戒烟门诊登记表

1、戒勺门诊登记 吸烟者填写: 吸烟者姓名: 联系电话: 填写日期:年月日 填表说明： 如果您就是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 请根据您得情况,在最适合得答案处打J。 本表涉及得所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您得戒 烟进展，帮助您化解可能遇到得问题与困难。 写 第一部分个人资料 (2) 女 龄： 周岁 高中/中专 (5) 大专 (6) 大学本科或 （1）男（省编码）（医院编码）（戒烟者编码） 2、年 3、教育程度随访预约:年月日时 没上过 学 小学 初中 4.职业 JZ 6 7 8 9 z z( /x

2、 业 生休就她 学退未其 政府/事业单位工作人员 企业，商业，服务业工作人员 务农 教师 医务人员 (1) 非常好 (4) 差 (2) 好 (5) 很差 5您现在得身体健康情况如何？ 一般 6、您就是从哪里知道我们医院得戒烟门诊? （1） 本医院医生告知 家人告知 （3）本医院内宣传 （4）其她 第二部分吸烟相关情况 2. 与30天前相比，体重有变化吗？ （1）增加公斤 （2）减少公斤 3. （如果就是面对面随访）C0测量值 4. 过去7天内，您平均每天吸多少支烟? （1）没有吸过 （3）没有改变 （4）不知道 （或色） （2）偶尔吸，平均一周吸支 （1）每天吸支 （2）偶尔吸，平均每周吸支

3、（3）没有吸过（结束填写） 8. 您吸烟务久了？ 年（如果不到1年，那么吸烟 个月） 9. 您起床后多久吸第一支烟？ 5分钟以内 (3) 31-60分钟 6-30分钟 (4) 60分钟以上 10. 您尝试过戒烟吗？ 尝试过 (2) 没尝试 1K您就是否使用过下列产品来帮助您戒烟？（多选） 没使用过 (5) 尼古丁口香糖 盐酸安非她酮（悦亭） (6) 尼古丁贴片 酒石酸伐尼克兰（畅沛） (7) 中草药/中医针灸 电子烟 (8) 其她 12. 您准备什么时候戒烟？ 已经开始 (3) 30天之后 30夭之内 13. 您这次决定戒烟得最主要原因就是？ 自身患病 (3) 受周围环境影响 关注口己与家人健

4、康 (4) 其她 以下部分由医生填写 15. C0测量值（或 色） 16x 开药情况（医生填写） 未使用药物 盐酸安非她酮 盒 酒石酸伐尼克兰 盒 中药盒/副 其她 17.请与吸烟者共同确定戒烟日期:年月日 请将联系电话（用丁随访）与随访预约时间记录在首页。 请注意:所有完成首诊得吸烟者均耍在一个月后进行随访。 医生签名： 一个月随访： 1随访日期：年月日 K过去30天内,您得身体情况如何？ |随访方式：1、电话2、面访3、失| 非帑好 (3) 一般 很差 (2)好 (4) 差 (3) 每天吸支 5、您就是否使用过下列产品来帮助您戒烟？(多选) 没使用过 (4) 电子烟 (7) 中医药/针灸 悦亭 (5) 尼古丁口香糖 (8) 其她 畅沛 (6) 尼古丁贴片 6、 您觉得下列哪一项对您本次戒烟得帮助最大？ 口己决心 (3) 药物支持 (5) 电子烟 医生帮助 (4) 家人支持 (6) 没有帮助 已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题: 11; 0珂以門 2丿 dl-ou 6-30分钟 (4) 60分钟以上 &过去30天内，您尝试过戒烟超过24小时吗？ (1) 有,共次，最长一次坚持天不吸烟 (2) 没有 如果再次尝试戒烟(在您戒烟过程中),您估计最大得阻碍就是