控制血糖波动预防老年2型糖尿病患者下肢血管病变

1、控制血糖波动预防老年 2 型糖尿病患者下肢血管病变下肢血管病变是糖尿病患者常见的大血管并发症 , 严重者可 出现下肢血管闭塞 ,甚至截肢 ,其发生发展与许多因素有关。 近年 来血糖波动作为评估糖代谢变化的指标之一 , 对糖尿病慢性并发 症的评估日益受到关注。本文采用动态血糖监测系统（CGMS对老 年2型糖尿病患者进行连续3d的血糖监测，同时应用高分辨率超 声多普勒诊断仪检测下肢动脉 , 首次观察老年 2 型糖尿病患者血 糖波动与下肢血管病变的相关性。1 一般资料2007年 9月-2008 年 12月间我院住院处收治老年内分泌住 院的2型糖尿病患者26例,均符合WHO199年糖尿病分型与诊断 标

2、准。男16例,女10例,年龄 6679岁,平均 73岁,病程 5-30 年, 口服降糖药和 / 或皮下注射胰岛素治疗 , 均无糖尿病酮症、 高渗性 昏迷、严重肝肾功能损害、心功能不全、感染性疾病。2 方法2.1 动态血糖监测 :入院后给患者佩带动态血糖监测系统 ,将 CGM探头置于腹壁皮下组织，每10s接受1次细胞间液的葡萄糖 值变化的电信号，将5min的值平均后转化成血糖值储存，每24h 自动记录 288 个血糖值 , 连续监测 3d, 作出血糖图。监测期间每 日至少检测4次指端血糖并输入 CGM校正。根据血糖图得出下 列参数:平均血糖水平（MBG及标准差（SD）:受试者CGMS24监 测期

3、间所有探头血糖数值可反映全天平均血糖水平及所有血糖测定值的离散程度。日内平均血糖波动幅度（MAGE）:统计受试者24h波动幅度大于1s的血糖波动，以波动峰值到谷值的方向计 算其波动幅度，MAGE为所有血糖波动幅度的平均值，并统计其波 动次数（NGE）,可有效评估受试者与进餐相关的血糖波动。血糖波动最大幅度（MDDG）受试者24h血糖最大值与最小值的差值， 反映日内血糖最大波动幅度。2.2 下肢血管 B 超检测 : 使用彩色多谱勒超声诊断仪 , 探测患 者双侧股动脉、 ?动脉、胫动脉、足背动脉 , 测血管内径、血流峰 值、内膜厚度、血流频谱等。下肢血管病变的诊断标准 1: 动 脉内膜厚度1mm内

4、膜不厚但回声增强；斑块（单发,多发， 弥漫）；狭窄。病变程度评定:无病变者为正常；只有1种性 质病变者为轻度；2种为中度；3种及以上者为重度。2.3 临床生化指标测定 : 测肱动脉血压 , 取清晨空腹静脉血测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbAlc）、总胆固醇仃C）、甘油三 酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）,血糖、血脂 测定采用全自动生化分析仪，糖化血红蛋白应用TOSOHG高效液 相色谱层析法。3结果26例中轻度病变 3例, 中度病变 10例, 重度病变 12例。根 据病变程度不同分为两组 ,所有患者中合并高血压 10例,冠心病 12例, 脑血管病 8例,糖尿病肾

5、病 2例, 糖尿病视网膜病变 8例,周围神经病变12例。重度血管病变组患者的病程、LDL显著大于轻中度血管病变组，SBP也明显增高，而年龄、性别、DBP TC TG HDL两组比较无显著差异。重度血管病变组的 MAGESD MDDG 均显著大于轻中度血管病变，但两组间FBG HbA1c NGE MBG6 统计学差异。4 讨论应用无创彩色多谱勒超声观察老年 2 型糖尿病患者均伴有 不同程度的下肢血管病变 , 提示该并发症在老年人发病率尤高 , 可能与增龄所致的动脉硬化程度增加有关。本研究结果发现 , 重 度血管病变组有更长的糖尿病病程,更高的收缩压和血LDL值, 提示慢性高血糖 高血压 高血脂均

6、与下肢血管病变的发展有关。 长期高血糖可使糖基化终末产物产生增加 , 氧化应激增强 , 促进 血凝和炎症的发生 , 从而促进动脉粥样硬化 2 。 2型糖尿病患者 常有血脂异常 , 小而密的 LDL(sLDL) 升高 , 与动脉壁亲和力增加 , 较普通LDL颗粒更具有致动脉粥样硬化作用3。高血压则进一 步加重了动脉粥样硬化的进展。近年来有研究认为大 微血管并发症的发生尚与血糖波动有 关，而HbAlc并不能反映血糖波动的幅度和频率。CGMS勺临床应用提供了一个评价血糖波动的有效方法 , 能准确反映 24h 血糖波 动变化。常用的评估血糖波动的参数主要有 MAGE SD MDDG NGE等。Oyib

7、o4利用CGM发现1型糖尿病神经病变的发生和 发展不仅取决于血糖增高的程度 , 也与血糖波动密切相关 , 波动幅度越大者病变越重。本文通过 CGM监测老年2型糖尿病不同 程度下肢血管病变患者的血糖波动结果表明, 两组间的每日血糖波动次数、平均血糖无统计学差异 , 但重度血管病变组的 MAG、E SD MDD显著大于轻中度血管病变组,说明该组血糖波动大，提 示血糖波动幅度与下肢血管病变程度有关。其发生机制可能为 : 血糖波动对内皮细胞的损伤较持续高血糖更为严重。 在稳定高浓 度葡萄糖环境下 , 细胞存在一定程度的适应能力 , 形态和功能受 损程度相对稳定 , 而血糖波动使此适应能力受损。在间歇高血糖 对人脐静脉内皮细胞作用的基础研究中发现 , 相对于持续性高血 糖, 间歇性高血糖可更强烈地激活蛋白激酶 , 促进细胞间黏附分 子ICAM-1的表达，细胞凋亡更多，还能更明显降低内皮细胞舒张 因子PGI2和NO的生成，增加氧化物丙二醛的含量。Monnier对氧化应激产物24h尿游离8-PGF2a的研究也表明，血糖波动较单 纯高血糖可诱发更高的氧化