《餐饮服务许可证》变更申请书

1、餐饮服务许可证变更申请书 申请单位： 申请日期： 德州市食品药品监督管理局制 填写说明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或打印，文字 要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、经济性质有“国有企业、集体企业、股份合作企业、联营 企业、有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙企业、其 他企业、港澳台投资企业、外商投资企业、个体工商户、农民专业合 作社。” 三、经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的 场所的面积， 包括食品处理区面积、 非食品处理区面积和就餐场所面 积。 四、所附资料均用A4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用 12 号字，标题使用小二

2、号黑体字）或复印，逐页加盖申请单位公章， 无公章的由申请单位法人 / 负责人（或经办人）逐页签字，每份资料 按申请书所附资料栏内顺序排列并装订成册。 项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 单位名称 法定代表人/负责人 经营地址 使用面积（m2 ） 类另U 备注 经济性质 固定资产（万兀） 职工人数 体检人数 联系人 联系电话 原餐饮服务 许可证号 邮编 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单 位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年月日 所附资料： 1.名称变更： （ 1）餐饮

3、服务许可证变更申请书； （ 2）餐饮服务许可证复印件（领新证时上缴原件）； （ 3 ）法定代表人或者业主身份证原件及复印件； （ 4）变更前后的营业执照副本复印件或企业名称变更核准通知书； （ 5）委托代理人的身份证复印件及委托书。 2.法定代表人（负责人）变更： （ 1）餐饮服务许可证变更申请书； （ 2）餐饮服务许可证复印件（领新证时上缴原件）； （ 3）变更前后的营业执照副本复印件； （ 4）新法定代表人（负责人）身份证原件及复印件； （ 5 ）上级主管部门或股东会（董事会）决议； （ 6）健康体检合格证明； （ 7）不属于被限定人员的说明资料； （ 8）委托代理人的身份证复印件及委托书

4、。 3.地址门牌号变更（实际经营场所未改变）： （ 1）餐饮服务许可证变更申请书； （ 2）餐饮服务许可证复印件（领新证时上缴原件）； （ 3 ）法定代表人或者业主身份证原件及复印件； （ 4）提供相关部门出具的地址门牌号变更证明材料； （ 5）委托代理人的身份证复印件及委托书。 4.许可类别、备注项目及布局流程、主要卫生设施变更： （ 1）餐饮服务许可证变更申请书； （ 2）餐饮服务许可证复印件（领新证时上缴原件）； （ 3）法定代表人或者业主身份证原件及复印件； （ 4）变更后的食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图和主要设备 设施数量、位置和运行状况； （ 5）委托代理人的身份证复印件及委托书。 食品安全设施： 序号 名称 数量 位置 备注 不属于被限定人员的声明 申请人 身份证号码，不 属于餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条规定的在1 年、3年或5年内不得再次申请餐饮服务许可证的情形。 无违反食