図 耐 震 等 級 3 詳細図 （構造躯体231.501.50 矩計図 損傷防止）121.251.251.201.20 評価対象外11.001.001.001.00 （免震建築物） 表中倍率下限値、等級応少表掲 倍率乗。 1-3 他（地震 鉄筋種類 sd295sd345 sd490 他 対構造躯体免震 高強度断補強筋 倒壊等防止 他 （） 及損傷防止） 他 鉄骨種類 sn材 s

44、m材 ss材 他 1-4認証型式住宅部分等製造者認証番号 認証書 適 不適 耐 風 等 級 2 構 造 躯 免 震 建 築 物 免震建築物 構造計 適 （構造躯体1体 平成12年建設省告示第2009号第1第3号規定算書 不適 倒壊等防止及同告示第2該当号 損傷防止） 一（四号建築物） 免震建築物 評価場 合他 二（告示第6規定構造計算建築物） 1-5 三（時刻暦応答解析行大臣認定取得） 耐 積 雪 等 級 2免震層免震材料維持管理関計画 該当1 有 無 区域外敷地管理関計画有 無 他（） 1-6地 盤 地 盤 種 類 地盤種類（） 仕上表 適 地盤又杭許容 支 持 力 地 盤 改 良 無 有(

45、） 伏図 不適 支持力等及許容支持力等（地盤改良場合改良後） 設定方法 地盤(n） 杭(/本 ） 地盤調査方法等(） 地 業 地 業 種 類 材料 割栗 砕石 他() 仕上表 適 締固方法 他() 部材 不適 1-7基 礎 基礎形式等 直接基礎 仕上表 適 基礎構造方法（ 形 式 ）構造方法 rc造 他(） 伏図 不適 及形式等 形式 布基礎 基礎 （） 改良杭直接基礎 。 杭基礎杭種() 杭径（cm )杭長m) 火 災 時 安 全 関 2-1感 知 警 報 感 知 部 分 種類（ 自火報又同等品 住警器又同等品 仕上表 適 感 知 警 報 装 4 装 置 設 置 場 所 等 他（） 平面図

46、不適 置 設 置 等 級 3設置場所種別検定番号 （自住戸火災2 寝室（）（） 時）1 全居室(寝室以外) （）（） 階段（）（） 廊下（）（） 台所等（）（） 警 報 部 分 設置箇所（） 性 能 等 検定番号等（） 自己評価書設計内容説明書一戸建住宅（鉄骨造）用（第17面） 公益財団法人三重県建設技術11.04 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 火 災 時 安 全 関 2-4脱 出 対 策 避 難 器 具 直通階段直接通 仕上表 適 脱出対策（階以上） 種 類 避難器具（ 滑棒 滑台 緩降機 平面図 不適 （

47、 火 災 時 ） 避難用 避難 該当 避難 避難橋 救助袋 ） 他 2-5開口部防 火 設 備 種別（） 配置図 適 耐 火 等 級 3耐火性能 仕 様 等 認定番号等 （） 仕上表 不適 （ 延 焼 恐 2（耐火性能最耐火時間 60分以上 20分以上 他 平面図 部 分 1 低 ）雨戸種別（） 矩計図 開 口 部 ）認定番号等（） 該当耐火時間 60分以上 20分以上 他 2-6外壁軒裏 外壁構造等 構造材料 （） 配置図 適 耐 火 等 級 4 構 造 （ 耐 火 性 能 認定番号 （） 仕上表 不適 （ 延 焼 恐 3最低） 耐火時間（） 平面図 部 分 2軒裏構造等 構造材料 （） 矩

48、計図 開 口 部 以 外 ） 1（ 耐 火 性 能 認定番号等（） 該当最低） 耐火時間（） 認証型式住宅部分等製造者認証番号 認証書 適 不適 劣 化 軽 減 関 3-13 防 錆 措 置 最 下 階 部位鋼材厚 塗膜処理区分区分他措置 仕様書 適 劣 化 対 策 2柱 脚 部 不適 等 級 1 （構造躯体等） 一 般 部部位鋼材厚 塗膜処理区分区分他措置 他鋼材 回塗 鉛丹（jisk5622） 亜鉛化鉛（jisk5623） 塩基性（jisk5624） 鉛（jisk5625） 他 床 下 防 湿 床下防湿措置 防湿方法 厚（ ） 配置図 適 換 気 措 置 防湿厚（ ） 平面図 不適 防湿場

49、合材料（） 矩計図 認定番号（） 設備図 換 気 措 置 基礎部開口外周部設置間隔（） 開口高（） 幅 （ ） 土台 有効面積 （ m） 高 （ ） 防 湿 方 法 防湿方法 厚（ ） （基礎断熱工 防湿厚（ ） 法以外）防湿場合材料（） 認定番号（） 断熱材種類（） 厚（ ） 熱伝導率（mk） 防 湿 方 法 防湿方法 厚（ ） （基礎断熱工 防湿厚（ ） 法）防湿場合材料（） 認定番号（） 断熱材種類（） 厚（ ） 熱伝導率（mk） 自己評価書設計内容説明書一戸建住宅（鉄骨造）用（第18面） 公益財団法人三重県建設技術11.04 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計

50、内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 劣 化 3-1小 屋 裏 小 屋 裏 換気口位置給気口（） 仕上表 適 劣 化 対 策換 気排気口（） 立面図 不適 等 級天井面積対換気口面積割合（） 計算書 （構造躯体等） 構 造 躯 体 認証型式住宅部分等製造者認証番号 認証書 適 （） 不適 維 持 管 理 更 新 配 慮 関 4-13 専 用 配 管 排水管（ 無 有） 仕上表 適 維 持 管 理 2内埋込配管 給水管（ 無 有） 平面図 不適 対 策 等 級 1給湯管（ 無 有） 矩計図 （専用配管）管（ 無 有） 該当地 中 地中埋設管上 排水管（ 無 有） 仕上表 適 埋

51、 設 管 打 給水管（ 無 有） 平面図 不適 設給湯管（ 無 有） 管（ 無 有） 専 用 排 水 排 水 管 等 平滑（仕様等：） 仕様書 適 管 性 状 内 面 他（） 不適 等（継手及 設 置 状 態 抜等生設置 措置（） 含 ） 他（） 専 用 排 水 管 便所 排水隣接 配置図 適 排 水 管 清 掃 措 置 掃除口（ 露出又開口有 平面図 不適 便器取外） 他水 掃除口（ 露出又開口有） 配 管 主要接合部等 排水管設備機器接合部 平面図 適 点 検 口 点 検 措 置 露出 開口有 他（） 不適 給水管設備機器接合部 露出 開口有 他（） 給湯管設備機器接合部 露出 開口有 他

52、（） 給水管及 露出 開口有 他（） 給湯管及 露出 開口有 他（） 管及 露出 開口有 他（） 自己評価書設計内容説明書一戸建住宅（鉄骨造）用（第19面） 公益財団法人三重県建設技術11.04 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 5 温 熱 環 境 関 5-14 熱 損 失 熱 損 失 熱損失係数値（値） 特定条件利用 計算書 適 省 3 係 数 係 数（） w/k 仕上表 不適 対 策 等 級 2 使用計算方法 平面図 1 通常値計算 矩計図 熱 損 失 係 数 小規模住宅計算 等 基 準 冬季日射利用住宅計算

53、 （ ） 地 域夏 期 日 射 夏 期 日 射 夏期日射取得係数値（値） 特定条件利用 計算書 適 取 得 係 数 取 得 係 数（） 仕上表 不適 夏 期 日 射 熱貫流率及夏期日射侵入率基準場合 平面図 又侵 入 率 夏期日射侵入率 矩計図 方位日射侵入率 夏 期 日 射（）（） 侵 入 率（）（） （）（） 又（）（） 設計施工指針4（1） 住戸面積以下開口部緩和措置適用 建 具 種 建具種類 建具等基準場合 類 又 又 建具種類又付属部材、庇、軒等設置 庇 、 軒 等 庇 、 軒 等付属部材 方位日射侵入率庇軒等 （）（）（） （）（）（） （）（）（） （）（）（） 設計施工指針4（

54、2） 住戸面積以下開口部緩和措置適用 結 露 防 止 防 湿 層 繊維系断熱材使用（ 有 無 ） 計算書 適 対 策 設 置 断熱材種類（） 仕上表 不適 防湿層設置（ 有 無 ） 平面図 防湿層設置場合、以下該当 矩計図 地域 躯体又土塗壁外側断熱層 断熱材下部床下露出又湿気排出妨構成 透湿抵抗値基準適合 透湿抵抗比屋根天井（） 上記以外部位（） 通 気 層 通気層設置（ 有 無 ） 設 置 防風層設置（繊維系断熱材使用場合） （ 有 無 ） 通気層設置場合、以下該当 鉄筋造 防湿層透湿抵抗 0.082 spa/ng以上（地域以外） 防湿層外側 alc、防湿層透湿抵抗 0.019 spa/n

55、g以上（地域以外） 地域 透湿抵抗値基準適合 透湿抵抗比屋根天井（） 上記以外部位（） 熱 橋 部 対 策 鉄筋造等（内断熱工法）場合記入 地域区分（地域場合） a地域 地域 断熱補強 部位範囲熱抵抗値 （）（）（k/w） （）（）（k/w） （）（）（k/w） 断熱材種類 （） 断熱材施工 鉄筋造等（内断熱工法）場合記入 躯体面断熱材全面密着 選択 。 自己評価書設計内容説明書一戸建住宅（鉄骨造）用（第20面） 公益財団法人三重県建設技術11.04 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 5 温 熱 環 境 関 5-

56、14 躯 体 断 各部熱貫流 屋根（） 計算書 適 省 3 熱 性 能 等 率 若 断 天井（） 仕上表 不適 対 策 等 級 2熱材熱抵抗 壁（ 真壁 大壁）（） 平面図 1又断熱材 床： 外気接部分（） 矩計図 熱 貫 流 率種 類 厚 他部分 （） 等 基 準他部分部位及面積 （ ） 地 域（） 土間床等外周部 外気接部分（） 他部分 （） 断熱抵抗値緩和規定適用 開 口 部 熱 貫 流 率 開口部熱貫流率 計算書 適 断 熱 性 能 及夏期日射 部位熱貫流率 仕上表 不適 等侵入率基準（）（）w/k 平面図 （）（）w/k 矩計図 (1)(1)（）（）w/k （）（）w/k 住戸面積以

57、下開口部緩和措置適用 夏期日射侵入率 方位日射侵入率 （）（） （）（） （）（） （）（） 住戸面積以下緩和措置適用 建具等基準 窓等断熱性 建具形態建具枠材質形状、種類構成等 (2)(2)（）（） （）（） （）（） （）（） 住戸面積以下開口部緩和措置適用 窓等日射遮蔽措置 庇軒付属部材等設置 軒庇 方位日射侵入率等付属部材等 （）（）（） （）（）（） （）（）（） （）（）（） 住戸面積以下緩和措置適用 夏 期 日 射 夏期日射取得係数基準場合 取 得 係 数 夏期日射取得係数値 （値） （） 結 露 防 止 防 湿 層 繊維系断熱材使用（ 有 無 ） 計算書 適 対 策 設 置 断

58、熱材種類（） 仕上表 不適 防湿層設置（ 有 無 ） 平面図 防湿層設置場合、以下該当 矩計図 地域 躯体又土塗壁外側断熱層 断熱材下部床下露出又湿気排出妨構成 透湿抵抗値基準適合 透湿抵抗比屋根天井（） 上記以外部位（） （1）選択場合 （1）又（2)、 （2）選択場合 （1）又（2) 選択。 自己評価書設計内容説明書一戸建住宅（鉄骨造）用（第21面） 公益財団法人三重県建設技術11.04 必必須須項項目目欄記入。 性能表示 自己評 価等級 確認設計内容説明欄評価機関 事項項目項目設計内容記載図書確認欄 5 温 熱 環 境 関 5-1結 露 防 止 通 気 層 通気層設置（ 有 無 ） 計算

59、書 適 省 対 策 設 置 防風層設置（繊維系断熱材使用場合） 仕上表 不適 対 策 等 級（ 有 無 ） 平面図 通気層設置場合、以下該当 矩計図 熱 貫 流 率 鉄筋造 等 基 準 防湿層透湿抵抗 0.082 spa/ng以上（地域以外） （ ） 地 域 断熱層外側 alc、防湿層透湿抵抗 （）0.019 spa/ng以上（地域以外） 地域 透湿抵抗値基準適合 透湿抵抗比屋根天井（） 上記以外部位（） 熱 橋 部 対 策 鉄筋造等（内断熱工法）場合記入 地域区分（地域場合） a地域 地域 断熱補強 部位範囲熱抵抗値 （）（）（k/w） （）（）（k/w） （）（）（k/w） 断熱材種類 （

60、） 断熱材施工 鉄筋造等（内断熱工法）場合記入 躯体面断熱材全面密着 （ （ 認認 証証 ） ） 型式住宅部分等製造者認証番号 認証書 適 不適 空 気 環 境 関 内 装 仕 上 使 用 製材等（ 製材 丸太 単層 ） 仕上表 適 下 地 材 等 建 材 特定建材 他 平面図 不適 対 策 内装 内装発散等級（jisjas） 仕上表 適 （内装及天井 裏等） 3 f相当（規制対象外建材） 平面図 不適 2 発 散 等 級 f相当（第種発散建築材料） 建築材 1 f相当（第種発散建築材料）料表 天井天井裏等発散等級（jisjas） 裏等 f相当（規制対象外建材） 3 f相当（第種発散建築材料）